Задачи для экзамена. Профессиональнаязадача 1 Основная часть
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. План ведения больной. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 4. В каком случае заполняется экстренное извещение? 5. Тактика врача. 6. В каком случае пациентка подлежит диспансерному наблюдению? ТЕСТ Пельвиоперитонит 1. Диагноз: 1. Острый сальпингооофорит, пельвиоперитонит 2. Двухсторонний пиосальпинкс 3. Трихомонадный кольпит 4. Эндоцервицит 5. Острый Двусторонний сальпингит , пельвиоперитонит( возможно гонорейной этиологии) 6.Дополнительное обследование: 1. бактериоскопия мазков и посев отделяемого из цервикалтьного канала 2.Определение онкомаркера CA-125 3. Определение уровня половых гормонов 2. План ведения больной, тактика врача: 1.Местное противовоспалительное лечение, мазевые тампоны. 2. Антибактериальная терапия( цефалоспорины, макролиды), инфузионная десенсси- биллизующая терапия. При отсутсвии эффекта в течение 24 часов лапароскопическая санация оча- га. 3. Чревосечение, 2-х сторонняя сальпингоэктомия. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №6 Больная С., 31 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость Анамнез: наследственность не отяго- щена Менструации 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 1 нед перед поступлением в от- деление Половую жизнь ведет с 20 лет. Было четыре беременности, одна их которых закон- чилась срочными родами, а три — искусственными абортами Последний аборт, произве- денный 4 года назад, осложнился острым воспалением придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно возникали обострения воспа- лительного процесса. Периодически беспокоили бели гноевидного характера, в связи с чем применяли влагалищные шарики и спринцевания дезинфицирующими растворами Объективное обследование: состояние больной при поступлении средней тяжести Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения АД — 120/80 мм рт ст. Температура тела 38,8°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розового цвета. Язык сухой, обло- жен белым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везику- лярное дыхание. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации бо- лезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раз- дражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в нор- ме, мочеиспускание свободное. Анализ крови: гемоглобина—126 г/л, лейкоцитов— 18-10 9 в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 32 мм/ч. Влагалищное исследование, наружные половые органы развиты правильно Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, при смещении шейки отмечается бо- лезненность. Во влагалище видно небольшое количество гноевидных выделений. Матка не контурируется. Справа и слева в области ее придатков определяются, опухолевидные образования без четких границ тугоэластической консистенции, интимно спаянные с мат- кой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. При вскрытии брюшной полости обнаружены: мутный, выпот, гиперемия парие- тальной и висцеральной брюшины» нормальной величины матка, яичники обычного вида. Маточные, трубы представляли собой пиосальпинксы с перфорацией, ампулярными кон- цами они были спаяны с задней поверхностью матки. Вопросы: 1. Какой диагноз Вы бы поставили до операции? 2. Какой диагноз Вы поставите после операции? 3. Каков объем оперативного вмешательства? 4. План ведения больной в после операционном периоде? 5. Рекомендации при выписке. Разлитой гнойный перитонит Диагноз до операции 1. Перекрут ножки опухоли яичника 2. Нарушеная внематочная беременность 3. Острый эндометрит 4. Разлитой гнойный перитонит Диагноз после операции: 1.Острый аднексит, пельвиоперитонит 2.2-х сторонние пиосальпинксы с перфорацией. Разлитой перитонит. 2. Тактика ведения, лечение, объем оперативного вмешательства: 1. Экстирпация матки с придатками. 2. Санация и дренирование брюшной полости 3. 2-х сторонняя сальпингоэктомия. Санация , дренирование брюшной полости. 3. Послеоперационное ведение: 1. Физиотерапия 2. Многокомпонентная антибактериальная терапия, инфузионная терапия, дезинтоксикация, оксигенобаротерапия, борьба с парезом кишечника. 3. Местная противовоспалительная терапия, мазевые апликации. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №7 Больная А., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры тела до 37,8°, бе- ли желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение недели.Анамнез: в детстве пе- ренесла корь, грипп, ангину. Наследственность не отягощена.Менструации с 13 лет, установились сразу ('по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезнен- ные. Последняя менструация имела место за 2 нед до поступления в отделение.Половую жизнь ведет с 23 лет. Было три беременности, из которых первые дне закончились нор- мальными срочными родами, третья (2 года тому назад)— искусственным абортом, кото- рый осложнился воспалением придатков, по поводу чего больная находилась на стацио- нарном лечении в течение 2 нед.Объективное обследование: общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполне- ния и напряжения. АД— 125/80 мм рт. ст Температура тела 37,5°.Кожные покровы и ви- димые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. То- ны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Признаков раз- дражения брюшины не обнаружено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сто- рон. Мочеиспускание свободное. Стул нормальный.Осмотр при помощи зеркал: слизи- стая влагалища бледно-розового цвета, шейка матки цилиндрической формы, зев щеле- видный, имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, из церви- кального канала отходят гноевидные бели.Влагалищное исследование: наружные поло- вые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины, при смещении шейки матки отмечается болезненность, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки нахо- дится в правильном положении, нормальной величины, плотной консистенции, подвиж- ное, безболезненное. Придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болезненны при пальпации. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Анализ крови: гемоглобина — 13,4 г/л, лейкоцитов — 7,2-10 в 1 л, сдвиг лейкоци- тарной формулы влево не определяется, СОЭ — 20 мм/ч. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие методы выявления этиологии данного заболевания Вы можете провести? 3. Как будет зависеть лечение пациентки от того, удается или нет выявить причину забо- левания? 4. Какое местное лечение можно рекомендовать пациентке? 5. Рекомендации при выписке. ТЕСТ 1. Диагноз: 1. Внематочная беременность. 2. Ретроцервикальный эндомептриоз 3. эрозия шейки матки 4. Обострение хронического сальпингоофорита., эндоцервицит. 2. Методы выявления этиологии заболевания: 1. Диагностическая кольпоскопия, прицельная биопсия с последующим гистологиче- ским исследованием биоптата. 2. Специфическая и неспецифическая этиология заболевания: туберкулез, гонорея, хламидии, стрептококки, стафилококки, бактероиды). Для исключения специфиче- ской этиологии показано исследование мазков из влагалища, цервикального кана- ла, уретры. 3. Основу составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия, может возникнуть на фоне псевдоэрозии, эктропиона, лейкоплакий, кондилом. В плане диагностики ис- пользуют кольпоскопию, прицельную биопсию, гистологическое исследование би- оптата. 4. Влагалищная трихомонада, распознаванию трихомоноза способствует анамнез, данные объективного исследования, диагноз устанавливают в результате микро- скопии нативных и окрашенных препаратов. 5. Дополнительные обследования: 1.УЗИ органов малого таза 2.Кольпоскопическая прицельная биопсия шейки матки. 3.Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища( до назначения ан- тибиотиков), посев определяемого из цервикального канала. УЗИ органов малого таза. 4.Гистеросальпингография. 3. Лечение: 1. Гормональное лечение оальными контрацептивами. 2. диатермокоагуляция шейки матки 3. Антибиотикотерапия( цефаллоспорины II-III поколения) метронидозол, фтор хинолоны, десенсибиллизующая терапия-местно-тержестан. Аутогемотерапия, фи- зиолечение. Курс7-10 дней. Как зависит тактика ведения пациентки, если выявляется специфическая этиология забо- левания.: 1. Курс лечения антибиотиками сокращают до 2-3 дней. 2. дополнительно назначают гестогены. 3. 3. после курса антибиотиков( не менее 7 дней) проводится однократная комбини- рованная провокация со взятием мазков через 24-48-72 часа. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №8 Больная С., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пе- нистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели;Анамнез: в детстве болела корью, скарлатиной. Наследственность не отягощена.Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация наступила в срок—за 10 дней до обращения к врачу.Половую жизнь ведет с 18 лет. Была замужем. В настоящее время брак расторгнут. Две недели тому назад имела случайное половое сношение. Была одна беременность, которая закончилась медицинским абортом. Перенесенные гине- кологические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД—115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,2°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко- красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. При протира- нии стенок влагалища марлевым шариком, последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка, жидкой конси- стенции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного канала. Влагалищное исследование: влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки эластиче- ской консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, по- движная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2. Какие исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? 3. Основные принципы лечения. 4. Каковы возможные пути заражения? 6. Назовите наиболее вероятного возбудителя данного заболевания. Влагалищная трихомонада 1. Диагноз: 1. Бактериальный вагиноз. 2. Кандидамикоз. 3. Папилломавирусная инфекция. 4. Эндоцервицит. 5. трихомонадный кольпит 2. Методы исследования: 1. Диагностика складывается из ряда клинических и лабораторных тестов: жалобы на обиль- ные выделения, наличие ключевых клеток, повышение рН, (+) амниотест. 2. Обследование с помощью зеркал: наличие выделений – жидкие бели с примесью творожи- сто – крошковидных выделений, мазок на флору из влагалища, бактериологическое иссле- дование посева из цервикального канала. 3. Для диагностики применяют кольпоскопию, при плоских формах – биопсия пораженного участка с гистологическим исследованием. 4. данные микробиологического исследования, гистологическое исследование препаратов. 3. Лечение: 1. Вагинальные свечи с метронидазолом по 1 свече 2 раза в день в течение 7-10 дней, десин- сибилизирующая терапия (супрастин, димедрол, кларитин), местно нормализация влага- лищного рН (лактобактерин, апилак, бифидум бактерин). 2. Вагинальные таблетки «Пимафуцин» по 1 т х 2 раза в день, дифлюкан по 1 т внутрь, вита- минотерапия, антигистаминные препараты. 3. Криодеструкция, хирургическое удаление, препарат, тормозящий рост и разрушающий эти образования – «Ваготил». 4. необходимо провести местное противовоспалительное лечение. Назначают: ванночки с рас- твором фурацилина в течение 5 мин, мазевые тампоны (5% синтомициновая эмульсия) еже- дневно в течение 20 дней. 5 Принципы лечения: 1. Следует применять общую и местную терапию: в течение 7 дней больная должна принимать трихопол по 0,5 3 .раза в день, местно назначают ванночки с дезинфи- цирующими растворами, шарики с осаросолом, .2) необходимо проводить и. лечение полового партнера; длительность лечения —в течение трех менструальных циклов (после менструации- в течение 7 дней) Пути заражения: 1. Половой путь передачи 2. Воздушно – капельный 3. Орально – фекальный 4. Парентеральный 5. Возбудитель заболевания: 1. Влагалищная трихомонада 2. Candida albicans 3. Папилломавирус человека 4. E. coli ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №9 БОЛЬНАЯ П., 27 ЛЕТ, ОБРАТИЛАСЬ К ВРАЧУ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ С ЖА- ЛОБАМИ НА НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ ВО ВЛАГАЛИЩЕ, ЧУВСТВО ЖЖЕНИЯ, ЗУД, БЕЛИ. СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНОЙ В ТЕЧЕНИЕ 5 ДНЕЙ. Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, скарлатину, будучи уже взрослой, болела гриппом.Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, регу- лярные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 нед назад.Половую жизнь ведет с 21 года, брак первый. Было две беременности, одна из которых закончилась родами, а вторая — абортом (срок 8 нед беременности). Осложнения после родов и аборта не наблюдались. Перене- сенные гинекологические болезни отрицает.Объективное обследование: общее состояние удовле- творительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД—115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°.Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме.Осмотр при по- мощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творо- жистого вида. Шейка матки цилиндрической формы.Влагалищное исследование: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев закрыт, смещение шейки мат- ки безболезненно. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном по- ложении. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Назовите наиболее вероятного возбудителя данного заболевания. 3. Какие методы дополнительной диагностики необходимо использовать для постановки оконча- тельного диагноза? 4. Основные принципы лечения. 5. Показания для лечения полового партнера. Псевдомицелий. Кандидоз ТЕСТ 1. Диагноз: 1 Бактериальный вагиноз. 2. Кандидамикоз. 3 Папилломавирусная инфекция. 4 Эндоцервицит. 2. Методы исследования: 1.Диагностика складывается из ряда клинических и лабораторных тестов: жалобы на обильные выделения, наличие ключевых клеток, повышение рН, (+) амниотест. 2Обследование с помощью зеркал: наличие выделений – жидкие бели с примесью творожисто – крошковидных выделений, мазок на флору из влагалища, бактериологическое исследование посева из цервикального канала. 3Для диагностики применяют кольпоскопию, при плоских формах – биопсия пораженного участка с гистологическим исследованием. 4 Данные микробиологического исследования, гистологическое исследование препаратов. 3. Лечение: 1.Вагинальные свечи с метронидазолом по 1 свече 2 раза в день в течение 7-10 дней, десинси- билизирующая терапия (супрастин, димедрол, кларитин), местно нормализация влагалищного рН (лактобактерин, апилак, бифидум бактерин). 2Вагинальные таблетки «Пимафуцин» по 1 т х 2 раза в день, дифлюкан по 1 т внутрь, витами- нотерапия, антигистаминные препараты. 3Криодеструкция, хирургическое удаление, препарат, тормозящий рост и разрушающий эти образования – «Ваготил». 4. необходимо провести местное противовоспалительное лечение. Назначают: ванночки с рас- твором фурацилина в течение 5 мин, мазевые тампоны (5% синтомициновая эмульсия) еже- дневно в течение 20 дне 5. Лечение: назначают ванночки с дезинфицирующим раствором и тампоны с 20% раствором буры в глицерине 4. Пути заражения: 1. Половой путь передачи 2. Воздушно – капельный 3. Орально – фекальный 4. Парентеральный 5. Возбудитель заболевания: 1. Влагалищная трихомонада 2. Candida albicans 3. Папилломавирус человека 4. E. coli ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ З АДАЧА №10 Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в те- чение 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37,2—37;5°, периодически отмечает боли внизу живота ноющего характера. Анамнез: в детстве перенесла корь, воспаление легких, страдала частыми ангинами, в 14 лет была произведена аппендектомия, в 18 лет—тонзиллэктомия. В семье (со слов К.) больных тубер- кулезом не было. Имела контакты с больным туберкулезом на работе. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 5—6 дней, цикл 28 дней), обильные, малобо- лезненные. В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5—10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала половой жизни произведена метросальпингография по поводу бесплодия. Тру- бы оказались непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Перенесенные .гинекологические заболевания отрицает. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, рит- мичный, удовлетворительного наполнения. АД — 105/70мм .рт. ст. Отмечается некоторая бледность кожных покровов. Больная правильного телосложения, по- ниженного питания. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везику- лярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпиру- ются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон стул и мочеиспускание — в норме. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розового цвета, шейка матки конической формы, чистая, зев точечный. Выделения светлые. Влагалищное и исследование: наружные половые органы развиты правильно, без патологи- ческих изменений, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — нерожавшей женщи- ны. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезнен- но. Матка, размерами меньше нормы, плотная, подвижная и безболезненная, находится в правиль- ном положении. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые) участки. Рентгенологическое исследование: органы грудной клетки без патологических изменений. Анализы крови и мочи: без особенностей. Реакция П и р к е — положительная, Манту — отрица- тельная. |