Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
Дополнительные Лабораторные Радиоизотопные Эндоскопические Рентгенологические Ультразвуковые Морфологические 344 при перфорации прорыв) полых органов нестерпимых. Сопровождаются общими признаками интоксикации, рвотой, ограничением движения живота, напряжением мышц брюшной стенки, ослаблением перистальтики, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. прободения язвы желудка и 12- перстной кишки. Сосудистые Острое нарушение кровообращения. Возникающие внезапно, разлитые, постоянно усиливаются, интенсивные. Мезентериальный тромбоз, эмболия артерии, брюшная жаба (спазм. 345 Секреторная функция желудка Базальная секреция Введение тонкого зонда в антральний отдел желудка Выделение желудочного содержимого натощак Забор через каджые15 мин порций желудочного сока на протяжении одного часа) Оценка объеме 4 порций (временного напряжения секреции – базальная секреция) Определение содержания свободной соляной кислоты Подсчет дебита Соляной кислоты секреция, что стимулирует Субмаксимальный простой тест гистамина (введение 0,5 мл 0,1% раствора гистамина) Субмаксимальный двойной тест гистамина (введение дважды через 30 минут мл 0,1% раствора гистамина) забор через каждые 15 минпорцийжелудочногосока (4 протягом однієї години) пентагастриновий тест (мкг/кг массы тела больного) BAO (Basal Acid Output) возбуждение 15% обкладочных клеток SAO (Submaximal Acid Output) возбуждение 45% обкладочных клеток MAO (Maximal Acid Output) возбуждение 90% обкладочных клеток Соотношение BAO:SAO:MAO=1:3:6 346 20 минут желчь из общего желчного протока до введения холецисто- кинетического средства I порция А цвет золотисто- -желтый 3-6 минут прекращение поступления желчи фаза закрытого сфинктера Одди II 3-4 минуты до появления пузырной желчи латентный период пузырного рефлекса III порция В цвет темно- оливковый, коричневый 30 минут желчь из желчного пузыря фаза пузырной желчи IV порция С цвет светло- -желтый 30 минут желчь из желчных протоков фаза печеночной желчи V фазы исследование желчи ФРАКЦИОННОЕ ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ 347 слабощелочная или нейтральная (по лакмусовой бумажке) реакция рН положительная (розовое окрашивание под влиянием сулемы) реакция на стеркобилин окраска смолы в голубой цвет окисление смолы в присутствии гемоглобина проба с гваяковой смолой Вебера диагностика желудочно-кишечных заболеваний диагностика гематологических заболеваний кисты и яйца паразитов непереваренные мышечные волокна непереваренная растительная клетчатка нейтральный жир жирные кислоты мыла эритроциты макрофаги микроскопическое исследование бактериологическое исследование исследование на скрытую кровь окраска в синий или фиолетовый цвет окисление пероксидом водорода и восстановление бензидином в присутствии гемоглобина проба с бензидином Грегерсена химическое исследование ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА 348 Источники информации Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 349 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных с синдромами поражения ЖКТ: Шаг Измерить длину вводимой части зонда в желудок (рост пациента - 100). Шаг 2. Усадить пациента на стул, снять зубные протезы (если они есть, слегка наклонить голову вперед. Обеспечить удобное положение пациенту и непопадание зонда вдыхательные пути, так как малый язычок открывает вход в пищевод при наклоне головы вперед. Шаг 3. Прикрыть шею и грудь пациента полотенцем, дать в руки салфетку Обеспечение личной гигиены пациента. Шаг 2. 4. Взять зонд в правую руку на расстоянии 10-15 см от слепого конца, смочить водой, левой рукой поддерживать свободный конец Облегчение введения зонда в желудок свободный конец зонда не должен касаться окружающих предметов или одежды пациента, соблюдается инфекционная безопасность. Шаг 5. Предложить пациенту открыть рот, положить слепой конец зонда на корень языка пациент в это время делает глотательные движения, продвигая зонд в желудок до метки предложить пациенту глубоко дышать через нос Продвижение зонда до желудка возможно только при участии пациента. Шаг 6. Исключить препятствия для прохождения зонда. При наличии препятствия необходимо зонд удалить. Шаг Присоединить к свободному концу шприц, извлечь все содержимое желудка в банку (порция № 1) Необходимо при получении желудочного содержимого тощаковой порции. Шаг 8. Извлекать желудочное содержимое через каждые 15 минут в течение 1 часа (порции № 2,3.4.5) Собирается желудочный сок — базальная секреция Шаг 9. Ввести энтеральный раздражитель через зонд, на наружный конец зонда наложить зажим Необходимое условие для стимуляции желудочной секреции Шаг 10. Через 10 минут извлечь 10 мл желудочного содержимого порция № 6) Шаг 11. Через 15 минут извлечь все желудочное содержимое (порция №7) Шаг 12. Извлекать все желудочное содержимое через каждые 15 минут в течение 1 часа (порция №8, №.9, №10, №11) Собирается стимулированный желудочный сок — стимулированная секреция. Шаг 13. Извлечь зонд из желудка, дать пациенту прополоскать рот, обтереть кожу вокруг рта салфеткой. Шаг 14. Отправить в лабораторию 10 порций (порции 2-11) желудочного содержимого, сопроводить направлением. 350 ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ желудочного сока Желудочный сок - продукт деятельности желудочных желез и слизистой оболочки желудка. Его исследования проводят для выявления заболеваний желудка и контроля за состоянием его выделительной функции в процессе лечения. Желудочный сок получают с помощью зондирования. С вечера накануне больной не должен есть, пить, курить. Чистый желудочный сок представляет собой бесцветную жидкость, без запаха со взвешенными комочками слизи, и обладает выраженными бактерицидными и бактериостатическими свойствами, за счет наличия соляной кислоты (НС, а также сам обладает высокой протеолитической активностью за счет ферментов пепсин оптимальное протеазное действие пепсина находится при рН 1,5-2,0, пептидазного - при рН близко к 4,0) гастриксин (гастрин), обладающий максимальной протеолитической активностью при рН 3,2. Количество пепсина в желудочном соке в 2-4 раза больше, чем гастриксина. Раздельное определение пепсина и гастриксина имеет важное значение. Желудочный сок имеет кислую реакцию суточное его количество - около 2 литров. Количество желудочного содержимого измеряется в порциях, полученных натощак и после пробного завтрака - пищевого раздражителя. • мясной бульон • капустный сок • раствор кофеина и т.д. Однако получаемые результаты значительно отличались друг от друга, что в конечном итоге заставило отказаться от употребления этих пробных завтраков. Приоритет оставляет за собой субмаксимальный тест гистамина (0,01 мг / кг гистамина дигидрохлорида подкожно. Более информативный максимальный тест (0,0245 мг / кг гистамина дигидрохлорида подкожно) гистамина, и другие пентагастрин, инсулин, теофиллин. Гнилостный запах желудочного сока появляется при гниении пищевых белков и при распаде раковой опухоли. Примесь желчи окрашивает сок в желтый или зеленый цвет. Наличие крови изменяет окраску от красной до коричневой. При гастрите и других заболеваниях желудка обнаруживается в значительных количествах слизь. Лабораторные исследования желудочного содержимого позволяют определить в нем 1. показатели кислотной секреции и активности ферментов 2. показатели цитопротекции - способность слизистой оболочки оберегать клетки эпителия от гибели, включает а антикислотный и антипепсиновий барьеры, б нормальную регенераторную активность покровно-ямочного эпителия, в кровоток в слизистой оболочке желудка. г. микробную флору желудка. 351 Клетки желез желудка подразделяются на главные, обкладочные и дополнительные Каждая группа клеток вырабатывает определенные составные части сока. 1. Главные клетки вырабатывают ферменты, с помощью которых расщепляются пищевые вещества пепсин, расщепляющий белки, липазы, расщепляющие жир и др. 2. Обкладочные клетки производят соляную кислоту, которая создает, кислую среду в полости желудка. Концентрация соляной кислоты в желудочном соке равна 0,4-0,5%. Ей принадлежит особая и очень большая роль в пищеварении она размягчает некоторые вещества пищевого комка, активизирует ферменты, убивает микроорганизмы, усиливает выработку ферментов поджелудочной железы, способствует образованию пищеварительных гормонов. Содержание соляной кислоты в желудочном соке определяется понятием кислотность. Кислотность не всегда одинакова, она зависит от скорости выделения сока и от нейтрализующего действия желудочной слизи, изменяется также при заболеваниях органов пищеварительной системы. а. Увеличение кислотности содержимого желудка наблюдается при язвенной болезни, особенно при язве двенадцатиперстной кишки. b. Уменьшение кислотности отмечается при острых воспалительных заболеваниях печении желчного пузыря, нарушениях питания, при хронических гастритах и раке желудка, а также при анемиях. 3. Дополнительные клетки выделяют слизь, она нейтрализует соляную кислоту, снижая кислотность желудочного сока и защищая слизистую оболочку от раздражения. Кроме ферментов, слизи и соляной кислоты, желудочное содержимое состоит из ряда органических и неорганических вещества также особого вещества - фактора Касла, который обеспечивает всасывание витамина В. Этот витамин необходим для нормального созревания красных кровяных телец в костном мозге. Характерная особенность желудочного содержимого здоровых людей - отсутствие в нем патологических примесей и остатков съеденной накануне пищи. При нарушении эвакуаторной функции желудка микроскопическое исследование может выявить эти остатки. Наличие в желудочном соке слизи с лейкоцитами может указывать на органическое поражение слизистой оболочки желудка -гастрит, язвенная болезнь, полипоз, рак. При опухоли желудка опухолевые клетки могут быть обнаружены в желудочном содержимом. Вот почему исследование желудочного сока следует считать важным диагностическим методом. При язве желудка, большинство пептических язв (до 95%) локализуются в части пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Для этих больных характерен гиперсекреторный синдром (увеличенная продукция HCI и интенсивность протеолиза), особенно при дуоденальной локализации язвы. В наибольшей степени базальная кислотопродукция увеличена у больных с дуоденальными язвами наиболее Исследование дуоденального содержимого и желчи Содержимое двенадцатиперстной кишки, получаемое путем дуоденального зондирования, является смесью желчи, секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и некоторого количества желудочного сока. С целью выявления заболеваний желчных протоков применяется метод дуоденального зондирования с последующим изучением содержимого двенадцатиперстной кишки. Сего помощью определяют состав желчи, по ряду признаков судят о возможной задержке ее в желчном пузыре, выявляют микробы или паразитов. Желчь - продукт секреции печеночных клеток, является жидкостью золотисто- желтого цвета, имеет щелочную реакцию (плотностью 1,007-1,015, щелочной реакцией рН 7,3-8,0). Основными компонентами желчи являются желчные кислоты преимущественно холевая), пигменты (билирубин и биливердин) и холестерин. Различают желчь печеночную и желчь пузырную. Различия пузырной желчи от печеночной заключается в том, что слизистая оболочка пузыря производит муцин и обладает способностью впитывать воду, поэтому в пузыре желчь обладает вяжущей и тягучей консистенцией. Основные функции желчи - Повышает активность ферментов панкреатического сока, особенно липазы - Непосредственно участвует в пищеварении за счет собственных ферментов амилаз и протеаз - Выводит из организма различные экзо- и эндогенные токсические вещества - Эмульгирует жиры и готовит их к дальнейшему расщеплению - Необходима для всасывания жирорастворимых витаминов A, D, E, K - Усиливает секреторную функцию поджелудочной железы - Повышает тонус и моторику ЖКТ - Участвует в пристеночном пищеварении в тонком кишечнике - Оказывает бактериостатическое влияние на флору кишечника, предупреждая развитие гнилостных процессов. Дуоденальное зондирование проводят натощак, не ранее чем через 10-12 часов после последнего приема пищи или жидкости. Наиболее информативный метод фракционного дуоденального зондирования. При проведении фракционного дуоденального зондирования общепринятой является оценка временных параметров фаз выделения желчи, ее количества, а затем проведения осмотра, биохимических, микроскопических и бактериологических исследований полученных порций желчи. I фаза- общего желчного протока характеризуется желчью порции "А, выделяется 10-20 мин, количество 20 мл, имеет золотисто-желтую окраску II фаза- закрытого сфинктера Одди продолжительность 2-6 мин, желчи нет 353 III фаза-желчь порции "А, дистального отдела общего протока выделяется 3-5 мин, количество 3-5 мл IV фаза- порции "В" время выделения 20-30 мин, количество 30-50 мл, имеет темно-оливковый или коричневый оттенок V фаза- порции "С" время выделения 20-30 мин, количество превышает порцию "В, имеет золотисто-желтую окраску Оценка результатов фракционного дуоденального зондирования позволяет определить различные нарушения моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих протоков 1. гипотонию сфинктера Одди - укорочение фазы закрытого сфинктера Одди менее 3 мини выделение желчи со скоростью более 2 мл / мин. 2. гипертонию сфинктера Одди- увеличением продолжительности закрытого сфинктера Одди более 6 мин, Выделение желчи В и С прерывистое, замедленное, возможны боли, введение новокаина увеличивает объемную скорость тока желчи. 3. гипотонию желчного пузыря - увеличение времени выделения порции В - более 60 мин .; снижением объемной скорости желчеотделения и увеличением объема порции В - более 100 мл. 4. гипертонию желчного пузыря - уменьшение времени выделения порции В - менее 20 мин, Увеличением объемной скорости желчеотделения - более 5 мл / мин объем порции В существенно неизменен. гипертонией пузырного протока - трудности выделения желчи. Микроскопическое исследование. Лейкоциты Большое количество лейкоцитов в порциях В и Сможет указывать на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих протоках холецистит, холецистохолангит), также возможно их внежелчное происхождение (примесь желудочного и панкреатического соков, миграция из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - пищевой лейкопедез). Эпителиальные клетки - большое количество круглых эпителиальных клеток в порциях В и С - патологические изменения в двенадцатиперстной кишке, цилиндрические эпителиальные клетки - верификация воспаление желчных протоков. Билирубин кальция и кристаллы холестерина. Выявление их характерно для застоя желчи, чаще всего свойственно желчнокаменной болезни. Простейшие и гельминты. Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить при подозрении на гельминтозы печении желчного пузыря описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Бактериологическое исследование желчи проводится для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. 354 Биохимическое исследование желчи дает представление о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидной стойкости желчи, а также о наличии воспалительного процесса. Однако эти методы требуют дорогого оборудования и из-за своей сложности чаще всего применяются в научных исследованиях. Исследование кала Исследование кала в современных условиях чаще всего проводится в трех направлениях 1. общий анализ кала а) как протекают процессы пищеварения, и есть ли их нарушения б) выявляются признаки воспалительных заболеваний толстой и прямой кишки в) определяются яйца глистов и некоторые простые организмы 2. исследование калана скрытую кровь - выявление ранних признаков язвенных процессов, полипов и опухолей желудочно-кишечного тракта 3. определение микробного состава - обнаруживает возбудителей кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллеза также наличие дисбактериоза. Подготовка к исследованию. При проведении общего анализа кала специальной подготовки не требуется. Но следует помнить, что на исследование нельзя направлять кал после клизмы, введения свечей, приема касторового и вазелинового масла, железа, препаратов висмута (де-нол), после рентгеновского обследования с помощью бария. Кал не должен содержать посторонних примесей, например, мочи. При проведении исследования на наличие скрытой крови в кале необходимо за 3-4 дня исключить из пищевого рациона пациента мясо, рыбу, яйца. Больному надо рекомендовать в эти дни не чистить зубы, а только полоскать рот. Эти меры необходимы, чтобы предупредить так называемые ложноположительные результаты пробы Основные признаки болезней, выявляемых при исследовании кала. Общий анализ кала. Мышечные волокна (креаторея) - определяются при нарушениях функции желудка и поджелудочной железы, когда выделяется недостаточное количество соляной кислоты и ферментов, участвующих в переваривании белков. Источником белка в пище в основном являются мясные продукты, рыба. Капельки жира и кристаллы жирных кислот (стеаторея) - проявляются при нарушении функции тонкой кишки вследствие недостаточной выработки ферментов, переваривают жиры (сливочное и растительное масло, сметана. Зерна крахмала (амилорея) бывает у больных с нарушенной функцией поджелудочной железы из-за отсутствия фермента, участвующего в переваривании крахмала (хлеб и хлебобулочные изделия, картофель, овощи, фрукты. Эритроциты и лейкоциты оказываются в кале при воспалительных и опухолевых процессах в концевых участках толстой кишки у больных дизентерией, язвенным колитом, полипами и опухолями толстой кишки. 355 Яйца глистов - часто оказываются у людей с кишечными расстройствами. Амебы, балантидии, лямблии - простейшие организмы. Являются причиной соответствующих заболеваний - амебиаза, лямблиоза. Исследование калана скрытую кровь. Положительная реакция калана скрытую кровь означает, что у человека, возможно, есть болезни желудочно-кишечного тракта, вызывают нарушение целостности слизистой оболочкой, и тогда в просвет желудка или кишечника выделяется небольшое количество крови, невидна глазом. Это бывает при язве желудка или 12-перстнойкишки, язвенном колите, болезни Крона, опухолях, полипах. Скрытое кровотечение является сигналом неблагополучия в пищеварительной системе, она заставляет подозревать, в частности, опухолевый процесс. Поэтому это исследование используется на первом этапе профилактики опухолей желудочно-кишечного тракта вовремя профилактических осмотров. Исследование микробного состава кала. бактериологическое исследование. Обнаружение в кале микробов - возбудителей кишечных инфекций. Определяются возбудители дизентерии, сальмонеллеза, холеры, брюшного тифа и других инфекций. Результаты этих исследований являются решающими для распознавания инфекционных болезней. Нарушение соотношения между различными видами микроорганизмов в кишечнике - дисбактериоз Определяется при большинстве острых и хронических заболеваниях кишечника, после употребления антибиотиков, других лекарств. Дисбактериоз сам по себе может вызвать воспалительные изменения в кишечнике, или даже в других органах. РЕНТГЕН ДИАГНОСТИКА Только после введения в практику рентген-контрастного вещества сульфата бария началось систематическое изучение и исследование ЖКТ. Сегодня при классическом исследовании органов пищеварения (желудочно-кишечного тракта) используют три принципа 1. рентген исследование до приема контрастной массы (для оценки скоплений газа, камней, инородных тел и т.п.); 2. Обследование с контрастированием сульфатом бария и воздуха 3. Детальное изучение состояния желудочного тракта. Он, в свою очередь, выполняется тремя приемами - использование свойства формирования складок при небольшом растяжении пищеварительного тракта - использование возможности растяжения органа для выравнивания складок - изменение количества контраста, вводимого для получения возможности оценки положения, формы, эластичности и активности стенок ЖКТ. Все это помогает детальному изучению структуры и функции ЖКТ. К методам исследования желудка и 12-перстной кишки, кроме обзорной рентгенограммы, относят 356 • метод контрастного завтрака. Показания для широкого спектра заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, вопросы трудовой экспертизы, определения эффективности лечения. При необходимости метод может использоваться при профосмотрах для выявления скрыто действующих заболеваний • |