Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Тонкая кишкА: двенадцатиперстная кишка –; тощаякишка; подвздошнаякишка. Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области. Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экс- траорганные лимфатические сосуды. Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинает- ся от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двена- дцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мо- четочник. Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходя- щая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная обо- дочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки. Приблизительно в 1,5-2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противопо- ложном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Мек- келя (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства. Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыже- ечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 то- щекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагаю- щихся в брыжейке тонкой кишки. Особенности кровоснабжения: аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков); сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (от- ходят от краевого сосуда, образованного дистально распо- ложенными артериальными дугами), вступающими в стен- ку тонкой кишки; на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена. Из стенки кишки выходят прямые вены, которые форми- руют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образую- щие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо- лагается правее одноименной артерии и направляется за голов- ку поджелудочной железы, где участвует в образовании ворот- ной вены. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен- ные в брыжейке в 3-4 ряда. Центральными регионарными лим- фоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной про- ток. Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплете- ния. Толстая кишка: Отделы толстой кишки: Слепаякишка Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, спра- ва – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца. Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз- ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой за- слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок. Червеобразный отросток Варианты положения периферической части отростка нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в ма- лый таз (наиболее частый вариант); медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки; латеральное – в правом боковом канале; восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки; ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке. В зависимости от положения червеобразный отросток мо- жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра- вого яичника, правой трубы и матки. Проекция основания отростка точка Мак-Бурнея – между нижней (наружной) и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости. точка Ланца – между правой и средней третью линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости. Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки. Голотопия: правая боковая область. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли- шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа– правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник. Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном на- правлении между правым и левым изгибами ободочной кишки. Голотопия: пупочная область. Отношение к брюшине: располагается интраперитонеаль- но. Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – боль- шая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка. Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подре- берье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой ка- нал брюшной полости от преджелудочной сумки. Нисходящая ободочная кишка Голотопия: левая боковая область. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли- шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – ле- вый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник. Сигмовидная ободочная кишка Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально. Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с органами таза. Кровоснабжение ободочной кишкиосуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечнойартерии: Подвздошно-ободочная артерия – Правая ободочная артерия – Средняя ободочная артерия – Ветви нижней брыжеечной артерии: Левая ободочная артерия – Сигмовидные артерии (2-4) Верхняя прямокишечная артерия Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, ко- торые сопровождают одноименные артерии и их разветвления. Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и ниж- ней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямо- кишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен- ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние /левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке за- брюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты. Иннервация Источниками симпатической иннервации ободочной киш- ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш- ное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара- симпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и та- зовыми внутренностными нервами. Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Варианты положения, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация и лимфоотток. : Слепаякишка Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, спра- ва – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца. Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз- ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой за- слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок. Червеобразный отросток Варианты положения периферической части отростка нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в ма- лый таз (наиболее частый вариант); медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки; латеральное – в правом боковом канале; восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки; ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке. В зависимости от положения червеобразный отросток мо- жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра- вого яичника, правой трубы и матки. Проекция основания отростка точка Мак-Бурнея – между нижней (наружной) и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости. точка Ланца – между правой и средней третью линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости. Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется аппенди-кулярной артерией из подвздошно-ободочной артерии (конечная ветвь верхней брыжеечной артерии). Венозный отток осуществляется в подвздошно-ободочную вену. Лимфоотток Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов червеобраз-ного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы. Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплете-ния, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов. Этапы операции грыжесечения. Грыжа – выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной. Строение грыжи: Грыжевые ворота. Грыжевой мешок. Грыжевое содержимое. Механизмы формирования грыж; предрасполагающие факторы – анатомические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления. Грыжесечение – операция по удалению, рассечению грыж. Цель: Убрать грыжу. Создать препятствие повторному ее образованию (пластика). Этапы; Обезболевание. Оперативный доступ к грыжевому мешку. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот). Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки. Пластика грыжевых ворот. Способы пластики грыжевых ворот: Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протезаPHS) Натяжные Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощьюшвов. Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью ихукрепления. Операции при приобретенной прямой паховой грыже. Способ Бассини. Осложнения. Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала. Способ Бассини (рисунок14) 1 этап: семенной канатик на марлевой полоске смещают кнаружи и книзу; 2 этап: к паховой связке узловыми шелковыми швами подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей поперечной фасцией; 3 этап: семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку пахового канала; 4 этап: сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота без образования дубликатуры. Способ Кукуджанова (рисунок15) основу метода положен принцип укрепления задней, а также перед-ней стенки пахового канала. Край влагалища прямой мышцы живота подшивают к связке Купе-ра. Швы накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасци-ального футляра подвздошных сосудов. Накладывают швы между внутренней косой и поперечной мышца-ми, а также верхним краем рассеченной поперечной фасции и нижним кра-ем поперечной фасции и паховой связкой. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наруж-ной косой мышцы живота. Преимущества:использование для пластики куперовой связки,сши-вание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы живота повышают радикализм и надежность этой операции. Недостаток:более сложна в конструктивном отношении. Способ Постемпского заключается в полной ликвидации паховогоканала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением Операции при приобретенной косой паховой грыже. Способы Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, шов Кимбаровского. Осложнения. • Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры. Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец непрочный из-за сшивания разнородных тканей. • По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде дубликатуры. Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процесс заживления. • Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку. • Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала. Операции при врожденной паховой грыже. Осложнения. Наблюдаются при незаращении влагалищного отростка брюшины после опускания яичек. В данном случае грыжевым мешком является незаращен-ный влагалищный отросток брюшины, сообщающийся с брюшной полостью; на дне грыжевого мешка находится яичко, покрытое брюшиной мезоперито-неально, и грыжевое содержимое. Врожденные паховые грыжи всегда быва-ют косыми, т. к. при формировании грыжи входным отверстием является глубокое паховое кольцо, выходным — поверхностное паховое кольцо. Та-ким образом грыжевой мешок проходит через весь паховый канал. Цель операции состоит не в удалении грыжевого мешка,а в закрытиисообщения его с брюшной полостью. При врожденных паховых грыжах применяют 2 способа оперативного лечения: способ без вскрытия пахового канала (Ру — Оппеля); способ со вскрытием пахового канала. • Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца. Способ со вскрытием пахового канала 1 этап: обезболивание (общий наркоз); 2 этап: оперативный доступ к грыжевому мешку; 3 этап: выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки; 4 этап: вскрытие грыжевого мешка в области шейки и вправление его содержимого в брюшную полость; 5 этап: обработка шейки грыжевого мешка (прошивается внутренним кисетным швом), что ликвидирует его сообщение с брюшной полостью; 6 этап: грыжевой мешок иссекается вдоль семенного канатика, ос-тавляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5–2 см; ее выворачивают и сшивают отдельными швами позади семенного канатика и яичка (профи-лактика водянки оболочек яичка - операция Винкельмана); 7 этап: пластика грыжевых ворот (укрепляют переднюю стенку па-хового канала). Осложнения: ущемление семенного канатика при нарушении техникиоперации и, как следствие, отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка. Операции при ущемленной паховой грыже. Осложнения. |