Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем. С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наи- более низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верх- ние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наруж- ному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов де- лится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую бо- ковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области. Послойная топография: • кожа; • подкожная жировая клетчатка (хорошо развита); • поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку); • собственная фасция (прикрепляется к паховой связке); • мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая); • поперечная фасция выстилает изнутри мышцыпереднебоковой стенки живота, является частью внутрибрюшной фасции ; • клетчатка; отделяет поперечную фасцию от парие-тальной брюшины, снизу сообщается с предпузырным пространством, сзади переходит в забрюшинную клетчатку. Содержит глубокие артерии и вены. • брюшина. Кровоснабжение: две системы поверхностная(поверхностная надчревная артерия ,поверхностная артерия огибающая подвздошную кость , наружные половые артерии ) и глубокая.( верхняя надчревная артерия нижняя надчревная артерия глубокая артерия, огибающая подвздошную кость пять нижних межреберных артерий ,четыре верхние поясничные артерии Иннервация: Иннервируется передняя брюшная стенка передними ветвями шести нижних межреберных нервов (nn. intercostales), а также ветвями подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus) и подвздошно-пахового нервов (n. ilioinguinalis), которые проходят между внутренней косой и поперечной мышцами. Топография пахового канала. пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограниченный: -снизу паховой связкой; -медиально наружным краем прямой мышцы живота; -сверху перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки на прямую мышцу живота. пределах пахового треугольника расположен паховый канал, который имеет два отверстия и четыре стенки. Отверстия пахового канала. Наружное отверстие — поверхностное паховое кольцо — ограничено латерально и медиально соответственно латеральной и медиальной ножками, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота; сверху межножковыми волокнами; снизу загнутой связкой. Внутреннее отверстие — глубокое паховое кольцо — соответствует наружной паховой ямке и ограничено: снаружи паховой связкой; изнутри двумя образованиями: -межямковой связкой; -наружной пупочной складкой. Стенки пахового канала. Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. Задняя стенка — поперечная фасция. Нижняя стенка — паховая связка. Верхняя стенка — нависающий край внутренней косой и поперечной мышц. Содержимое пахового канала: семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин); подвздошно-паховый нерв; половая ветвь бедренно-полового нерва. Хирургическая анатомия прямых и косых паховых грыж. Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по- верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канати- ка – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж: начальная; канальная; собственно паховая; пахово-мошоночная. Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах на- правлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягива- ет и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Прямыми паховыми грыжами называются такие, при кото- рых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное па- ховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахо- вого канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мо- шонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продви- жению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внут-ренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении. Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или раз- рушается. Оперативное лечение грыж Этапы грыжесечения Обезболевание. Оперативный доступ к грыжевому мешку. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот). Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки. Пластика грыжевых ворот. Способы пластики грыжевых ворот: Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протезаPHS) Натяжные Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощьюшвов. Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью ихукрепления. Хирургическая анатомия бедренных, пупочных грыж и грыж белой линии живота. 1.4.Топография бедренного канала Бедренный канал (canalis femoralis) в норме отсутствует.Этим терминомобозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5–1см до 3см. Имеет форму трехгранной призмы. Бедренный канал имеет два отверстия и три стенки. Отверстия бедренного канала: внутреннее отверстие (вход бедренного канала)соответствует бед-ренному кольцу (anulus femoralis),которое в отличие от канала есть в норме каждого человека, и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо представляет собой пространство, располагающееся ме- жду бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне (lacuna vasorum),заполнено клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова—Ро-зенмюллера. Бедренное кольцо обращено в полость таза и ограничено: спереди — паховой связкой (ligamentum inguinale); сзади — гребенчатой связкой (связка Купера) (ligamentum pectineale s. Cooperi); медиально-лакунарной связкой (ligamentum lacunare); латерально-бедренной веной (v. femoralis). На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки — бедренная перегородка. наружное отверстие (выход бедренного канала)представлено под- кожной щелью (hiatus saphenus),ограниченной: • латерально-серповидным краем (margo falciformis); • сверху — верхним рогом (cornu superius) серповидного края; • снизу — нижним рогом (cornu inferius) серповидного края. Располагается щель в поверхностном листке широкой фасции бедра (fascia lata femoris),медиальнее портняжной мышцы (m. sartorius) сразупод паховой связкой. Подкожная щель прикрыта спереди решетчатой фас- цией (fascia cribrosa). Стенки бедренного канала: передняя — поверхностный листок широкой фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae); задняя — глубокий листок широкой фасции бедра (lamina profunda fasciae latae),который в этом месте носит название гребенчатой фасции (fascia pectinea); латеральная — влагалище бедренной вены. Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лаку-нарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин. 1.5. Топография пупочного кольца Пупочное кольцо (anulus inguinalis) представляет собой небольшой дефект в белой линии живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом ма-тери. После отпадения пуповины и эпителизации пупочного кольца данная область представлена следующими слоями: кожа; фиброзная рубцовая ткань,сращена с кожей(образуется на протя-жении первого года жизни); пупочная фасция; париетальная брюшина. Особенность строения:отсутствие жировых отложений. краям пупочного кольца на внутренней поверхности передней брюшной стенки сходятся четыре соединительнотканных тяжа: • верхний тяж — заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени, ligamentum teres hepatis); • три нижних тяжа — представляют собой запустевший мочевой проток (urachus) и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж, осо-бенно у детей до года, в связи с отсутствие плотной рубцовой ткани, пре-пятствующей выпячиванию внутренних органов. 1.6. Топография белой линии живота Белая линия живота (linea alba abdominis) представляет собой соеди-нительнотканную пластинку между прямыми мышцами живота. Образует-ся за счет срастания по срединной линии апоневрозов наружной и внут-ренней косых и поперечной мышц живота правой и левой сторон. Тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Ширина белой линии жи-вота выше пупка равна 2–2,5 см, ниже пупка она суживается до 2 мм, но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии живота могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж. Этажи брюшной полости. Брюшинные связки, каналы, синусы и карманы. Малый и большой сальники. Топография сумок верхнего этажа брюшной полости. Оперативные доступы к сальниковой сумке. Этажи Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа – верхний и нижний. В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее она рассматривается как орган брюшной полости, так как оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка. Каналы По бокам от восходящей и нисходящей ободочных кишок расположе-ны правый и левый каналы брюшной полости (), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки животана ободочную кишку. Правый канал имеет сообщение между верхним эта-жом и нижним. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутству-ет из-за наличия диафрагмально-ободочной связки (). Синусыбрюшнойполости (sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister) Правая пазуха ограничена: справа — восходящей ободочной кишкой; сверху — поперечной ободочной кишкой, слева — брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха: слева — нисходящая ободочная кишка, снизу — вход в полость малого таза, справа — брыжейка тонкой кишки. Связки брюшины местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки Печеночно-12-перстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута междуворотами печени и верхней частью 12-перстной кишки. Слева она перехо-дит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Между листками связки проходят: справа — общий желчный про-ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева — собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади — ворот-ная вена («ДВА» — дуктус, вена, артерия справа налево), а также лимфати-ческие сосуды и узлы, нервные сплетения. Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) между воротами печени и малой кривизной желудка; слева она переходит на брюшной отдел пищевода, справа продолжается в печеночно-двенадцатиперстную связку. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места пе- рехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена. Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) располагает- ся слева от пищевода, между дном желудка и диафрагмой. Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) пред-ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод кардиальную часть желудка. Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale),натянутая междудном желудка и верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, располагается ниже желудочно-диафрагмальной связки. Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) состоит из2-х листковбрюшины. Она является начальным отделом большого сальника и располага-ется между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) располага- ется между верхним краем поджелудочной железы и кардиальной частью, а также дном желудка. Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum) в видедупликатуры брюшины натянута между привратником и правой частью тела поджелудочной железы. Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale) располагает-ся глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диа-фрагмы и воротами селезенки. диафрагмально-ободочная связка Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена междузадневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой, ограничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая связка 12-перстной кишки или связка Трейтца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) образована складкой брюшины,покры-вающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку (m. suspensorius duo-deni). Поджелудочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale) Карманы Вокруг начала тощей кишки париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, — это верхняя дуоденаль-ная складка (plica duodenalis superior). В этой области локализуется верх- нее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior), справа ограни- ченное 12-перстно-тощекишечным изгибом, сверху и слева — верхней дуо-денальной складкой, в которой проходит нижняя брыжеечная вена. Влево от восходящей части 12-перстной кишки располагается пара-дуоденальная складка (plica paraduodenalis). Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis), заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина. Слева и снизу от восходящей части 12-перстной кишки проходит нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior), которая ограничива- ет нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior). Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части 12-перстной кишки, находится ретродуоденальное углубление (recessus retroduodenalis). В месте впадения подвздошной кишки в слепую образуется илеоце-кальная складка (plica ileocecalis). . Верхнее илеоцекальное углублениеввер-ху ограничено подвздошно-ободочной складкой, внизу — конечным отде-лом подвздошной кишки и снаружи — начальным отделом восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление вверху ограничено конечным отделом подвздошной кишки, сзади — брыжейкой червеобразно-го отростка и спереди — подвздошно-слепокишечной складкой брюшины. Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) ограничено спереди слепой кишкой, сзади — париетальной брюшиной и снаружи — слепо-кишечными складками брюшины (plicae cecales), натянутыми между латераль-ным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) находится слева у корня брыжейки сигмовидной кишки Сумки Сальниковая сумка (bursa omentalis) ограничена:спереди—малымсальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, часть брюшной аорты и нижней полой вены; сверху — печенью и диафрагмой; снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой; слева — желу-дочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, ворота селе-зенки. Сообщается с полостью брюшины посредством сальникового от- верстия, отверстие Винслова), Правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) сверху ограниченасухожильным центром диафрагмы, снизу — диафрагмальной поверхно-стью правой доли печени, сзади — правой венечной связкой, слева — сер-повидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов. Левая печеночная сумка (bursa hepatica sinistra) сверху ограниченадиафрагмой, сзади — левой венечной связкой печени, справа — серповид-ной связкой, слева — левой треугольной связкой печени, снизу — диа-фрагмальной поверхностью левой доли печени. Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) сверху ограничена левойдолей печени, спереди — париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади — малым сальником и передней поверхностью желудка, справа — серповидной связкой. Предсальниковый промежуток (spatium preepiploicum) —длиннаящель, расположенная между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Посредством этого промежутка сообщаются между собой верхний и нижний этажи. Малый сальник (omentum minus) — листки висцеральной брюшины, перехо-дящие с печени на желудок и 12-перстную кишку. Он состоит из 3-х связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: желудочно-диафрагмальной (lig. gastrophrenicum), печеночно-желудочной (lig. hepatogastricum) печеночно-двенадцатиперстной (lig. hepatoduodenale). печеночно-желудочной связке на малой кривизне желудка проходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лим-фатические узлы. Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое поло-жение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являю-щийся передней стенкой сальникового отверстия (foramen omentale — epiploicum, Winslowi). Между листками связки проходят: справа — общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева — соб-ственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади — воротная вена, а также лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения. Большой сальник (omentum majus) в системной анатомии — это связ-ки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и попе-речную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, перед-нюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости. Это желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), желу-дочно-селезеночная связка (lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), желу-дочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), диафрагмально-селезеночная (lig. phrenicosplenicum),селезеночно-почечная (lig. splenorenale (lig. lienorenale),поджелудочно-селезеночная (lig. pancreaticosplenicum), диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum). клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел. |