Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
Гиперосмолярная кома Клиническая картина Характерны те же жалобы, что и при ДКА. Желудочно-кишечный синдром выражен слабее. Депрессия и потеря сознания наступают быстрее. Нет дыхания Куссмауля и запаха ацетона изо рта. При лечении ГОК хороший результат достигается быстрее. - лабораторные данные В моче ацетона нет, либо на один +; pH крови в норме (7,35) креатинин повышенный. Гипогликемическая кома - состояние угнетения сознания, в результате снижения концентрации глюкозы крови ниже критических цифр (3 ммоль/л). 369 Причины гипогликемии Избыток в крови инсулина - переход практически всей глюкозы из плазмы в клетки а) введенное большое количество инсулина б) чрезмерная продукция инсулина поджелудочной железой (например, при инсуломе - опухоли ее инсулинпродуцирующих клеток. Недостаток поступления глюкозы в кровь. Чаще всего это встречается при сочетании отсутствия углеводов в пище и угнетении функции печени по превращению гликогена. Самым ярким примером служит злоупотребление алкоголем больными, страдающими сахарным диабетом. Признаки гипогликемии и гипогликемической комы Первые признаки недостаточности глюкозы сказываются на работе мозга, а значит, и сознания. В развитии гипогликемической комы различают две стадии прекома около 20-30 мини собственно гипогликемическая кома. В первую очередь человека беспокоят Необъяснимое чувство голода, степень интенсивности которого зависит от индивидуальных особенностей. Холодный липкий пот, слабость и головокружение. Возбудимость, которая быстро сменяется апатией. Если, в течении 10-20 минут, человеку не оказать помощь, прекома быстро переходит в гипогликемическую кому. Отсутствие сознания. Влажные кожные покровы и мокрая одежда. Бледность кожи, которая холодная на ощупь. Снижение частоты и глубины дыхания. Слабая реакция зрачков на свет. Диагностика:Основным биохимическим критерием, позволяющим диагностировать гипогликемию, является низкий уровень глюкозы крови. Другие лабораторные данные неспецифичны. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Ацетонемия Увеличение уровня ацетона в крови Ацидоз Увеличенное содержимое кислот в результате нарушений кислотно-основного состояния Гипергликемия Увеличенное содержимое глюкозы в крови Гипогликемия Уменьшенное содержимое глюкозы в крови Кома Отсутствие сознания и рефлексов Диабетическая (кетоацидотическая) кома клинико-биохимический синдром с высоким уровнем глюкозы в крови, глюкозурией, гиперкетонемией, ацидозом. 370 Гиперосмолярная кома более тяжелое состояние, чем ДКА кома. Резко увеличивается осмолярность крови, гипергликемия высокая – более 38,8 ммоль/л; нет кетоацидоза, только гипергликемия резкое обезвоживание, гипернатриемия, гиперхлоремия, азотемия на фоне отсутствия кетонемии и кетонурии Развивается у пожилых больных с сахарным диабетом го типа. Нарушение толерантности к глюкозе нормальный уровень глюкозы в крови натощак, отсутствие глюкозы в моче, как правило, не проявляется клинически и выявляется только при проведении глюкозотолерантного теста Глюкозотолерантный тест Сначала берется проба крови натощак, если уровень глюкозы при этом выше нормы (6,7 ммоль/л) тест не проводят. При глюкозе в пределах нормы обследуемому дают выпить стакан (250 мл) воды, в которой растворено 75 г глюкозы (можно с добавлением небольшого количества лимонной кислоты для подавления тошноты) и берут несколько проб крови с интервалом 30, 60, 90 и 120 минут. Интерпретация В норме натощак уровень глюкозы в крови должен быть ниже 5,5 ммоль/л, в промежутке 30-90 мин после нагрузки глюкозой - ниже 11,1 ммоль/л, а через два часа не выше 7,8 ммоль/л. Если показатели глюкозы натощак ниже 6,7 ммоль/л, в промежутке 30-90 мин после нагрузки глюкозой выше нормы, но ниже 11,1 ммоль/л, а через два часа не опускаются ниже 7,8 ммоль/л, говорят о нарушении толерантности к глюкозе. Гликозилированный гемоглобин (гемоглобин Hb A1c ) биохимический показатель крови, отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период до трёх месяцев, процент гемоглобина крови, необратимо соединённый с молекулами глюкозы. С-пептид устойчивый фрагмент эндогенно продуцируемого проинсулина, отрезаемый от него при образовании инсулина. Определение уровня С- пептида позволяет оценить секрецию инсулина. Основные показания диагностика диабета I и II типов, инсулинома, оценка секреции инсулина при заболеваниях печени, оценка инсулинотерапии. 371 Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Больной жалуется на головную боль, слабость, сонливость, дрожание рук, чувство голода, онемение губ, языка. Такие симптомы беспокоят в течение 10 минут после введения инсулина, дозу указать не может. При осмотре больной потерял сознание. Страдает инсулинозависимым сахарным диабетом слет. Какой уровень гликемии можно предположить у больного A. 5,5 ммоль / л B. 10,5 ммоль / л C. 2,2 ммоль / л D. 7,8 ммоль / л. E. 15,5 ммоль / л 2. Больной Глет, отмечает ухудшение самочувствия в течение последнего года, когда появились жажда, нарушение сна и снижение работоспособности. Об-но: гиперстеник, повышенного питания. Над легкими выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы. Деятельность сердца ритмична, АД 145/80 мм рт.ст., ЧСС 82 уд.в мин. Печень на 2 см выступает из под края реберной дуги. Глюкоза крови 11,0 ммоль/л, АЛТ 0,2, АСТ 0,32, общий билирубин 15,2 ммоль/л за счет непрямого. Общий анализ мочи :Уд.вес 1036, сахар 0,5 мм/л, белок не найден, эпителий 8-10 п/зр, лейкоциты 2-3 п/зр, кристаллы мочевой кислоты. Ваш диагноз A. Сахарный диабет 2 типа. B. Хронический гастрит. C. Сахарный диабет 1 типа. D. Хронический гепатит. E. Несахарный диабет. 3. Больной Влет, поступил в больницу без сознания. Болеет сахарным диабетом. Получает инсулин. Сегодня вечером усилилась общая слабость, появились жажда, полиурия. Накануне имели место сонливость, тошнота, многоразовая рвота, боль в животе. Объективно без сознания. Сухость кожи, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок. Дыхание поверхностное, ЧДД 30 в мин. Пульс 100 уд.в мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, красный. Запаха ацетона изо рта нет. Арефлексия. Чем обусловлены сухость кожи, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок A. Дегидратацией в результате гиперосмолярности плазмы крови. B. Снижением артериального давления. C. Арефлексией. D. Тахикардией. E. Отсутствием сознания. 372 4. Больная Слет, что страдает сахарным диабетом 1 типа, на приеме у врача сообщила, что в последнее время была вынуждена увеличить дозу инсулина в связи с повышением уровня сахара в крови. Через 30 минут на приеме у врача больная внезапно потеряла сознание. Чем обусловлено состояние больной A. Гипергликемией. B. Диабетической нейропатией. C. Диабетической энцефалопатией. D. Падением АД. E. Снижением уровня сахара в крови. 5. Больная Слет, страдает сахарным диабетом 1 типа, на приеме у врача сообщила, что в последнее время была вынуждена увеличить дозу инсулина в связи с повышением уровня сахара в крови. Через 30 минут на приеме у врача после возникновения голода и тремора конечностей, больная внезапно потеряла сознание. Кожа влажная. Запаха ацетона нет. Какая причина потери сознания A. Гипергликемическая кома. B. Гипогликемическая кома. C. Тиреотоксическая кома. D. Острое нарушение мозгового кровообращения. E. Инсулинорезистентность. 6. Больной Н, 25 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа, вовремя игры в теннис почувствовал общую слабость, головокружение, чувство голода, дрожь в теле, двоение в глазах. Клиническим проявлением, какого синдрома у данного больного может быть общая слабость, головокружение, чувство голода, двоения в глазах A. Гипогликемии. B. Дегидратации. C. Гипергликемии. D. Инсулинорезистентности. E. Гипертермии. 7. Больной М, 60 лет, впервые обратился к врачу с жалобами на жажду, увеличение количества мочи до 3 литров на сутки, зуд кожи, повышенную потливость, общую слабость, головную боль. Объективно повышенного питания, АД 140/85 мм рт.ст. ЧСС 82 за мин, стул склонен к запорам. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза A. Сахар крови, суточную глюкозурию, анализ мочи по Зимницкому. B. Уровень инсулина в крови. C. Креатинин крови. D. Общий анализ мочи. E. Проба по Нечипоренко. 373 8. Больной 29 лет, жалуется на периодическую приступообразную головную боль, которая сопровождаются сердцебиением, на фоне повышения артериального давления до 200-250/100-140 мм.рт.ст. После приступа наблюдается профузное пото- и мочеотделение дол мочи. Болеет около года. Сначала приступы возникали изредка - разв недели, в последнее время кризы повторяются через 1-2 дня. В анализе крови Л - 12,1 Гл (вне приступа - 5,3 Гл, глюкоза - 9,88 ммоль/л (вне приступа - 5,2 ммоль/л). Какое заболевание вызывает описанные состояния больного A. Опухоль мозга B. Феохромоцитома C. Невроз D. Энтерит E. Инсульт 9. Гипогликемия наблюдается при A. Болезни Иценко-Кушинга B. Тиреотоксикозе вследствие аутоиммунного тиреодита C. Врожденных гликогенозах D. Акромегалии E. Несахарном диабете 10. Манифестными жалобами у больных с сахарным диабетом являются Сухость во рту, полидипсия, зуд кожи, фурункулез, полиурия; Жажда, олигурия, мышечная слабость, заторможенность Раздражительность, похудание, склонность к поносам, сердцебиение Отеки, депрессия, запоры, осиплость голоса E. Мышечная слабость, судорожные подергивания, жажда. Эталоны ответов С А А ЕВА А В С А. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Дальше в палатах, под руководством преподавателя, студенты собирают у больных с сахарным диабетом жалобы и анамнез болезни, проводят необходимые объективные обследования (осмотр, границы сердца и легких, аускультация сердца и легких, ЧД, ЧСС, АД, артериальный пульс, пальпация щитовидной железы, печени, поджелудочной железы, селезенки и др. Потом обсуждаются диагностическое значение выявленных симптомов. В учебной комнате преподаватель представляет данные дополнительных исследований биохимических, радиоиммунных, сонографических, рентгеновских исследований и др. В конце занятия подводятся итоги и оценивается работа студентов. 374 ТЕМА 66 Гипертиреоидный и гипотиреоидный синдромы. Молочнокислая, гипертиреоидная, гипотиреоидная и надпочечниковая комы. Актуальность темы Заболевания щитовидной железы приводят к серьезным поражениям внутренних органов, к снижению, а часто и к потере работоспособности в молодом возрасте. Ранняя диагностика этих заболеваний представляет значительные трудности и именно от врача-терапевта зависит своевременное распознавание болезней щитовидной железы, позволяет назначить адекватную терапию и предупредить тяжелые осложнения. Цели обучения Общая цель определить ведущие синдромы и симптомы при заболеваниях щитовидной железы, интерпретировать результаты основных лабораторных и инструментальных методов исследования. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Проводить расспрос больного и сбор жалоб, выявить синдромы при заболеваниях щитовидной железы гипертиреоидный и гипотиреоидный синдромы. 2. Проводить объективное исследование больного с эндокринной патологией, провести пальпацию щитовидной железы. 3. Оценить результаты дополнительных методов исследования у пациентов с эндокринной патологией. 4. Выделять основные эндокринологические симптомы и синдромы гипертиреоидный и гипотиреоидный Диагностировать молочнокислую, гипертиреоидную, гипотиреоидную и надпочечниковую комы. Оценивать основные физиологические характеристики эндокринной системы, механизмы эндокринной регуляции "каф. Физиология. 2. Характеризовать анатомические особенности отдельных отделов эндокринной системы "каф. Анатомия человека. 3. Характеризовать сывороточное содержимое гормонов у здорового человека "каф. Биологическая химия" 4. Проводить расспрос больного, вычленить жалобы и анамнез, которые являются характерными для больных с заболеваниями эндокринной системы. Проверка и трактовка глазных симптомов (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Проводить объективное исследование больного и выделять отдельные симптомов при заболеваниях эндокринной системы (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 375 Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. Как изменяются обменные процессы у больных с гипотиреозом А. Уменьшается теплопродукция; В. Уменьшается теплоотдача С. Происходит торможение окислительных реакций D. Уменьшается основной обмен Е. Все вышеперечисленное. Ренин-ангиотензиновая система регулирует А. Почечный кровоток. В. Уровень сахара в крови. С. Скорость секреции альдостерона. D. Секрецию кортизола. Е. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. 3. Как тиреоидные гормоны влияют на продукцию тканями тепла A. Снижают. B. Повышают. C. Не влияют. D. Повышают только в покое. E. Снижают только в покое. 4. Симптом Мебиуса это А. Полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока вниз В. Редкое мигание С. Ослабление конвергенции D. Полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока вверх Е. Гиперпигментация кожи век. 5. Лабораторный показатель, позволяющий верифицировать гипотиреоз А. Уровень гликемии В. Уровень соматотропного гормона С. Уровень трийодтиронина и тироксина D. Уровень адренокортикотропного гормона Е. Уровень кетостероидов и оксикетостероидов. 6. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система реагирует по системе "обратной связи" А. На альдостерон. В. На кортизол. С. На АКТГ. 376 D. На дегидроэпиандростерон. Е. На прогестерон. 7. Причиной повышения артериального давления при тотальном гиперкортицизме является А. Повышенная выработка катехоламинов. В. Задержка в организме натрия и увеличение объема циркулирующей крови. С. Усиление сосудистого тонуса, D. Сужение почечных артерий. Е.Наличие аденомы гипофиза. 8. Симптом Грефе это А. Полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока вниз В. Редкое мигание С. Экзофтальм, блеск глаз D. Полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока вверх Е. Гиперпигментация кожи век. Эталоны ответов С С С СВ А А. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove ka_2006g/7-1-0-8 377 Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению 1. Общие правила, методика расспроса больного специфика жалобу больных с патологией эндокринной системы. 2. Принципы, методика и техника осмотра кожи и слизистых оболочек, пальпации щитовидной железы, почек. 3. Диагностическое значение данных, которые получены при физическом исследовании органов эндокринной системы. 4. Вспомогательные методы исследования при патологии эндокринной системы. 5. Типичные изменения сывороточного содержимого гормонов при заболеваниях эндокринной системы. 6. Диагностика неотложных состояний при заболеваниях эндокринных органов молочнокислой, гипертиреоидной, гипотиреоидной и надпочечниковой ком. 7. Определение ведущего синдрома при патологии эндокринной системы гипертиреоидного или гипотиреоидного. 378 Граф логической структуры темы Гипертиреоидный и гипотиреоидный синдромы. Молочнокислая, гипертиреоидная, гипотиреоидная и надпочечниковая комы. Характеристика синдрома гипертиреоза трийодтиронина (Т3) тироксина (Т4) тирео- стимулирующих иммуноглобулинов антител к тирео- глобулину антител к микросомальной фракции антинуклеарных антител возбуждение бессоница раздражительность повышенная потливость мышечная слабость сердцебиения токсический зоб энцефалит травма головного мозга ревматизм туберкулез акромегалия гигантизм болезнь Иценко- -Кушинга скарлатина тифы коклюш вирусный менингит причины клинические проявления гипертиреоза повышение ГИПЕРТИРЕОЗ 379 Характеристика синдрома гипотиреоза аплазия и резекция щидовидной железы дефицит ферментных систем в организме дефицит йода в окружающей среде аутоиммунный тиреоидит Хашимото поражение щитовидной железы первичный трийодтиронина (Т3) тироксина (Т4) снижение основного обмена торможение окислительных реакций уменьшение теплопродукции уменьшение теплоотдачи нарушение синтеза и катаболизма белка повышение или снижение тиреотропного гормона в крови анемия (уменьшение эритроцитов и гемоглобина в крови) повышение СОЭ гипер- холестеринемия гипогликемия изменения ЭКГ отечность лица и конечностей осиплость голоса сухость кожи выпадение волос боли в мышцах запоры одышка снижение либидо вялость, утомляемость сонливость снижение памяти эмоциональная депрессия клинические проявления диагностика снижение уровня тиреоидных гормонов медикаментозные воздействия 0 0 поражение аденогипофиза вторичный опухоли головного мозга арахноидит, энцефалит травма головного мозга нарушения мозгового кровообращения (инсульт) поражение гипоталамуса третичный ГИПОТИРЕОЗ 380 Характеристика гипертиреоидной комы резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия прекращение приема тиреостатических препаратов инфекционные заболевания внетиреоидные операции психическая травма физическое перенапряжение токсикоз беременных распад белков распад жиров снижение толерантности к углеводам нарушение водно- -электролитного баланса нарушение кислотно- -основного состояния дисфункция центральной нервной системы гипоталамо- -гипофизарно- -надпочечниковая дисфункция симпато- -адреналовая дисфункция гиперемия или цианоз кожи повышенная потливость увеличение пульсового давления судороги гипертермия кожи тахикардия тахипноэ желтуха клинические проявления патогенез провоцирующие факторы тиреотоксический криз ГИПЕРТИРЕОИДНАЯ КОМА 381 Характеристика гипотиреоидной комы переохлаждение инфекционные заболевания травма операции прекращение приема тиреоидных гормонов гипоксия мозга нарушение оксигенации крови нарушение функции внешнего дыхания гипохромная анемия гипотермия снижение артериального давления брадикардия брадипноэ гипотермия кожи снижение сухожильных рефлексов анурия уменьшение глюкозы уменьшение натрия уменьшение хлора увеличение азотистых продуктов увеличение холестерина анемия лабораторные показатели крови клинические проявления патогенез провоцирующие факторы микседематозный криз ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА 382 Характеристика надпочечниковой комы глюкокортикоидных гормонов минералокортикоидных гормонов нарушение кровообращения в надпочечнике кровоизлияние в надпочечник операции на надпочечнике беременность, роды операции психическое перевозбуждение травма инфекционные заболевания прекращение приема глюкокортикоидных гормонов длительное обезвоживание снижение глюконеогенеза увеличение выделения натрия и хлора уменьшение выделения калия дегидратация уменьшение объема циркулирующей крови уменьшение почечного кровотока клинические проявления гиперпигментация и бледность кожи акроцианоз нитевидный пульс низкое артериальное давление похолодание конечностей уменьшение натрия увеличение калия уменьшение кортизола увеличение креатинина уменьшение глюкозы увеличение мочевины увеличение лейкоцитов увеличение эозинофилов лабораторные показатели крови патогенез провоцирующие факторы причины недостаточность продукции НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ КОМА 383 Источники информации. |