Задачи для экзамена. Профессиональнаязадача 1 Основная часть
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №1 Основная часть.Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалоба- ми на бели и контактные кровянистые выделения.Анамнез: в детстве перенесла корь, вет- ряную оспу, ангину, ОРЗ. Наследственность не отягощена.Менструации с 13 лет, устано- вились сразу (по 4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные.Половую жизнь ведет с 23 лет, в течение 8 мес беременности не было. Перенесенные гинекологические и венери- ческие болезни отрицает; 3 мес тому назад появились бели и контактные кровянистые вы- деления.Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное, кожные по- кровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов и систем отклонений от нормы не обнаружено.Осмотр при помощи зеркал: шейка матки субконической формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрытая гноевидно-слизистыми выделениями, размерами 2Х2 см, легко кровоточащая при дотра- гивании. Пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев за- крыт.Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических измене- ний, оволосение на лобке — по женскому типу. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, поверхность ее гладкая. Влагалищные своды свободны, при- датки не пальпируются. Выделения - бели с примесью крови.Микробиологическое иссле- дование: в мазках из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки гонококка не обнаружено. В мазке из влагалища много лейкоцитов, микрофлора смешанная. Кольпоскопия: подэпителиальные кровеносные сосуды расширены, анастомозируют; атипии сосудов не наблю- дается. Имеется эктопия цилиндрического эпителия с зо- ной превращения по периферии эктопии. Цитологическое исследование: определяется пролифера- ция цилиндрического эпителия (укрупнение ядер боль- шинства клеток). Гистологическое исследование (биопсия): установлена железистая псевдоэрозия шейки матки с воспалительной инфильтрацией. Лечение: проведено противовоспалительное лечение в течение 1 мес. Повторное микробиологическое исследование: после проведенного противовоспалительного лечения установлена II степень чистоты влагалища. В цервикальном канале и уретре лейкоциты не обнаружены. Однако эпители- зации псевдоэрозии не произошло. В ОПРОСЫ : 1. Поставьте диагноз. 2. Какие способы лечения данной патологии Вам известны? 3. Какой метод лечения Вы рекомендуете пациентке? 4. Обоснуйте правильность рекомендуемого лечения. 5. Каковы причины контактных кровянистых выделений? 1. Поставьте диагноз: a) Эндоцервицит шейки матки b) Рак шейки матки c) Эндометриоз шейки матки d) вульвовагенит 2. Какие способы лечения данной патологии Вам известны, обоснуйте правильность рекомендуемого лечения? мазевые тампоны до полной эпителизации псевдоэрозиири 1. гистероэктомия 2. Гормональное лечение эстргенсодержащими 3. деструкция измененной части шейки матки( криодеструкция, лазерная коагуляция, электрокоагуляция, радиохирургия) ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №2 Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на повыше- ние температуры тела, общую слабость, боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла корь, ангину, тонзиллэктомию в 12 лет, грипп. Наследственность не отягощена.Менструации с 12 лет, установились сразу (по 5 дней, цикл 26 дней), умеренные, безболезненные.Последняя менструация имела место за 3 мес перед поступлением в клинику. У больной было четыре беременности, две из которых за- вершились нормальными родами в срок без осложнений и две- искусственными абортами без осложнений. Последний аборт произведен 8 дней тому назад. Выписана из стационара на следующий день после аборта. Перенесенные гинекологические и венерические болез- ни отрицает.Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетвори- тельное. Пульс 92 уд./мин, ритмичны, удовлетворительного наполнения. АД— 120/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2°.Молочные железы без особенностей, отделяемое из сосков отсутствует. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов дыхания, кровообращения, мочеотделения, пищеварения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище — гноевидные бели. Из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения.Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщи- ны. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный; зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не паль- пируются Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Каковы причины данного заболевания? 3. Назовите основные принципы лечения данного заболевания. 4. Какие дополнительные методы исследования целесообразно провести? 5. Какую реабилитацию репродуктивной функции женщины можно рекомендовать? Метроэндометрит Диагноз: 1. острый эндометрит после искусственного аборта 2 обострение хронического сальпингоофорита 3 внематочная беременность 4.аденомиоз Причины заболевания: 1. Переохлаждение 2. Внутриматочное вмешательство на фоне бессимптомного инфицирования 3. Гормональные нарушения 4.Инфекция, передающаяся половым путем Методы исследования: 1. Ультразвуковое исследование 2. Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала 3. Гистероскопия 4. Диагностическая лапароскопия Дополнительные обследования 1. рентгеноскопия желудка 2.гистеросальпингография 3. Общий анализ крови 4. общий анализ крови, бактериоскопия и посев отделяемого из цервикального кана- ла, УЗИ гениталий Лечение : 1.Оперативное 1. Консервативное( медикоментозная терапия: а) оральные контрацептивы, б)физиотерапия, 3. Антибиотикотерапия ( цефало спорины III-IV поколения+ метронидазол), спазмолити- ки, инфузионная терапия, физиолечение – в стадии реабилитации 3. Анальгетики+ спазмолитики ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №3 Больная, 36 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стацио- нар. Жалобы при поступлении на резкие боли внизу живота, озноб, повышение темпера- туры тела до 38-—38,8°, общую слабость, головную боль.Анамнез: в детстве перенесла аппендэктомию, пневмонию, бронхит, грипп. Наследственность не отягоще- на.Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 12 дней перед поступлением в отделение, в срок, в обычном количестве.Половую жизнь ведет с 24 лет. Беременностей было пять, одна из них завершилась нормальными срочными родами без осложнений; три — искусственными абортами (срок 8—9 нед. беременности) без осложнений, одна:— са- мопроизвольным выкидышем (срок 10 нед. беременности). Последний осложнился по- вторным выскабливанием (удлены остатки плодного яйца) и воспалением придат- ков.Считает себя больной последние 6 лет, с тех пор как после самопроизвольного выки- дыша развилось острое воспаление придатков матки. В течение месяца лечилась в стаци- онаре: получала антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, электрофорез с сульфатом цинка. Воспаление придатков обострялось ежегодно. Длительно лечилась амбулаторно (антибиотики, сульфаниламиды, глюконат кальция, аутогемотерапия, физиотерапевтиче- ские процедуры).Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоян- ные боли внизу живота Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38°.Объективное исследование: общее состояние при поступлении удовлетвори- тельное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6 0 .Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемое из сосков отсутствует. Со стороны останов кровообращения, дыхания, пищеварения, мо- чевыделения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный слегка обложен белым налетом.Живот не вздут; участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних от- делах он мягкий, безболезненный, в нижних — отмечается нечеткое, не резко выражен- ное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомы раздражения брю- шины не обнаружены. При перкуссии притупления перкуторного звука не выявле- но.Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище — бели гноевидного характера в небольшом количестве.Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — рожавшей жен- щины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев ее закрыт. Смещение шейки резко болезненно. Тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Правые придатки не прощупываются. Слева и несколько сзади от матки паль- пируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, плотной конси- стенции, с участками размягчения, размерами 4х9 см, влагалищный свод слева укорочен. Анализ крови: определены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы. Ультразвуковое исследование: обнаружено образование слева от матки (маточная труба) размерами 4х9 см, неравномерной эхоплотности, наполненное жидкостью (гной?) Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какова этиология возникновения данного заболевания? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в данном случае? 4. Каков план ведения данной пациентки? 5. Каковы основные принципы медикаментозной терапии? 6. Какова рекомендуемая Вами реабилитация при выписке из стационара. ТЕСТ Диагноз: 1. Нарушенная левотрубная беременность Обострение хронического аднексита Обострение хронического аднексита , левосторонний пиосальпинкс Параметрит Ретенционная киста Клинический, диагноз левосторонний пиасальпинкс. 2.Этиология: 1. Воспалительный процесс, основными возбудителями которо- го являются стрептококки, гонококки, Е. coli, в результате чего в трубах образуется отек слизистой оболочки, инфильтрация, десквамация эпителия, склеивание складок слизистой оболочки. 2. Специфическая инфекция: хламидии, уреоплазмы, микоплаз- мы, а также вирусная инфекция. 3. Нарушение механизма нейроэндокринной регуля- ции, длительное воздействие ФСГ, длительная гиперэстрогенизация организма. 4. Нарушение в системе гипоталамус – гипофиз – яичники, повышение частоты забо- левания на фоне высокого инфекционного индекса, заболеваний бактериальной и ви- русной этиологии, осложненное родами и абортами, стрессовыми ситуациями. Дифференциальный диагноз со следующими патологиями 1. внематочная беременность 2.опухоли яичников 3.нарушение менструального цикла 4. миома матки 3. Лечение, реабилитация: 1. антибиотикотерапия, инфузионная терапия 2. чревосечение, экстирпация матки с придатками 3.лапароскопия левосторонняя, сальпингоэктомия, дренирова- ние брюшной полости. Антибактериальная и инфузионная терапия, физиолечение 4.гормональная терапия, оральные контрацептивы в течение 3-х менструальных циклов. Ультрозвуковое исследование. Пиосальпинкс ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №4 Больная 3., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, ирра- диирующую в поясницу, повышение температуры до 38°. Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит. Наследственность не отя- гощена. Менструации с 16 лет, установились сразу (по 6 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболез- ненные. Последняя нормальная менструация имела место 11 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 26 лет. Беременностей не было (от беременностей не предохранялась). Че- рез несколько месяцев после начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу этого лечилась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечилась в стационаре, где ей дважды производили пункцию заднего свода влагалища (в пунктате содержался гной), вводили антибиотики. Последнее обострение началось вскоре после менструации: появились постоянные боли внизу живота, отдающие в пояс- ницу, озноб с обильным с обильным потоотделением, повышение температуры тела до 38°, голов- ная боль.Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 104 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/75 мм рт. ст. Температура тела 39,4°.Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык суховат, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезнен. Здесь имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.Анализ крови: обнару- жен лейкоцитоз 13-10 9 в 1 л.Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чи- стые. Из канала шейки матки выделяется гной.Влагалищное исследование: наружные половые ор- ганы без патологических изменений. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки кониче- ской формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненно- сти живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12х7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное. Произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл гноя. 1. Поставьте диагноз. Тубовариальный абцесс. Лапароскопия 2. Каковы причины данного заболевания? 3. Каков план ведения пациентки? 4. Основные принципы лечения. 5. Возможные показания и объем хирургического вмешательства. 6. Рекомендации при выписке. Тест Диагноз: 1. Киста правого яичника с перекрутом 1. Фибромиома матки с нарушением питания узла 2. Обострение хронического аднексита 3. Нарушенная правосторонняя трубная беременность 5. Правосторонняя тубоовариальная воспалительная опухоль, пельвиоперитонит. Причины заболевания: 1. Длительное воздействие ФСГ, монотонное воздействие эстрогенов, нарушение функции может быть связано с воспалением, инфекционными заболеваниями, нарушением питания. 2. Нарушение в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – яичники. Рост и раз- витие опухоли обусловлено нарушениями эстроген – рецепторной системы миометрия, изме- няется уровень прогестерона, наблюдается гипоксия и снижение обменных процессов в ткани миометрия. 3. Условно – патогенная микрофлора, специфические возбудители. 4. Воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, нарушение сократи- тельной деятельности маточных труб, эндокринные расстройства, опухоли, повышение актив- ности трофобласта. 3. План ведения: 1.Бактериологическое исследование посевов из цервикального канала, исследование ПЦР на обнаружение хламидий, микоплазм, уреаплазм. 2. УЗИ исследование органов малого таза. 3. Гистероскопия. 4. Диагностическая лапароскопия. 4. Принципы лечения, объем хирургического вмешательства: 1. Чревосечение: правосторонняя цистэктомия. 2. Чревосечение: надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками. В послеопераци- онном периоде инфузионная терапия, плазмо–, гемотрансфузия по показаниям, антибактери- альные препараты широкого спектра действия, метронидазол, десеснсибилизирующая тера- пия. 3. Назначают постельный режим; лед на низ живота; пенициллин—по 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день внутрь; 50% раствор анальгина — по.. 2 м.л 2 раза в день, внутримышечно; дезитоксикационные и десенсибилизирующие средства; гемодез-— 400 мл внутривенно капельно, 5% раствор, глюкозы.— 500 мл внутривенно капельно; димедрол — по 0,05 г в таблетках 2 раза в день внутрь 4. Чревосечение: правосторонняя сальпингэктомия, восполнения ОЦК растворами кристалло- идов, плазмо –, гемотрансфузия в зависимости от величины кровопотери. 5.План дальнейшего лечения; в данном случае, учитывая давность болезни, и ее частые обострения, образование тубооварнальной воспалительной опухоли, больную необходимо опери- ровать. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №5 Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Анамнез: из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину, в 20-летнем возрасте - аппендэктомию. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умерен- ные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было четыре беременности, из которых первая закончилась нормальными срочными родами, три последующие - искусственными абортами. Роды и аборты протекали без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5°. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушива- ется везикулярное дыхание. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц жи- вота и положительные симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость в брюшной поло- сти не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобина—120 г/л, лейкоцитов— 16,8-10 9 в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитар- ной формулы влево, СОЭ — 38 мм/ч. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выде- ления. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки эласти- ческой консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезнен- ности передней брюшной стенки |