Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них. Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в об- ласти ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводя- щим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю по- лую вену, далее – в грудной проток. Мочеточники проекция на переднюю брюшную стенку – по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника рас- полагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей обо- дочной кишки. В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части. Каж- дый мочеточник имеет три сужения: место перехода лоханки в мочеточник; место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов; над местом прободения стенки мочевого пузыря. Кровоснабжение в верхнем отделе осуществляется от по- чечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточ- никовой клетчатке. Венозный отток происходит по системам почечной и внут- ренней подвздошной вен. Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лим- фоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрока- вальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы. Кровеносные сосуды, вегетативные нервные узлы и сплетения забрюшинного пространства Брюшная часть аорты начинается от аортального отвер- стия диафрагмы и продолжается до LIV-LV, где происходит ее деление на правую и левую общие подвздошные артерии (би- фуркация аорты). спереди – поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки тонкой кишки; слева – левый симпатический ствол; справа – нижняя полая вена. Аорта окружена клетчаткой, содержащей лимфоуз- лы. Ветви брюшной части аорты Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) парная, отхо-дит на уровне XII грудного позвонка Чревный ствол (truncus celiacus) отходит на уровне ThXII де-лится на селезеночную, общую печеночную и левую желудочную артерии. Средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) парная, отходит на уровне I поясничного позвонка. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, от-ходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне LI. Почечная артерия (a. renalis) парная, отходит на уровне LI–LII. Поясничные артерии (aa. lumbales) в количестве 4-х пар отходят от боковых поверхностей аорты. Артерия яичка (яичника) (a. testicularis — ovarica) парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне LIII–LIV, Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, от-ходит на уровне LIV. Срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana). Нижняя полая вена начинается на передней поверх- ности LIV-LV справа в результате слияния двух общих под- вздошных вен. слева прилегает к аорте; сзади – к поясничной мышце, На передней стенке располагаются головка поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой ки- шок вместе с верхними брыжеечными сосудами. В нижних от- делах ее пересекает правая яичковая (яичниковая), а еще ниже – правая общая подвздошная артерии. Латерально от вены распо- ложены правые почка, надпочечник и мочеточник. В нижнюю полую вену впадают: 1) поясничные вены (vv. lumbales) — 4 парные вены; 2) правая яичковая (яичниковая) вена (v. testicularis — ovarica — dex-tra),левая яичковая(яичниковая)вена (v. testicularis — ovarica — sinistra) впадает в левую почечную вену; 3) почечные вены (vv. renales) на уровне I–II поясничных позвонков; 4) правая надпочечниковая вена (v.suprarenalis dextra), левая впадает в почечную вену; 5) печеночные вены (vv. hepaticae); 6) нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores). Брюшное аортальное сплетение расположено вокруг аорты от чревно-го ствола до бифуркации аорты. Производными брюшного аортального сплетения являются: Чревное сплетение (plexus celiacus) — Ветви чревного сплетения после разветвления чревного ствола обра-зуют вторичные сплетения: печеночное, селезеночное, желудочное, пан-креатическое, по сосудам достигающие соответствующих органов. Верхнее брыжеечное сплетение ( Почечное сплетение Мочеточниковое сплетение Яичниковое (яичковое) сплетение Межбрыжеечное сплетение Нижнее брыжеечное сплетение Поясничное сплетение (plexus lumbalis) — верхняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов сформировано пе-редними ветвями спинномозговых нервов от сегментов ThXII до LIV. Ветви по-ясничного сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечи-вают чувствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра. Подвздошно-подчревный нерв Подвздошно-паховый нерв Бедренно-половой нерв Латеральный кожный нерв бедра Бедренный нерв Запирательный нерв Оперативные доступы к почке и мочеточнику, их хирургическая оценка. Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости). Внебрюшинные доступы: Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику). Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости). Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее). Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника). продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости; поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле- нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч- ник; Операции на почках (нефротомия, пиелотомия, нефропексия, нефрэктомия, резекция). Нефрэктомия (операция удаления почки). Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки. Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней. Нефротомия (рассечение почки). Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки. Требования: Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни). Нить не должна контактировать с мочой. Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча). Подводят дренаж. Пиелотмия (рассечение лоханки). Показания: инородные тела, камни. Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж. Нефропексия (подшивание почки). Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке). Резекция почки – операция, заключающаяся в удалении части почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс- цессах. Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны. Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза. Топографическая анатомия таза: этажи, фасции, клетчаточные пространства. Таз () – это часть тела ограниченная тазовыми костями.. Граница – верхний край симфиза, пограничная линия, мыс крестца. Брюшинная полость таза – верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер- жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма- точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон- кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток. Подбрюшинная полость таза – отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной и листком та- зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со- суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та- зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час- ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель- ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не- сколько клетчаточных пространств. Подкожная полость таза – пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно- прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями. Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш- ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист- ков. париетальный (покрывает малый таз и его стенки) и висцеральный (покрывает органы малого таза). Капсула Пирогова-Ретция – покрывает предстательную железу, капсула Амюсса – покрывает прямую кишку. . Кап- сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере- городка (апоневроз Денонвилье-Салищева; прямокишечно- пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо- чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час- ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка. Промежностная фасция – покрывает мышцы, имеет поверхностный и глубокий листки. Боковое клетчаточное пространство – парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фас- цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль- ной фасции таза. Предпузырное пространство – ограничено спереди лоб- ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией. Предбрюшинное пространство – между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции моче- вого пузыря. Околопузырное пространство – расположено между стен- кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией. Содержимое: мочепузырное венозное сплетение. Позадипузырное пространство – ограничено спереди зад- ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо- кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямоки- шечно-влагалищную перегородку у женщин. Позадипрямокишечное пространство – ограничено спе- реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза. Околопрямокишечное пространство – между висцераль- ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен- кой. Околоматочное (параметральное) пространство – пар- ное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок. Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки. Топографическая анатомия промежности, половые различия. Промежность представляет собой комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза. Промежность занимает область, ограниченную спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам —седалищными буграми. Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет эту область на две части, имеющие форму треугольников. Передневерхняя часть получила название мочеполовой области (), а ниж-незадняя — заднепроходной области (). пределах мочеполовой области находится мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной области — диафрагма таза. Мышцы мочеполовой области: поверхностный слой мышц: поверхностная поперечная мышца промежности (), седалищно-пещеристая), луковично-губчатая (); глубокий слой мышц: глубокая поперечная мышца промежности), сфинктер мочеиспускательного канала (). Мышцы заднепроходной области: а) поверхностный слой мышц: наружный сфинктер заднего прохода (); б) глубокий слой мышц: мышца, поднимающая задний проход (), копчиковая мышца (). Послойная топография мочеполовой области: кожа; подкожная жировая клетчатка; поверхностная фасция; поверхностный слой мышц; нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; глубокий слой мышц; верхняя фасция мочеполовой диафрагмы. Послойная топография заднепроходной области: а) кожа; б) подкожная жировая клетчатка; в) поверхностная фасция; г) нижняя фасция диафрагмы таза; д) поверхностный слой мышц; е) глубокий слой мышц; ж) верхняя фасция диафрагмы таза. Таким образом, в заднепроходной области и поверхностный и глубо-кий слои мышц лежат между верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мышцы мочеполовой области расположены таким образом, что глубокий слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Топография прямой кишки. Особенности кровоснабжения и лимфооттока. : начало соответствует уровню верхнего краяS2 позвонка. Синтопия: кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки. в ней выделяют тазовую (содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два из- гиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, ниж- ний – промежностный, обращенный кпереди. надампулярный отдел прямой киш- ки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней бры- жеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии). Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верх- няя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: под- кожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями поло- вого нерва. Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы. Топография мочевого пузыря. верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая образует складки, за исключением мочепузырного треугольника гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – попереч- ный валик, соединяющий устья мочеточников. сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмо- видная, слепая кишка (); снизу – тело простаты; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пу- зырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище. Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стен- ки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров вы- ше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно. Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепу- зырными артериями, к дну мочевого пузыря и нижней части те- ла подходят нижние мочепузырные артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (), которое имеет многочисленные связи с предстательным и пря- мокишечным сплетениями. Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические уз- лы. Иннервация осуществляется за счет симпатических и пара- симпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение. Топография матки и придатков. |