анафилактический шок. АЛГОРИТМЫ СД199. Профессиональные стандарты по предмету основы

• Название: Профессиональные стандарты по предмету основы
• Анкор: анафилактический шок
• Дата: 29.05.2021
• Размер: 1.09 Mb.
• Имя файла: АЛГОРИТМЫ СД199.doc
• Тип: Документы; #211453
• страница: 5 из 23

Личная гигиена пациента.
38. Приготовление постели пациенту.

Цель: создание комфортного положения в постели.
Показание: поступление пациента в стационар.
Приготовьте: функциональную кровать, матрац, на матрасник, простыню,
наволочки, 2 подушки, одеяло байковое с пододеяльником, клеенку, пеленку.
Алгоритм действия:
1. Заправьте матрац в на матрасник.
2. Положите на сетку кровати матрац в на матраснике.
3. Прикрепите клеенку по всей ширине на матрасника для больных, страдающих недержанием мочи.
4. Постелите на матрац простыню, края простыни заправьте под матрац, чтобы он не скатывался и не собирался в складки.
5. Наденьте на подушки наволочки, избейте их и положите в головной конец кровати.
6. Положите нижнюю подушку прямо, а верхнюю чуть выше, чтобы она упиралась в спинку кровати.
7. Наденьте на одеяло пододеяльник и аккуратно расправьте его.

Алгоритм действия:

Смена белья на постели, незанятой пациентом

1. 
   Наденьте перчатки.
   
2. 
   Закрепите тормоза, если они есть.
   
3. 
   Проверьте, нет ли в грязном постельном белье личных вещей пациента (зубных протезов, слухового аппарата и т.д.).
   
4. 
   Снимите грязную наволочку, пододеяльник и простыню и сверните в тугой рулон и положите его в мешок для грязного белья.
   
5. 
   Снимите перчатки, сбросьте в КБСУ.
   
6. 
   Вымойте и осушите руки.
   

39. Смена постельного белья тяжелобольному
(продольный способ)

Продольный способ применяют в случае соблюдения пациентом постельного режима при условии, если пациенту разрешено поворачиваться в постели.
Цель: создание комфортного положения пациента в постели.
Показание: поддержание личной гигиены пациента, профилактика пролежней загрязнение белья.
Приготовьте: чистую простыню, клеенчатый мешок для сбора грязного белья, перчатки
Алгоритм действия:
1. Объясните пациенту цели и ход манипуляции и получите его согласие.

2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
3. Скатайте чистую простыню по всей ее длине до половины валиком.

4. Приподнимите голову пациента и уберите из – под нее подушку.

5. Выверните края простыни из – под матраца.

6. Осторожно подвиньте пациента к краю кровати и поверните его на бок, зафиксируйте его положение.

7. Скатайте освободившуюся часть грязной простыни по всей длине по направлению к пациенту (т.е. вдоль кровати).

8. Расстелите чистую простыню, свернутую по длине на освободившейся части постели.

9. Поверните пациента на спину, а затем на другой бок так, чтобы он оказался на половине чистой простыни.

10. Уберите из – под пациента грязную простыню и на ее месте разверните вторую половину чистой простыни.

11. Расправьте чистую простыню, разгладьте складки на ней.

12. Подверните края простыни под матрац.

13. Положите подушку под голову пациента и укройте его одеялом.

14. Сложите грязную простыню в клеенчатый мешок для белья и сдайте сестре – хозяйке.

15. Снимите перчатки. Вымойте и осушите руки.
40. Смена постельного белья тяжелобольному (поперечный способ)

(выполняется двумя медицинскими сестрами)
Поперечный способ применяют в том случае, если пациент находится в бессознательном состоянии или на строгом постельном режиме.
Цель: создание комфортного положения пациента в постели.
Показание: поддержание личной гигиены пациента.
Приготовьте: чистую простыню, клеенчатый мешок для сбора грязного белья, перчатки.

Алгоритм действия:
1. Объясните пациенту цель и ход манипуляции и получите его согласие.

2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
3. Скатайте чистую простыню по ширине валиком (как бинт)

4. Подведите руки одной медсестры, держа ладони вверх под голову и плечи пациента, осторожно приподнимите верхнюю часть туловища, уберите подушки.

5. Скатайте грязную простыню валиком со стороны изголовья кровати до поясницы, одновременно положите чистую простыню на освободившуюся часть кровати.

6. Положите подушки на чистую простыню и опустите на них голову пациента.

7. Приподнимая таз, а затем ноги пациента, уберите грязную простыню, продолжая расправлять чистую простыню.

8. Опустите таз и ноги пациента в направлении к ножному концу, заправьте края простыни под матрац. Укройте пациента.

9. Сложите грязное белье в клеенчатый мешок для белья и сдайте сестре - хозяйке.

10. Снимите перчатки, вымойте и осушите руки.
41. Смена нательного белья
Цель: соблюдение личной гигиены пациента.

Показания: загрязнение белья, обильное потоотделение.

Осложнения: падение пациента с кровати, ухудшение общего состояния, травмирование и инфицирование кожных покровов руками медсестры. Приготовьте: комплект чистого нательного белья, клеенчатый мешок для грязного белья.

Алгоритм действия:

1. Объясните пациенту цель процедуры, получите его согласие.

2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне.

3. Подведите свою левую руку под спину пациента.

4. Приподнимите верхнюю половину туловища пациента.

5. Соберите край грязной рубашки и скатайте ее до подмышечной области и затылка.

6. Снимите грязную рубашку через голову, придерживая пациента.

7. Опустите пациента на подушки, освободите руки от рукавов рубашки (если одна верхняя конечность травмирована, то снимите рубашку сначала со здоровой, а затем с больной руки).

8. Рукава чистой рубашки наденьте на руки (если травмирована одна верхняя конечность, то сначала наденьте на травмированную, а затем на здоровую руку).

9. Переведите рубашку через голову и расправьте ее вдоль спины.

10. Опустите пациента на подушки, расправьте рубашку на груди.

11. Положите грязную рубашку в клеенчатый мешок.

12. Вымойте и осушите руки.
Примечание: Пациенту, находящегося на строгом постельном режиме наденьте рубашку - распашонку. Осторожно надевайте на одну руку, затем на другую, прикрыв грудную клетку спереди. Свободные боковые края распашонки подворачивают под боковые отделы грудной клетки пациента, не меняя его положения.
42. Уход за волосами тяжелобольных
Цель: соблюдение личной гигиены пациента

Показание: пассивное положение пациента.

Приготовьте: теплую воду Т⁰ – 37⁰ – 38⁰С, мыло или шампунь, тазик, кружку, частый гребень, полотенце, 6 % раствор уксуса, чистую косынку (хлопчатобумажную), мешок для грязного белья.

Алгоритм действия:

1. Мойте голову тяжелобольному в постели.
2. Придайте голове возвышенное положение, т.е. поставьте специальный подголовник или закатайте валиком матрац и подверните его под голову пациента, постелите на него клеенку.
3. Запрокиньте голову пациента на уровне шеи назад.
4. Поставьте тазик с теплой водой на табурет у головного конца кровати на уровне шеи пациента.
5. Смочите струей воды голову пациента, намыльте волосы, тщательно массируйте кожу головы.
6. Мойте волосы по направлению от лобной части головы назад с мылом или шампунем.
7. Ополосните волосы и отожмите их насухо полотенцем.
8. Расчесывайте волосы частым гребнем ежедневно, короткие волосы следует расчесывать от корней к концам, а длинные разделяют на пряди и медленно расчесывают с концов к корням, стараясь не выдергивать их.
9. Наденьте на голову чистую хлопчатобумажную косынку.
10.Опустите подголовник, уберите все предметы ухода, расправьте матрац.
11. Поместите использованные предметы ухода в дезраствор.

Примечание:
- мыть голову тяжелобольному (при отсутствии противопоказаний) следует 1 раз в неделю. Оптимальным, приспособлением для этой процедуры является специальный подголовник, но и кровать при этом должна быть со съемной спинкой, что значительно облегчает эту трудоемкую процедуру;
- женщинам ежедневно расчесывают волосы частым гребнем;
- мужчинам коротко стригут волосы;
- частый гребень, смоченный в 6% растворе уксуса, хорошо вычесывает перхоть и пыль.

43. 
    Влажное обтирание пациента»
    

Цель: соблюдение личной гигиены пациента, поддержание чистоты кожи.

Показания: тяжелое состояние пациента, строгий пастельный режим.

Приготовьте: клеенку, пеленку, лоток, таз, теплую воду Т⁰ – 35⁰ – 37⁰С, салфетку или полотенце, сменное нательное и постельное белье, перчатки, рукавичка матерчатая, мешок для грязного белья.

Алгоритм действия:

1. 
   Объясните пациенту цель процедуры, получите его согласие.
   
2. 
   Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
   
3. 
   Подстелите под пациента клеенку.
   
4. 
   Налейте в таз теплую воду.
   
5. 
   Обнажите верхнюю часть тела пациента.
   
6. 
   Смочите салфетку, часть полотенца или матерчатую рукавичку в теплой воде, слегка отожмите лишнюю воду.
   
7. 
   Протрите кожу пациента в следующей последовательности: лицо, подбородок, за ушами, шею, руки, грудь, складки под молочными железами, подмышечные впадины.
   
8. 
   Вытрите сухим концом полотенца тело пациента в той же последовательности насухо и прикройте простыней.
   
9. 
   Обработайте таким же образом спину, живой, бедра, ноги.
   
10. 
    Подстригите ногти на руках.
    
11. 
    Смените нательное и постельное белье (при необходимости).
    
12. 
    Снимите перчатки. Вымойте и осушите руки.
    

44. Мероприятия по профилактике пролежней
Пролежень – некроз мягких тканей в результате и длительного сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.

Пролежень относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых других ран. Кроме того, нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых.
Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней. Однако улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного запаха, под силу персоналу, осуществляющему уход.
1. При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении его состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.
2. Не подвергайте уязвимые участки тела трению.
3. Обмывайте их не менее одного раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи.
4. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.
5. Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.
6. Не делайте массаж в области выступающих костных участков.
7. Изменяйте положение пациента каждые 2 часа (даже ночью): положения Фаулера, Симса, на левом боку, на правом боку, на животе (по разрешению врача). Виды положения зависят от заболевания и состояния конкретного человека.
8. Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.
9. Проверяйте состояние постели (складки, кровати и т.п.).
10. Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.
11. Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов!) для уменьшения давления на кожу.
12. Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.
13. Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30°). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.
14. Не допускайте, чтобы в положении «На боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
15.Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться в также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут; наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.
16. Научите родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения ткани под действием давления:

- регулярно изменять положение тела;
- использовать приспособления, уменьшающие давление тела;

- соблюдать правила приподнимания в перемещения
- осматривать кожу не реже 1 раза в день;
- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости.
17. Контролируйте качество и количество пиши и жидкости, в том числа при задержании мочи.
18. Максимально расширяйте активность пациента. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.
19. Используйте непромокающие прокладки, подгузники (для мужчин наружные мочеприемники) при недержании мочи.
20. Используйте перчатки при выполнении любых процедур.

45. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЛАН УХОДА ПРИ РИСКЕ РАЗВИТИЯ
ПРОЛЕЖНЕЙ
(у лежачего пациента)

Проблема	Цель	Сестринское вмешательства
Риск развития пролежней	Пролежней не будет	1. Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день (утром) по шкале.
		2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8 – 10 ч – положение Фаулера 10 – 12 ч – на левом боку 12 – 14 ч – на прием боку 14 – 16 ч – положение Фаулера 16 – 18 ч – положение Симса 18 – 20 ч – положение Фаулера 20 – 22 ч – на правом боку 22 – 24 ч – на левом боку 0 – 2 ч – положение Симса 2 – 4 ч – на правом боку 4 – 6 ч – на левом боку 6 – 8 ч – положение Симса. Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
		3. Ежедневно утром в ______ч обмывать следующие участки_____________________ (указать участки)
		4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 ч).
		5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимание над кроватью).
		6. Определить количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г в сутки).
		7. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: 9.00 – 13.00 – 700 мл; 13.00 – 18.00 – 500 мл; 18.00 – 22.00 – 300 мл.
		8. Использовать поролоновые прокладки под: _____________________________ (указать участки) Исключающие давление на кожу.
		9. При недержании мочи: менять памперсы каждые 4 часа. При недержании кала: менять памперсы немедленно после, дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
		10. При усилении болей – консультация врача.
		11. Поощрять пациента, изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.

46. Мытье ног в постели тяжелобольному
Цель: соблюдение личной гигиены пациента.

Показание: тяжелое состояние пациента.

Приготовьте: клеенку, таз с теплой водой, мыло, губку (мочалку), полотенце, ножницы, перчатки, КБСУ.
Алгоритм действия:

1. 
   Установите доброжелательные, конфиденциальные отношения с пациентом.
   
2. 
   Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
   
3. 
   Закатайте ножной конец матраца до поясницы пациента валиком.
   
4. 
   Постелите клеенку на сетку кровати, уложите пациента ягодицами на валик, поставьте таз с теплой водой на нее.
   
5. 
   Попросите пациента согнуть ноги в коленях.
   
6. 
   Откиньте одеяло, опустите ноги пациента в таз.
   
7. 
   Вымойте в тазу ноги пациента с помощью индивидуальной губки и мыла, ополосните их чистой водой.
   
8. 
   Осушите ноги полотенцем.
   
9. 
   Подстригите ногти (см.стандарт).
   
10. 
    Если кожа мацерирована или есть трещины, смажьте пятки любым смягчающим кремом для ног.
    
11. 
    Поместите ножницы и мочалку в дезинфицирующий раствор.
    
12. 
    Укройте пациента одеялом.
    
13. 
    Снимите перчатки, поместите в КБСУ, вымойте и осушите руки.
    

47. Стрижка ногтей на руках.

Цель: постричь ногти на руках.

Показание: соблюдение личной гигиены пациента.

Приготовьте: емкость с теплой водой, мыло (жидкое), резиновые перчатки, крем для рук, ножницы, щипчики, пилочку, лоток, полотенце, емкость с дезраствором, КБСУ.