Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления. Особенности: Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и органы самопроизвольно вправятся, При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться. • Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое. • Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз. Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки. Операции при бедренной грыже. Способы Бассини, Руджи, Парлавеччио. Осложнения. Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал. Пластика по способу доступа: - бедренный (по Бассини), - паховый (по Руджи-Парлавеччо). • По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы. • По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной. Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам. • По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток. Операции при пупочной грыже и грыже белой линии живота. Способы Мейо, Сапежко, Лексера, Дьяконова, Напалкова, Мартынова. Осложнения. Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное. Оперативные методы; • Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза. • Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота. • Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы. Грыжи белой линии. Пластика по Сапежко — Дьяконову Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апонев-роз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рас-секают по белой линии. Пластику проводят путем создания дубликатуры из лоскутов апонев-роза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладыва-ния вначале 2–4 П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Способ Напалкова (рисунок28) После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшивают «край в край». Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два па-раллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края разре-зов переднего листка апоневротического влагалища сшивают. При завязы-вании этих швов первый их ряд погружают. Затем точно так же наклады-вают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища. Способ Мартынова (рисунок29) По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают пе-реднюю стенку влагалища. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц. Линию швов ук-репляют выкроенным предварительно листком апоневроза передней стен-ки влагалища. Операции при невправимой, скользящей грыже. Осложнения. При скользящих грыжах (рисунок 35) частью грыжевого мешка являет-ся стенка мезоперитонеально расположенного органа (восходящая ободоч-ная кишка, мочевой пузырь). Если орган , расположенный мезоперитонеаль-но, выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, кото-рая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка. зависимости от степени участия париетальной брюшины в образо-вании грыжевого мешка скользящие грыжи можно разделить на 2 вида: • околобрюшинные грыжи с неполным грыжевым мешком; • внебрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует. Цель операции: не отсечение грыжевого мешка, а ушивание отверстия брюшине и возвращение на место опущенного органа. Особенности оперативного лечения: 1 этап: грыжевой мешок вскрывают в отдалении от скользящего ор-гана, грыжевое содержимое вправляют и накладывают на шейку грыжево-го мешка внутренний кисетный шов, отступя от края органа на 2–3см; 2 этап: избыток грыжевого мешка дистальнее внутреннего кисетного шва отсекают; 3 этап: затягивая кисетный шов, пальцем погружают в брюшную по-лость вышедший орган; затем шов окончательно завязывают; 4 этап: производят пластику грыжевых ворот. Осложнения: рассечение или иссечение стенки полого органа вместе с грыжевым мешком ведет к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита. Характеристика оперативных доступов к органам брюшной полости. Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости производят чревосечение, или лапаротомию (). Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям: 1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Виды лапаротомий передней брюшной стенки: продольная;( срединные(по белой линии живота), парамедианный, трансректальный и параректальный.) косая;( Разрез Кохера (доступ к печени, желчному пузырю и желчным пу-тям) — начинают от срединной линии тела и проводят на 3–4 см ниже и параллельно правой реберной дуге, длина разреза 15–20 см. Косо-переменный доступ Волковича — Дьяконова — Мак-Бурнея (доступ при аппендектомии, илеостомии, сигмоидостомии). При перемен-ных разрезах мышцы передней брюшной стенки не пересекают, а разъеди-няют вдоль волокон. Таким образом, разъединительные линии в различных слоях разреза идут в косых направлениях друг к другу. Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю под-вздошную ость, через точку Мак-Бурнея, угловая; Разрез Рио-Бранко (доступ к печени,желчному пузырю и желчнымпутям) — проводят по срединной линии тела на 2–3 см ниже мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра; поперечная; Поперечные лапаротомии применяют редко для доступа к органам брюшной полости ввиду трудностей при сшивании пересеченных прямых мышц, возможного их расхождения (рисунок 9). Нижняя надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю (доступ корганам малого таза, в основном при гинекологических операция комбинированная. Кишечный шов. Требования, классификация, характеристика, патоморфология кишечного шва. Ушивание раны кишечника. Требования к кишечному шву: Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обеспечивается соединением сероза к серозе). Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой). Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в которой расположены кровеносные сосуды). Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопоставлением их друг другу). Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный). Классификация: 1. По глубине захвата ткани: • Серозно-серозный; • Серозно-мышечный; • Серозно-мышечно-подслизистый; • Сквозной. 2. По стерильности: • Чистый (стерильный); • Грязный (инфецированный). 3. По рядности: • Однорядный; • Двухрядный; • Трехрядный. 4. По особенностям выполнения: • Краевой; • Вворачивающийся. 5. По способу выполнения: • Ручной; • Механический; • Смешанный. Характеристика кишечных швов: Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный ), выполняется шелком или другим нерассасывающимся материалом. ШовМультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптационный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгутом. Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи. Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы. Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву. Патоморфология кишечного шва. В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инородных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (критический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками. а) ушивание небольших ран: серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки: 1) иссечение раны и перевод раны в поперечную 2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера 3) контроль на проходимость NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли. Межкишечные анастомозы. Виды, требования, техника. Классификация • Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области анастомоза, развития кишечной непроходимости). • Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения). • Конец в бок. • Бок в конец. ширина анастомоза должна быть достаточной для того,чтобы несуживать просвет кишечника; по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически; линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физиче- скую и биологическую герметичность. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка со- единяют с боковой поверхностью отводящего (чаще ис- пользуется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками). Наиболее часто формируют анастомоз с помощью 2-х-рядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путем сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мульта-новского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После форми-рования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом приме-няют вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, ввора-чивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек. Заканчивают формирование анастомоза путём наложения отдельных серозно-мышечных швов Ламбера. Резекция тонкой кишки. Показания, виды, техника. Чаще всего ее производят по поводу опухоли, ущемлен-ных грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ране-ний и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоро-вых тканей: проксимально на 30–40 см и дистально на 15–20 см от резеци-руемого участка кишки. этапы нижнесрединная лапаротомия; ревизия брюшной полости; мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пере-сечения кишки); резекция кишки; формирование межкишечного анастомоза. Бывает; Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка). Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность – тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза). Способы обработки культи: Способ Дуайена – накладывают раздавливающий зажим, кишку перевязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов. Способ Шмидена – накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера. Шов Мойнигена – сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный. Оперативные доступы при аппендэктомии. При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой переменный разрез Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея. Этот разрез, длиной 8–10 см, проводят через точку Мак-Бурнея, расположенную между на-ружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верх-ней остью подвздошной кости, перпендикулярно этой линии. 1/3 разреза должна располагаться выше, 2/3 — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное рас-тягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению. Этот доступ имеет следующие преимущества: его проекция соответствует положению слепой кишки и червеоб-разного отростка; мало повреждаются нервы брюшной стенки; он дает меньший процент послеоперационных грыж. Параректальный разрез Леннандерапроводят вертикально на1см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота в нижней трети, длиной 8–10 см, Нижняя поперечная лапаротомия по Пфаненштилю Несколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожной складке на 2–3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы неясных случаях, а также при клинической картине перитонита ис- пользуют нижнюю срединную лапаротомию. Вскрыв брюшную полость, приступают к поиску слепой кишки. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. Чер-веобразный отросток находят у места схождения 3-х продольных лент. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля. Осложнения. Техника. Аппендэктомия. Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю. Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мышцы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину. Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение). Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и перевязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 зажима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости. Дивертикул Меккеля) конечном отделе тонкой кишки иногда (2% случаев) наблюдается рудиментарное образование, , который на-зывается дивертикулом Меккеля. Дивертикул чаще располагается на свободном крае подвздошной кишки на расстоянии 40–60 см от места перехода тонкой кишки в толстую. Дивертикул представляет собой слепо заканчивающийся отросток длиной от 2 до 15 см; Кровоснабжение дивертикула Меккеля осуществляется одной или не-сколькими артериальными ветвями, отходящими от артерий, питающих стенку тонкой кишки. Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах его, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также при случайном обнаружении его во время операции. Техника операции После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии. тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, послед-нюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула. Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят от-сечение дивертикула у его основания или клиновидно иссекают участок подвздошной кишки. Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси 2-х-рядным швом. Брюшную полость зашивают наглухо. Операция калового свища и противоестественный задний проход. Способы. Техника. Колостомия—хирургическое вмешательство,направленное на созда-ние наружного свища толстой кишки с целью ее разгрузки при динамической и механической непроходимости, неоперабельном раке толстой кишки. Наружные свищи толстой кишки могут быть губовидными и трубча-тыми.Губовидные свищи постоянные,а трубчатые временные.Трубчатыйсвищ накладывают на слепую кишку, а губовидный — на поперечную или сигмовидную ободочную кишки . Губовидные свищи бывают полными и неполными. Полные губовидные свищи выделяют все кишечное содержи-мое наружу Наложение трубчатого свища на слепую кишку После применения косого переменного доступа в правой подвздошно-паховой области париетальную брюшину подшивают к кожным краям ра-ны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки. Выводят в рану слепую кишку и по ходу свободной ленты накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром около 1 см. В центре кисетного шва стенку кишки вскрывают и в просвет ее вводят резиновую трубку с бо-ковыми отверстиями. После этого кисетный шов затягивают, а выступаю-щую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх сероз-но-мышечными швами на протяжении 4–5 см. Операция заканчивается цеко-пексией вокруг погруженной трубки и послойным ушиванием лапаротомной раны до трубки. После того как надобность в разгрузочной цекостоме отпа-дает, трубку удаляют, и свищ постепенно самостоятельно закрывается. Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку Используют косой переменный доступ в левой подвздошно-паховой об- ласти. Париетальную брюшину подшивают к кожным краям раны. После выведения в рану сигмовидной кишки ее подшивают узловыми серозно- мышечными швами к париетальной брюшине, чтобы в центре располага- лась площадка кишечной стенки размером 3–5 см вместе со свободной лентой. Вскрытие сигмовидной кишки производят через 24–36 ч, когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной. Стенку сигмовидной кишки рассекают в поперечном направ- лении и края слизистой оболочки подшивают к коже. При колостомии выход кишечного содержимого происходит как через каловый свищ, так и через задний проход. В целях закрытия колостомы каловые отверстия иссекают вместе с краями окружающей брюшной стен-ки. Соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную по-лость и операционную рану ушивают послойно. Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишеч- ное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки. Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки. Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля). Операция Хартмана Доступ — нижняя срединная лапаротомия. После ревизии брюшной полости произ-водят мобилизацию сигмовидной кишки , а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. Нож-ницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Вторую и третью сигмовидные артерии пе-ресекают у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязы-вают, при этом должны сохраниться левая ободочная артерия, верхняя ветвь сигмовидной артерии и верхняя прямокишечная артерия . Над пораженным участком сигмовидной кишки в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные за-жимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в преде-лах здоровых участков и удаляют. Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидальном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутовым 1–2 рядами узловых шелковых швов. Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием краев ее над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сиг-мовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой под-вздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного раз-реза отдельными узловыми шелковыми швами (нити не срезают ). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и прово-дят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Брюшной этап операции заканчивается подшиванием брыжейки сигмо-видной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область. Лапаро-томную рану зашивают послойно . Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2–3 см от уровня кожи. Края кишки через все обо-лочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя противоестественный задний проход. Способы и техника наложения желудочных свищей (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Показания. Необходимость длительного искусственного питания па-циента при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, рубцо-вых сужениях пищевода, тяжелых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах и т. д. Классификация свищей: постоянные (губовидные) –и временные (трубчатые). • Способ Витцеля. Трансректальный доступ). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погружают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят отверстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. • Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли. • Способ Топровера. стенку вытягивают в виде конуса по направлению к передней брюшной стенке , 3 кисетных шва, в центр трубка, поочерёдно затягивают и пихают трубку и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается. Операция желудочно-кишечного соустья. Гастроэнтеростомия – анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный). На практике: - передний впередиободочный по Вельфлеру, - задний позадиободочный по Петерсону Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка , про-бодные язвы желудка и 12 -перстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может при-вести к сужению пилорической части желудка). Операция Вельфлера-Николадони бок в бок Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Длинную петлю тощей кишки, отступив примерно на 40–60 см от 12-перстно-тощекишечного изгиба), проводят впереди поперечной ободочной кишки передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец ее был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т. е. изоперистальтически. Кишку и желудок сшивают шелковыми швами-держалками, между которыми накладыва-ют 1-й ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7–9 см. рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6–8 см. После этого на задние губы накладывают непрерывный кетгутовый шов Муль-тановского, обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла ана-стомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, кото-рые сшивают швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки. После этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желу-дочного содержимого в приводящую кишку). Для предупреждения разви-тия этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15–20 см от гастроэнтероанастомоза). Гастроэнтеростомия. Показания, способы, техника. Гастроэнтеростомия – анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный). На практике: - передний впередиободочный по Вельфлеру, - задний позадиободочный по Петерсону Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка , про-бодные язвы желудка и 12 -перстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может при-вести к сужению пилорической части желудка). Операция Вельфлера-Николадони бок в бок Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Длинную петлю тощей кишки, отступив примерно на 40–60 см от 12-перстно-тощекишечного изгиба), проводят впереди поперечной ободочной кишки передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец ее был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т. е. изоперистальтически. Кишку и желудок сшивают шелковыми швами-держалками, между которыми накладыва-ют 1-й ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7–9 см. рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6–8 см. После этого на задние губы накладывают непрерывный кетгутовый шов Муль-тановского, обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла ана-стомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, кото-рые сшивают швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки. После этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желу-дочного содержимого в приводящую кишку). Для предупреждения разви-тия этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15–20 см от гастроэнтероанастомоза). Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия. Показания к резекции желудка Абсолютные:злокачественные новообразования желудка,подозрение назлокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, сте-ноз привратника. Относительные: длительно незаживающие язвы желудка и 12-перстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 ч после прободения. Операция включает 2 основных этапа: иссечение пораженной части желудка (собственно резекция желуд-ка), причем желательно удалить зону желудка, в которой секретируется га-стрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока; восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложе-ния анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой. Мобилизация желудка Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобили-зация желудка по большой кривизне осуществляется путём рассечения же-лудочно-ободочной связки. Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны желудка. Изогнутым зажимом, проведенным позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника, затем, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево. Основным моментом данного этапа считается перевяз-ка левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Мобилизация 12-перстной кишки • По Бильрот - I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров производится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчивого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, дополнительно надо ушить кисетным швом. (конец в бок анастамоз) • Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование. • По Бильрот - П. Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток: большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК. • Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. 3 этапа: Мобилизация желудка по большой и малой кривизне, Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК Наложение анастомоза между желудком и ДПК. Конец в бок Ваготомия. Дренирующие желудок операции. Ваготомия.пересечение блуждающего нерва Блуждающий нерв стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия. Виды: • Стволовая (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). заключается в пересечении или резекции1–2смкаждого из блуждающих нервов выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.Недостаток: нарушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется. • Селективная состоит в пересечении каждого блуждающе-го нерва после отхождения от них чревной и печеночной ветвей. (полностью денервируется желудок – снижается кислотность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи). • Селективно-проксимальная ваготомия (заключается в пересечениижелудочных ветвей блуждающих нервов по малой кривизне с сохранением нервов Латарже.). Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка). . Дренирующие желудок операции. Известно, что в ряде случаев стеноз представляет собой изолирован-ное сужение луковицы или прилежащего участка 12-перстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденального содер-жимого в желудок. В этих случаях целесообразно выполнение дренирую-щей операции, направленной на сохранение привратника. В соответствии со стадией стеноза выбирают метод оперативного вмешательства, дополняющегося селективной проксимальной ваготомией, — дуоденопластику или экономную резекцию желудка. Дренирующие операции разделены на 3 группы, имеющие принципи-альное различие: пилоропластика, гастродуоденостомия и гастроеюностомия. • Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается продольно и сшивается поперечно. • Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают. • Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз. Оперативное лечение прободной язвы желудка. Прободение — истечение содержимого желудка в брюшную полость. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание — это паллиативная операция. Производится при: коротком язвенном анамнезе; в молодом возрасте; при тяжелом общем состоянии; если с момента прободения прошло более 6 ч (нельзя выполнить ре-зекцию, т. к. из-за перитонита брюшина утрачивает способность склеиваться). ПОПЕРЕЧНО К ПРОДОЛЬНОЙ ОСИ ЖЕЛУДКА ЗАШИВАЕТСЯ( предупреждение стеноза) Используют: 1. Наложение 2-х-рядного серозно-мышечного шва: — шов Ламбера, шов Ламбера. 2. Тампонада сальником по Оппелю-Поликарпову. (накладывают сальник на отверстие и зашивают Техника операции Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излив-шееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками или аспи-ратором. Перфорационное отверстие зашивают 2-мя ряда-ми серозно-мышечных швов. При завя-зывании швов края язвы инвагинируют. пластику прободного отверстия сальником на ножке. Для этого прободное отверстие временно прикрывают салфеткой. Затем берут участок сальника на ножке, равный по толщине диаметру прободного отверстия, и прошивают у сво-бодного конца 2-мя кетгутовыми нитями. Концы нитей проводят через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри кнаружи, отступя на 1–2 см от края отверстия с одной и другой стороны. При натя-гивании нитей сальник погружается в просвет желудка и тампонирует прободное отверстие. Концы нитей завязывают, а по краям язвы наклады-вают дополнительные узловые швы с захватыванием сальника. Оперативные доступы к печени и желчевыводящим путям. Шов печени. |