Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
пневмогастрография и двойное контрастирование желудка. Основное определение опухоли • диагностический пневмоперитонеум (введение газа в брюшную полость. Показания опухоли, кисты, аномалии развития органов • париетография - метод исследования толщины стенок. Проводится контрастированием газом. Опеределение - опухоли • тройное контрастирование желудка (барием, воздухом внутри и снаружи желудка. Свидетельствует - дифференциальной диагностики между опухолями и другой патологией желудка. К противопоказаниям для последних трех методов относят тяжелые заболевания почек, печени, сердца и сосудов, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости • релаксационная дуоденография. Исследование после введения релаксантов. Показания язвы, дивертикулы, объемные образования 12-перстной кишки. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Желудочный сок полученный при фракционном зондировании, представляет собой бесцветную жидкость без запаха и видимих примесей. желудочный зонд резиновая трубка длиной 1-1,5 мм диаметром 3-5 мм. Один конец трубки закруглен, слепой, другой - открыт. На слепом конце есть сбоку два отверстия. На расстоянии 40-45 см от слепого конца нанесена метка. Тонкий зонд может длительно оставаться в желудке, что дает возможность исследовать желудочную секрецию в динамике. Пробный завтрак - Lundh test meal включает масло и белки – стимуляторы деятельности поджелудочной железы сок который вырабатывается поджелудочной железой, забирается из двенадцатиперстной кишки, после чего определяется содержание в нем трипсина этот показатель является индикатором функции поджелудочной железы. В настоящее время этот тест заменен другими, в которых, как стимулятор секреции используется гистамин или пентагастрин показатели при в норме желудочный сок является светлой прозрачной жидкостью без запаха, с кислой реакцией. При 357 исследовании желудочного сока лабораторном исследовании желудочного сока определяют общую кислотность желудочного сока, которая составляет 40-60 титрационных единиц хлористоводородной кислоты, а также содержание свободной кислоты (в норме - 20-40 шт) и связанной с белками кислоты (10-20 ед ). Контрастное вещество для рентгена сульфат бария – используется для контрастностирвания и получения возможности оценки положения, формы, эластичности и активности стенок ЖКТ Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Что такое стеаторея: A. наличие в испражнениях непереваренных остатков мясной пищи B. наличие гноя в кале C. наличие тяжей, хлопьев, плотных образований D. значительное содержание жира в кале E. выделение комков непереваренной пищи 2. Содержание свободной соляной кислоты здорового человека на голодный желудок A. 80 тете тете те. 3. Сколько анатомических сужений различают в пищеводе A. 2 B. 3 C. 4 D. 5 E. 6 4. Для чего используют бариевую взвесь при контрастной рентгенографии A. увеличение перистальтики B. очистка желудка C. спазмолитического эффекта D. контрастирование исследуемого органа, рельефности и его эвакуаторной способности E. Повышения газообразования 5. В приведенном перечне заболеваний укажите те из них, при которых введение зонда для фракционного исследования желудочного содержимого противопоказано. A. Обострение язвенной болезни 358 B. Язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение 3 нед. тому назад C. Хронический гастрит D. Хронический холецистит E. Стенокардия напряжения и покоя 6. Что такое амилорея: A. наличие в испражнениях непереваренных остатков мясной пищи B. наличие гноя в кале C. наличие тяжей, хлопьев, плотных образований D. значительное содержание в кале жира E. выделение комков непереваренной пищи богатой крахмалом 7. Что является сильнейшим раздражителем желудочной секреции A. капустный сок B. алкоголь C. кофе D. инсулин E. гистамин 8. Какие клетки выделяют соляную кислоту в желудке A. Главные клетки B. Обкладочные клетки C. Бокаловидные клетки D. Дополнительные клетки E. Цилиндрические клетки 9. Больному 70 кг, проводилось фракционное зондирование Определите необходимую дозу гистамина для п/к введения A. 0,7 мл 0,1% р-ра B. 0,8 мл 0,1% р-ра C. 1 мл 0,1% р-ра D. 0,5 мл 0,1% р-ра E. 1,5 мл 0,1% р-ра 10. О чем свидетельствует увеличение связанной соляной кислоты A. об ошибке при определении свободной кислоты B. о наличии в желудочном соке белково наличии в желудочном соке бикарбонатов D. о дефиците в желудочном соке свободной соляной кислоты E. о повышенном образовании молочной кислоты Эталоны ответов к заданиям 1-D; В 3-C; 4-D; 5-B; 6-E; 7-E; 8-B; 9-A; 10-B. 359 Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затем обсуждаются методы фракционного исследования желудочного содержимого, исследования дуоденального содержимого, исследования испражнений, рентгенологического исследования ЖКТ. После этого навыки, полученные впервой части занятия, студенты закрепляют вовремя самостоятельного обследования больного. Этот раздел занятия проводится в палатах. По окончании занятия проводится обсуждение данных, полученных студентами вовремя курации больных. Занятия продолжается в учебной комнате, где студентам предлагается выделить приоритетные методы исследования при заболеваниях ЖКТ. В конце занятия проводится тестовый контроль с использованием заданий формата А, оцениваются его результаты, обсуждаются ошибки студентов, подводится итог аудиторного занятия. 360 ТЕМА 65 Синдром нарушения толерантности к глюкозе, синдром гипогликемии. Диабетическая, гипогликемическая, гиперосмолярная комы. Актуальность темы Развитие сахарного диабета при отсутствии адекватного лечения сопряжено с повышенной смертностью и высоким риском осложнений - ангио-, нефро-, ретино- и нейропатий, ведущих к преждевременной инвалидизации и смерти. Глубокое знание клинической картины, особенностей лабораторной диагностики и лечебной тактики при сахарном диабете необходимо для раннего выявления и профилактики осложнений этого заболевания, снизит частоту инвалидизации больных с сахарным диабетом и увеличит продолжительность их жизни, позволит оптимизировать диагностический поиск, вовремя оказать неотложную и плановую помощь больному. Цели обучения Общая цель определить ведущие синдромы и симптомы при сахарном диабете, интерпретировать результаты основных лабораторных и инструментальных методов исследования. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Проводить расспрос больного и сбор жалоб. 2. Проводить объективное исследование больного с эндокринной патологией – сахарным диабетом. Оценивать результаты дополнительных методов исследования у пациентов с эндокринной патологией – сахарным диабетом. 4. Выделять основные эндокринологические симптомы и синдромы синдром нарушения толерантности к глюкозе, синдром гипогликемии. Уметь диагностировать диабетическую, гипогликемическую и гиперосмолярные комы. Оценивать основные физиологические характеристики эндокринной системы, механизмы эндокринной регуляции "каф. Физиологии. 2. Определять анатомические особенности отдельных отделов эндокринной системы "каф. Анатомии человека. 3. Определять основные биохимические показатели, необходимые для диагностики сахарного диабета "каф. Биологической химии" 4. Проводить расспрос больного, вычленение жалоб и анамнеза, которые являются характерными для больных с заболеваниями эндокринной системы. (каф. Пропед и внутр мед) 5. Проводить объективное исследование больного и выделять отдельные симптомы при заболеваниях эндокринной системы (каф. Пропед и внутр мед) 361 Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. У больного Т, 59 лет определен уровень глюкозы в крови - 5,4 ммоль/л. Укажите колебание глюкозы в крови в норме A. 2,2 -2,3 мммоль/л. B. 3,3-4,4 мммоль/л. C. 4,5-6,6 мммоль/л. D. 6,6-8,8 мммоль/л. E. 8,8-9,9 мммоль/л. 2. Как инсулин влияет на углеводный обмен A. Повышает гликемию. B. Снижают гликемию. C. Повышает каталазу крови. D. Стимулируют слюнные железы. Е. Не влияет на углеводный обмен. 3. Какая эндокринная функция поджелудочной железы А. Обмен кальция. В. Продукция тиреоидных гормонов. З. Секреция соматостатина. D. Секреция кортизола. Е. Регуляция углеводного обмена 4. Укажите биологические эффекты инсулина A. Стимулирует перистальтику желчного пузыря. B. Ингибирует активность альдолазы. C. Стимулирует синтез минералокортикоидов. D. Снижает содержимое глюкозы в крови. E. Все вышеперечисленное. Для устранения гипогликемии необходимо A. съесть кусок мяса B. выпить сладкий чай C. съесть 200 г сыра D. съесть яблоко E. съесть помидор 6. Сахарный диабет развивается при заболевании A. печени B. сердца C. поджелудочной железы D. щитовидной железы E. желудка 362 7. Абсолютная инсулиновая недостаточность развивается при A. поражении альфа-клеток островков Лангерганса B. поражении бета- клеток островков Лангерганса C. снижении чувствительности инсулиновых тканей D. снижении количества инсулиновых рецепторов в тканях E. уменьшении бета- 2 адренорецепторов 8. Из анамнеза жизни больной К, 57 лет, известно, что страдает сахарным диабетом ІІ типа. Родилась с массой тела 4100 г, находилась на искусственном вскармливании. В течение последних двух лет отмечает повышение АД и появление белка в моче. Объективно состояние удовлетворительное, избыточного питания. Кожные покровы влажные. Деятельность сердца ритмичная, акцент II тона на аорте, АД 160/90 мм.рт.ст., ЧСС 80 в мин. Суточная протеинурия 0,9 г. Какие сведения изданных анамнеза имеют отношение к сахарному диабету A. Заболевание матери, искусственное вскармливание, высокая масса тела при рождении. B. Искусственное вскармливание. C. Масса тела при рождении, искусственное вскармливание, белок в моче. D. Заболевание матери, возраст больной, артериальная гипертензия. E. Белок в моче. 9. У больного Глет, впервые выявлен сахарный диабет, тип ІІБ. При объективном исследовании - повышенного питания. Над легкими везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Деятельность сердца ритмичная, АД 145/80 мм.рт.ст., ЧСС 82 уд.в мин. Печень на 3 см выступает из под края реберной дуги. Умеренная болезненность при пальпации в левом подреберье. При лабораторном исследовании - сахар крови 11,0 ммоль/л, АЛТ 0,2 МЕ, АСТМЕ, общий билирубин 15,2 ммоль/л за счет непрямого. Какие из вышеприведенных данных подтверждают диагноз больного A. Гипергликемия. B. Уровень АСТ. C. Болезненность при пальпации в левом подреберье. D. Повышенное питание. E. Единичные сухие хрипы. 10. Больная 37 лет, в течение 15 лет страдает сахарным диабетом I типа в течение последних двух лет отмечает повышение АД и появление белка в моче. Объективно состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные. Деятельность сердца аритмичная, акцент II тона на аорте, АД 160/90 мм рт.ст., ЧСС 80 в мин. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней и стоп. Суточная протеинурия 0,9 г. Какое осложнение сахарного диабета развилось у больного A. Диабетическая нефропатия. B. Хронический пиелонефрит. 363 C. Артериальная гипертензия. D. Диабетическая кардиомиопатия. E. Нефритический синдром. Эталоны ответов к заданиям СВ Е 4-D; В СВ С А А. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Общие правила, методика расспроса больного специфика жалобу больных с патологией эндокринной системы. 2. Принципы, методика и техника осмотра кожи и слизистых оболочек, пальпации и перкуссии печении поджелудочной железы. 3. Диагностическое значение данных, которые получены при физическом исследовании органов эндокринной системы. 4. Вспомогательные методы исследования при патологии эндокринной системы – сахарном диабете. 5. Диагностика неотложных состояний при заболеваниях эндокринных органов. 6. Определение ведущего синдрома при патологии эндокринной системы. 364 Граф логической структуры темы Синдром нарушения толерантности к глюкозе, синдром гипогликемии. Диабетическая, гипогликемическая, гиперосмолярная комы. инсулин- зависимый тип) инсулин- независимый (IIтип) панкреатический диабет панкреатогенный диабет диабет беременных синдром Иценко- -Кушинга тиреотоксикоз прием лекарств воздействие химических веществ изменение рецепторов инсулина генетическая предрасположенность жажда полиурия мышечная слабость похудание отсутствие аппетита тошнота, рвота зуд кожи гнойничковые заболевания кожи микроангио- патии парадонтоз клинические проявления гипергликемии другие состояния и заболевания сахарный диабет клинический класс НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ 365 Характеристика синдрома гипогликемии усиление гликогенолиза усиление выхода глюкозы в кровь нарушение синтеза белка печенью нарушение антитоксической функции печени катехол- аминов глюкагона соматотропного гормона адренокортико- тропного гормона глюко- кортикоидных гормонов ослабление перехода глюкозы в скелетные мышцы ослабление перехода глюкозы в миокард головная боль сонливость, возбуждение повышенная потливость чувство голода сердцебиения тремор рук парестезии слюнотечение инсулома и другие опухоли заболевания печени врожденные гликогенозы заболевания головного мозга резекция желудка, гастрэктомия алиментарная дистрофия алкогольная интоксикация напряженная мышечная работа причины клиника гипогликемии мобилизация возбуждение симпатических нервов обеднение печени гликогеном ГИПОГЛИКЕМИЯ 366 Источники информации Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 367 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных с эндокринными синдромами. Характеристика ком при сахарном диабете уровень кетоновых тел в крови кетоновые тела в моче кислотно- основное состояние уровень азота в крови уровень калия в крови уровень натрия в крови уровень глюкозы в крови кожа температура тела артериальное давление пульс дыхание развитие вид комы +++ ацидоз нормальный нормальный сухая нормальная частый Куссмауля постепенное гипер- гликемическая нормальный отсутствуют норма сухая частый частое, поверхностное постепенное гипер- осмолярная нормальный отсутствуют ацидоз нормальный сухая частый Куссмауля быстрое молочнокислая нормальный отсутствуют норма нормальный нормальный нормальный влажная нормальная нормальное частый нормальное быстрое гипо- гликемическая САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 368 Диабетическая кома. Этап 1 Клиническая картина 1. Больной в сознании. 2. Жалобы на слабость. 3. Жажда и полиурия выражены в большей степени. 4. Желудочно-кишечный синдром (анорексия, тошнота, рвота могут быть повторными, частыми, у 40-60% - боли в животе из-за обезвоживания. Этап 2 Объективные данные Кожа и слизистые сухие сильно уменьшается тургор кожи запах ацетона в выдыхаемом воздухе большое шумное дыхание Куссмауля, обусловленное раздражением артериальной крови ацетоном, pH> 7,2. тахикардия нарастает депрессия ЦНС (сопор) может развиться циркуляторный коллапс глубокая потеря сознания (кома. Развивается острая почечная недостаточность, так как резко уменьшается почечная фильтрация. pH<7,0 без дыхания Куссмауля - плохой прогностический признак. Этап 3 Диагностика 1. Глюкоза более 18 ммоль / л. 2. Глюкозурия, выраженная ацетурия + + + + 3. рН 7,3-7,2 - легкий ацидоз, 7,2-7,0 - выраженный ацидоз, 7,0 и менее - тяжелый ацидоз, pH = 6,8 - несовместимо с жизнью. В периферической крови гиперлейкоцитоз 13-35,000 со сдвигом влево повышение креатинина (0,2-0,5). Причины резкий катаболизм белка и преренальная азотемия, содержание калия уменьшается. |