Задачи для экзамена. Профессиональнаязадача 1 Основная часть
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №27 Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту. Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация нача- лась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, по поводу которого лечилась в ста- ционаре в течение 2 нед (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Кроме перенесен- ного эндометрита после искусственного аборта отмечает хронический аднексит с частыми обострениями. Лечилась амбулаторно (получала антибиотики, аутогемотерапию, внутривенные инъекции хлористого кальция). Последний раз по поводу аднексита лечилась 6 мес назад. Страдает вторич- ным бесплодием. Заболела остро 8 ч назад - появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6°. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более вы- раженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением на обострение хронического аднексита или острый аппендицит больная доставлена в стационар. Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД—115/70 мм рт. ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4°. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, бо- лезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая, наружный зев точечный. Из наружного зева отходят гнойно- кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон четко не пальпируются из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа), ограниченные при смещении, также болезненны. Своды влагалища свободны. Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено. Срочно взяты кровь на анализ, и мазки из цервикального канала. Анализ крови: лейкоцитов — 12,3*10 9 /л (палочкоядерных - 10%), СОЭ — 19 мм/ч. Микроскопическое исследование: в мазке из влагалища лейкоцитов – до 100 в поле зрения, эпителиальных клеток мало, реакция слабощелочная, микрофлора - обильная, кокковая. Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатиро- вал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит. Вопросы: 1. Проанализируйте анамнез и историю болезни, поставьте предварительный диагноз. a. Обострение двустороннего хронического аднексита, хронический эндометрит, пельвиопе- ритонит (специфической этиологии?). Острый аппендицит? Вторичное бесплодие. b. Острый сальпингоофорит. Пельвиоперитонит. Эрозия шейки матки. Бесплодие. c. Острый аппендицит? d. Острый сальпингоофорит? Острый аппендицит? e. Обострение хронического аднексита? Острый аппендицит? Псевдоэрозия шейки матки. Вторичное бесплодие. 2. Возможно ли назначение антибиотиков после постановки предварительного диагноза? a. Да. b. Назначение антибиотиков в стадии установления диагноза не показано, так как их введение ведет к извращению клинической картины развития болезни, что затрудня- ет диагностику. 3. Проанализируйте мазок из влагалища. В соответствии с характером микробной флоры опреде- лите, какой степени чистоты влагалища он соответствует? a. )I , b)II c) III, d)IV e)V 4. Какой метод диагностики наиболее часто используется для выявления возбудителя пельвиопе- ритонита специфической этиологии (гонорейной)? a. Метод ПЦР-диагностики. b. Мазок на онкоцитологию c. Метод ИФА крови. d. Метод провокации. e. Культуральный метод. 5. Какой из дополнительных методов исследования может помочь для исключения или под- тверждения острого аппендицита? a. Кольпоскопия. b. Лапароскопия. c. Компьютерная томография. d. УЗИ органов малого таза. e. Гистеросальпингография. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №28 Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание. Анамнез: менструальная и детородная функции без особенностей. Из гинекологических болезней перенесла аднексит (лечилась амбулаторно), при очередном профилактическом осмотре 2 нед назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9х8х6 см, неравномерной консистен- ции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение. Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой по- мощи» больная была доставлена в больницу. Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9х8х6 см с эхонега- тивными включениями. Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4°. Органы дыхания без особенностей. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика жи- вая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобин - 126 г/л, лейкоцитов - 10,7х10 9 /л, СОЭ - 22 мм,/ч. Анализ мочи: без патологических изменений. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, обычной консистенции, смещение шейки безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12х10х10 см, мягковатой консистенции, ограниченно по- движная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразо- вания четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка, новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скуд- ные, слизистые. Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено. Перекрут ножки опухоли левого яичника Вопросы: 1. На основании изложенных данных поставьте диагноз. a. Перекрут ножки опухоли левого яичника. b. Опухоль левого яичника. c. Ретенционная киста левого яичника. d. Опухоль яичника с нарушенным кровообращением. 2. Какое обследование необходимо провести дополнительно? a. Рентгенологическое обследование желудочно- кишечного тракта, чтобы исключить опухо- ли кишечника, которые часто пальпируются как опухоли яичников, прорастание опухоли яичника в кишечник, первичные опухоли желудка и кишечника, которые часто метастази- руют в яичники. b. Диагностическую лапароскопию. c. Кольпоскопию, для уточнения состояния шейки матки и определения объема хирургиче- ского лечения. d. Лапароскопию, биопсию левого яичника для определения объема дальнейшего оператив- ного лечения. e. Дополнительное обследование не требуется. f. УЗИ. Определение онкомаркера СА -125. 3. Определите объем оперативного лечения и доступ? a. Лапароскопия, удаление левых придатков, биопсия правого яичника. b. Нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки с придатками, эктирпация большого сальника, ревизия органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного пространства. c. Нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки с левыми придатками, ревизия органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного пространства. d. Нижнесрединная лапаротомия, ампутация матки с левыми придатками. e. Нижесрединная лапаротомия гистероэктомия с придатками при подозрении на малигниза- цию- оменэктомию. 4. К чему может привести перекрут ножки опухоли яичника? a. К нарушению кровообращения и некрозу опухоли, нарушению ее целостности. b. К нагноению опухоли, перитониту. c. К распространению опухолевого процесса на брюшину и соседние органы. d. Все перечисленное. e. Ничего из перечисленного. 5. Наиболее частое осложнение доброкачественной опухоли яичника: a. кровоизлияние в полость опухоли b. нагноение содержимого c. перекрут ножки опухоли d. сдавление соседних органов ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №29 Больная Д., 31 года, поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли вни- зу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации (по 4-5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормаль- ная менструация была 6 нед назад (задержка менструации 2 недели). Больная замужем. Беремен- ностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две - искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно, получала антибиотики, аутогемотерапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста от беременности предохранялась, принимая двухкомпонентные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1,5 года таких мер не предпринимала – планировала очередную беременность и роды. Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°, боли значительно уменьшились. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правиль- ной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен при глубокой пальпации над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюши- ны не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание сво- бодное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобина — 100 г/л, гематокрит — 32%, лейкоцитов—8,6х10 9 / л, СОЭ— 19 мм/ч. Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов не эрозиро- вана, из цервикального канала отходят мажущие кровяные выделения. При пальпации шейка мат- ки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько увеличено, мягковатое, слегка болезненное при исследовании. Придатки справа не увеличены, безболезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограниченно подвижное, болезненное, тестоватой консистенции, с неясными контурами, размерами 4х4х5 см. Свод влагалища несколько уплощен, слегка болезненный при исследовании. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие. Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища. Тест на беременность поло- жительный. При УЗИ гениталий матка 50*46*40мм, М-ЭХО 9мм, эндометрий однородный. Правый яичник 25*20мм, с мелкими фолликулами. Левый яичник 35*30мм с желтым телом диаметром 15мм. Ря- дом с левым яичником лоцируется эхопозитивная структура 40*30*50мм с эхонегативным венчи- ком диаметром 15мм. В заднем своде определяется умеренное количество свободной жидкости. Трубная беременность. 1. Поставьте предварительный диагноз. a. Обострение хронического сальпингоофорита. b. Левотрубная беременность? c. Маточная беременность малого срока, угроза выкидыша? d. Хронический сальпингоофорит. Левотрубная беременность? e. Хронический сальпингоофорит. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. a. С обострением хронического сальпингоофорита. b. Маточным выкидышем. c. С перекрутом ножки опухоли яичника. d. С острым аппендицитом. e. Со всем перечисленным. 3. Какими могут быть варианты лечения? a. Консервативное. b. Оперативное. 4. Каков объем оперативного вмешательства более предпочтителен? a. Лапароскопия, сальпинготомия, удаление плодного яйца. b. Лапаротомия, сальпинготомия, удаление плодного яйца, ушивание маточной трубы. c. Лапароскопия, сальпингоэктомия слева. d. Лапаротомия, сальпингоэктомия слева. e. Лапаротомия двусторонняя сальпингоэктомия. 5. Какова вероятная причины болезни у данной пациентки? a. Воспалительные изменениям в стенке трубы. b. Повышенная активность плодного яйца к нидации. c. Генитальный инфантилизм. d. Опухоли придатков и матки. e. Спастическое сокращение маточных труб на почве стресса. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №30 Больная З., 36 лет поступила в гинекологический стационар с жалобами на резкие боли вни- зу живота, озноб, повышение температуры тела до 38-38,8 , общую слабость, головную боль. Анамнез: в детстве перенесла аппендэктомию, бронхит, пневмонию. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболез- ненные. Последняя менструация имело место за 12 дней перед поступлением в отделение, в срок, в обычном количестве. Половая жизнь с 24 лет. Беременностей - 5, роды - 1, абортов -3, выкидыш -1, осложнив- шийся повторным выскабливанием и последующим острым сальпингитом. Больной считает себя последние 6 лет, с тех пор как после самопроизвольного выкидыша развилось острое воспаление придатков матки. Неоднократно проходила стационарное и амбула- торное лечение. Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живо- та, озноб, температура повысилась до 38 С. Объективное обследование: исследование: общее состояние при поступлении удовлетвори- тельное. Пульс - 68 уд/мин, АД - 120/70 мм рт.cт. Молочные железы мягкие, безболезненные, вы- деления из сосков отсутствуют. Язык влажный, слегка обложен. Живот спокойный, умеренно бо- лезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки ци- линдрическая, обычной консистенция. Смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Правые придатки не пальпируются. Слева и несколько кзади от матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, размерами 4x9см, влагалищный свод слева укорочен. Анализ крови: определены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы. Ультразвуковое исследование: обнаружено образование слева от матки (маточная труба?) размерами 4x9см, неравномерной эхоплотности (гной?). Вопросы: 1. Поставьте диагноз? a. Левостороннийпиосальпинкс b. Пиосальпинкс c. Обострение хронического сальпингита. d. Хронический левосторонний сальпингит. e. Хронический аднексит. f. Левотрубная беременность g. Обострение хронического аднексита. Пиосальпинкс слева 2 Лечение а) консервативное б) оперативное 1. Лапаротомия, гистероэктомия с придатками 2.Лапаротомия. Сальпингоавариоэктомия слева 3.Лапароскопия, сальпингоовариоэктомия слева 4.Лапароскопия 2-х сторонняя сальпингоэктомия 3). Какие возбудители могут вызвать неспецифические воспалительные заболевания гениталий: a. Стафилококки и стрептококки. b. Хламидии и микоплазмы. c. Кишечная палочка. d. Анаэробы. e. Все перечисленное. 3. Лекарственная терапия острого воспаления придатков матки предполагает назначение: a. нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков широкого спектра дей- ствия b. десенсибилизирующей терапии c. дезинтоксикационной терапии d. физиотерапии (УВЧ на область гипогастрия) e. всего перечисленного 4. Объем клинико-лабораторного обследования больной с воспалительными заболеваниями по- ловых органов включает: a. гинекологический осмотр в зеркалах и бимануально, бакпосевы содержимого влагалища и цервикального канала, мазки на гонококки Нейсера из цервикального канала, уретры и rectum , кровь на СПИД,сифилис, клинический анализ крови и мочи b. гинекологический осмотр в зеркалах и бимануально, бакпосевы содержимого влагалища и цервикального канала, кровь на СПИД,сифилис, кал на дезгруппу c. гинекологический осмотр в зеркалах и бимануально, рентгенография органов грудной клетки, кровь на СПИД,сифилис, клинический анализ крови и мочи d. гинекологический осмотр в зеркалах и бимануально, бакпосевы содержимого влагалища и цервикального канала. e. гинекологический осмотр, бакпосев содержимого цервикального канала, мазки на го- нококки Нейсера из цервикального канала, уретры и rectum , кровь на СПИД,сифилис, клинический анализ крови. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №32 Больная З., 38 лет поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, ир- радиирующую в поясницу, повышение температуры до 38 С. Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, бронхит. Наследственность не отягощена. Менструации с 16 лет, установились сразу (по 6 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 11 дней назад. Половая жизнь с 26 лет, не беременела, средств контрацепции не применяла. Через несколько ме- сяцев от начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу которого лечи- лась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечилась в стационаре, где ей дважды производилась пункция заднего свода (в пунктате обнаружен гной), вводили антибиотики. Последнее обострение началось после менструации: по- явились постоянные боли внизу живота, отдающие в поясницу, озноб с обильным потоотделени- ем, повышение температуры тела. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 104 уд/мин, АД - 120/75. Температура - 39,4 C. Живот при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах, несколько вздут, выявлены симптомы раздражения брюшины. Анализ крови: лейкоцитоз 13x10 /л. Влагалищное исследование: шейка матки без особенностей, тело матки четко не контурируется из- за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12x7см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвиж- ности, болезненное. При пункции заднего свода получено 20 мл гноя. Назначена комплексная дезинтоксикационная, антибактериальная и противовоспалительная тера- пия. При наблюдении в течение 6 часов общее состояние больной улучшилось. .Перфорация пиосальпинкса .Пельвиоперитонит |