право социального оьеспечения. Право-социального-обеспечения-учебное-пособие-2018г.. Право социального обеспечения
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Тема 8. Медицинское обслуживание населения 8.1. Обязательное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование – вид обязательного со- циального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая га- рантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской по- мощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пре- делах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пре- делах базовой программы обязательного медицинского страхования 1 1 Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016, с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017). 92 Объект обязательного медицинского страхования – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении ко- торого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилак- тические мероприятия), при наступлении которого застрахован- ному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязатель- ному медицинскому страхованию. Страховое обеспечение по обязательному медицинскому стра- хованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахо- ванному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распростра- няется обязательное медицинское страхование в соответствии с Фе- деральным законом. Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права за- страхованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обяза- тельного медицинского страхования на всей территории Россий- ской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного меди- цинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы госу- дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин- ской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Россий- ской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Основными принципами осуществления обязательного медицин- ского страхования являются: 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках 93 территориальной программы обязательного медицинского страхова- ния и базовой программы обязательного медицинского страхования; 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицин- ского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного меди- цинского страхования независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества ме- дицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; 6) паритетность представительства субъектов обязательного ме- дицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования 1 Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой про- граммы обязательного медицинского страхования. 1 Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016, с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017). Ст. 4. 94 Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды – некоммерческие организации, со- зданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обяза- тельного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Для реализации своих полномочий территориальные фонды мо- гут создавать филиалы и представительства. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятель- ность в сфере обязательного медицинского страхования, – страхо- вая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добро- вольному медицинскому страхованию, деятельность. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного ме- дицинского страхования и средствами добровольного медицин- ского страхования. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского стра- хования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Страховые медицинские организации осуществляют свою дея- тельность в сфере обязательного медицинского страхования на ос- новании договора о финансовом обеспечении обязательного меди- цинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключен- ного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 95 Страховые медицинские организации отвечают по обязатель- ствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязатель- ного медицинского страхования. Страховая медицинская организация включается в реестр стра- ховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. К медицинским организациям в сфере обязательного медицин- ского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования: 1) организации любой предусмотрен- ной законодательством Российской Федерации организационно- правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществ- ляющие медицинскую деятельность. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании дого- вора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с террито- риальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования. 8.2. Права и обязанности застрахованных лиц 1 1. Застрахованные лица имеют право: 1) на бесплатное оказание им медицинской помощи медицин- скими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой про- граммой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязатель- ного медицинского страхования, в объеме, установленном террито- риальной программой обязательного медицинского страхования; 1 Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016, с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017). Ст. 16. 96 2) на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного ме- дицинского страхования; 3) на замену страховой медицинской организации, в которой ра- нее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жи- тельства или прекращения действия договора о финансовом обес- печении обязательного медицинского страхования в порядке, уста- новленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицин- скую организацию; 4) на выбор медицинской организации из медицинских органи- заций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с законо- дательством в сфере охраны здоровья; 5) на выбор врача путем подачи заявления лично или через сво- его представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 6) на получение от территориального фонда, страховой меди- цинской организации и медицинских организаций достоверной ин- формации о видах, качестве и условиях предоставления медицин- ской помощи; 7) на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим испол- нением ею обязанностей по организации предоставления медицин- ской помощи, в соответствии с законодательством РФ; 9) на возмещение медицинской организацией ущерба, причинен- ного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ; 10) на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. 97 Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или че- рез своего представителя заявление о выборе страховой медицин- ской организации в соответствии с правилами обязательного меди- цинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об измене- нии фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяю- щего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае измене- ния места жительства и отсутствия страховой медицинской органи- зации, в которой ранее был застрахован гражданин. Страховые медицинские организации: 1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в пись- менной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования; 2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обяза- тельного медицинского страхования; 3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его пра- вах и обязанностях. 8.3. Права и обязанности страхователей и медицинских организаций 1 Права и обязанности страхователей Страхователь имеет право получать информацию, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование, от налоговых органов, 1 Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016, с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017). Ст. 17–20. 98 Федерального фонда и территориальных фондов в соответствии с их компетенцией. Страхователь обязан: 1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в це- лях обязательного медицинского страхования в соответствии с за- конодательством РФ; 2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату стра- ховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответ- ствии с законодательством РФ. Медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицин- ской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соот- ветствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных ФЗ; 2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Медицинские организации обязаны: 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую по- мощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; 2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; 3) предоставлять страховым медицинским организациям и тер- риториальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказан- ной ему медицинской помощи, необходимые для проведения кон- троля объемов, сроков, качества и условий предоставления меди- цинской помощи; 4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязатель- ного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; 5) использовать средства обязательного медицинского страхова- ния, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответ- ствии с программами обязательного медицинского страхования; 6) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет инфор- мацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; 99 7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицин- ским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также о пока- зателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязатель- ного медицинского страхования. 8.4. Финансирование обязательного медицинского страхования Средства обязательного медицинского страхования формиру- ются за счет: 1) доходов от уплаты: а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование; б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных пеней и штрафов; 2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Фе- дерального фонда в случаях, установленных федеральными зако- нами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установ- лением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование; 3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, переда- ваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с зако- нодательством Российской Федерации и законодательством субъ- ектов Российской Федерации; 4) доходов от размещения временно свободных средств; 5) иных источников, предусмотренных законодательством Рос- сийской Федерации. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицин- ской помощи по обязательному медицинскому страхованию реали- зуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному меди- цинскому страхованию. Договор на оказание и оплату медицинской помощи заключается между медицинской организацией и страховой медицинской орга- низацией. 100 По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обя- зательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицин- ского страхования, а страховая медицинская организация обязу- ется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского стра- хования. Полис обязательного медицинского страхования является доку- ментом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплат- ное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обяза- тельного медицинского страхования. 8.5. Принципы охраны здоровья Основными принципами охраны здоровья являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспе- чение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской по- мощи; 3) приоритет охраны здоровья детей; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обес- печение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; 9) соблюдение врачебной тайны 1 Государство признает охрану здоровья детей как одно из важ- нейших и необходимых условий физического и психического раз- вития детей. 1 Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 05.12.2017). Ст. 4. 101 Дети независимо от их семейного и социального благополучия под- лежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи. Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с про- граммой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицин- ской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не до- пускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается меди- цинской организацией и медицинским работником гражданину без- отлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 8.6. Права пациентов 1 Пациент имеет право: 1) на выбор врача и выбор медицинской организации; 2) на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реаби- литацию в медицинских организациях в условиях, соответствую- щих санитарно-гигиеническим требованиям; 3) на получение консультаций врачей-специалистов; 4) на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) меди- цинским вмешательством, доступными методами и лекарствен- ными препаратами; 5) на получение информации о своих правах и обязанностях, со- стоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 6) на получение лечебного питания в случае нахождения паци- ента на лечении в стационарных условиях; 1 Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 05.12.2017). Ст. 18–26. 102 7) на защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) на допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты его прав; 11) на допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение кото- рых возможно в стационарных условиях, в том числе на предостав- ление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации. Информированное добровольное согласие на медицинское вме- шательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из роди- телей или иным законным представителем, медицинским работни- ком и содержится в медицинской документации пациента. Каждый имеет право получить в доступной для него форме име- ющуюся в медицинской организации информацию о состоянии сво- его здоровья, в том числе сведений о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, установленном диагнозе и прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской по- мощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицин- ской помощи. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обсле- довании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. Медицинская помощь оказывается медицинскими организаци- ями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания та- кой помощи. 103 8.7. Виды и формы медицинской помощи 1 К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, ме- дицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезап- ных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических за- болеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезап- ных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических за- болеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не тре- бующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и от- срочка оказания которой на определенное время не повлечет за со- бой ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Медицинским работникам запрещается осуществление эвтана- зии, т.е. ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекраще- ние искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачеб- ная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, а также высоко- технологичная медицинская помощь, являющаяся частью специа- лизированной медицинской помощи; 1 Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 05.12.2017). Гл. 5; Об утверждении номенклатуры медицинских услуг : приказ Минздравсоцразвития России от 27 де- кабря 2011 г. № 1664н (ред. от 24.08.2017). 104 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализи- рованная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских органи- зациях. Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоро- вья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязатель- ного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные зако- нодательством Российской Федерации источники. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного меди- цинского страхования. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. |