Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
двигательного аппарата. Расспрос, физические (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные (инструментальные, лабораторные, функциональные) методы исследования. Актуальность темы Заболевание суставов, особенно ревматоидный артрит и остеоартроз является весьма важной проблемой для людей среднего и старшего возраста. Умения применять объективные методы и верно трактовать результаты дополнительных исследований позволяют своевременно диагностировать патологические состояния, назначить лечение, предотвратить развитие осложнений. Цели обучения Общая цель используя навыки сбора жалоб и анамнеза, объективных (осмотр, перкуссия, пальпация и аускультация, гониометрия) и дополнительных методов исследования (лабораторные методы диагностики, рентгенологическое исследование суставов, сонография суставов) определить ведущий синдром. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Проводить расспрос больного. Определить главные жалобы больного с заболеваниями суставов. Проводить объективное исследование больных (осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию) с патологией суставов. Дать диагностическую оценку полученных результатов. 3. Оценивать особенности изменений инструментальных и лабораторных методов исследования (рентгенологическое исследование суставов. Диагностическое значение. 1. Характеризовать строение суставов. "каф.Анатомия человека. 2. Определять основные механизмы развития остеоартроза и ревматоидного артрита "каф. Патологическая физиология. 3. Собирать жалобы и анамнезу больных с заболеваниями суставов (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 4. Проводить осмотр больного (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Определять изменения суставов (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 6. Оценивать результаты данных рентгенографического исследования суставов (каф. Профеесиональных болезней и радиационной медицины. 394 Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. За счет чего может быть обратимое ограничение амплитуды движений суставов А. Контрактуры фасций В. Отека околосуставных тканей С. Костного анкилоза Рубцов кожи Е.Образования вокруг суставов 2. Что включает в себя динамический осмотр суставов А. Осмотр походки В. Осмотр стоя С. Осмотр лежа Осмотр стоя и лежа Е. Осмотр стоя ив процессе ходьбы 3. Как проявляется нарушения движений суставов А. Анкилозами В. Лордозом С. Узелками Гебердена Плоскостопием Е. Вальгусной деформацией 4. Что такое деформация суставов А. Изменение нормальной конфигурации суставов, включающая в себя неравномерное изменение формы за счет выпота в суставную полость, отека периартикулярных тканей В. Изменение нормальной конфигурации суставов, включающая в себя нарушение формы сустава вследствие изменения костей, образующих сустав с развитием анкилозов, подвывихов С. Изменение нормальной конфигурации суставов, включающая в себя равномерное увеличение сустава в объеме и сглаживание его контуров Изменение нормальной конфигурации суставов, включающая в себя неравномерное изменение формы за счет выпота в суставную полость, завороты капсулы, сумки Е. Любой из предложенных признаков 5. За счет чего может быть постоянное ограничение амплитуды движений суставов А. Отек околосуставных тканей В. Внутрисуставной выпот 395 С. Костные анкилозы; D. Воспаление сухожилий Е. Блокада сустава. Эталоны ответов к заданиям В А А В С. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Основные жалобы, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации при заболеваниях суставов. 2. Изменения лабораторных, рентгенологических, функциональных 3. показателей при ревматоидном артрите и остеоартрозе. 4. Распространенность ревматоидного артрита и остеоартроза. 396 Граф логической структуры темы Диагностика воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Расспрос, физические осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные (инструментальные, лабораторные, функциональные) методы исследования метеозависимость имеется отсутствует тупая острая в покое при движениях характер боль в суставах хруст в суставах утренняя стартовая постоянная периодическая характер скованность при движениях жалобы БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ 397 анатомические функциональные изменения длины конечностей изменения конфигурации таза лордоз сколиоз кифоз изменения кривизны позвоночника стоя изменения складок гиперемия, бледность мозоли изъязвления тофусы ревматоидные узелки узелки Бушара узелки Гебердена изменения кожи и подкожной клетчатки варусная, вальгусная анкилоз в суперположении плоскостопие конская стопа приведенная стопа подвывихи контрактуры "барабанные палочки" припухлость, деформация, дефигурация лежа статический носками врозь носками внутрь утиная ленивая наклон в больную сторону наклон в здоровую сторону сближение- -расхождение коленей оценка походки динамический ОСМОТР СУСТАВОВ 398 хондро- дисплазии патологическое физиологическое увеличение иррадииру- ющая боль внутрисус- тавной выпот невриты, невралгии отек около- суставных тканей разрушение мениска неправильное положение сухожилий блокада суставов воспаление травма изменения мышц, сухожилий обратимое рубцы кожи уплотнение суставной капсулы контрактуры фасций и сухожилий образование вокруг суставов внесустав- ные причины костный анкилоз подвывихи спайки кисты, опухоли внутрисустав- ные причины постоянное ограничение АМПЛИТУДА ДВИЖЕНИЙ 399 Источники информации. Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 400 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных артритом и артрозом ШАГ 1 Жалобы и анамнез ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 Перечень основных сроков, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Контрактура Стойкое ограничение движения в суставе Миалгия Боль в мышцах Припухлость сустава Равномерное увеличение сустава в размерах за счет сглаживания его контуров Дефигурация сустава Изменение формы сустава, обусловленное отеком периартикулярных тканей и (или) увеличением количества синовиальной жидкости. Деформация сустава Изменение формы сустава, вызванное смещением концов сочленяющихся костей при вывихе, развитием в суставе патологических тканевых разрастаний Артралгия Боль в суставах Объективное исследование осмотр пальпация аускультация перкуссия Оценить результаты дополнительных методов Указать ведущий синдром 401 Принципы пальпации отдельных суставов Сустав Пальпация Плечевой Клювовидный отросток прощупывается в борозде между большой грудной и дельтовидной мышцами, а большой и малый бугры плечевой кости - перемещением пальцев на 2 см кнаружи от клювовидного и плечевого отростков лопатки (свободной рукой поворачивают плечевую кость) Локтевой Прощупывается суставная щель под сферическим возвышением плечевой кости (сумка сустава недоступна ощупыванию) Лучезапястный Прощупывание суставной щели производится на 1 см дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки Крестцово- подвздошное сочленение Прощупывают I или II пальцами в ямке на задней стороне таза, соответствующей проекции расположения сустава ямка хорошо выражена у женщин) Коленный Подколенную ямку прощупывают, уложив больного на живот со слегка согнутым коленным суставом. Для изучения синовиальной оболочки больной находится на спине, слегка согнув ногу в суставе, аи пальцы правой кисти врач располагает так, чтобы подушечки дистальных фаланг пальпировали участок между медиальным краем надколенника и сухожилиями сгибателей бедра. Далее как бы массируют мягкие ткани вверх-вниз. Голеностопный Прощупыванию доступны пяточный бугор, выпуклость ладьевидной кости, головка и наружная поверхность пяточной кости до ее сочленения с кубовидной костью. В переднем отделе можно прощупать головки плюсневых костей Позвоночник Прощупывание выполняют II или III пальцем. В норме пальпации доступны только остистые отростки, начиная от IV шейного позвонка книзу. Локальная боль в паравертебральной области выявляется путем глубокой пальпации и указывает на поражение дугоотросчатых суставов. К ориентирам относятся следующие 1) VII шейный позвонок 2) III грудной позвонок (уровень нижнего края гребешка лопатки 3) VII грудной позвонок (уровень угла лопатки 4) IV поясничный позвонок (линия между гребнями подвздошных костей 5) I крестцовый позвонок. 402 Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Укажите один из клинических признаков остеоартроза: A. эритема лица B. узелки Гебердена; C. сакроилеит; D. гнойный артрит E. ахиллобурсит. 2. Поражение каких суставов характерно для остеоартроза? A. Дистальных межфаланговых. B. Сакроилеальных. C. Лучезапястных. D. Коленных. E. Плюснефаланговых. 3. Что нехарактерно в рентгенологической картине для остеоартроза? A. Множественные эрозии суставных поверхностей. B. Остеофитоз. C. Остеопороз. D. Облитерация суставной щели (анкилоз. E. Остеосклероз. 4. Какие лабораторные показатели присущи остеоартрозу? A. Анемия. B. Лейкоцитоз. C. Лейкопения. D. Тромбоцитопения. E. Нормальные показатели крови. 5. Проявлением остеоартроза каких суставов являются узелки Бушара? A. Дистальных межфаланговых суставов кисти. B. Плечевых суставов. C. Коленных суставов. D. Первого плюснефалангового сустава. E. Локтевого сустава. 6. Для артралгии характерно A. деформация сустава B. хруст в суставе C. припухлость сустава D. гипертермия кожи над суставом E. боль возникает при нагрузке на сустав. 403 7. Какие признаки характерны для артроза A. Механические боли с усилением к концу дня. B. Гиперемия кожи над суставом. C. Повышение кожной температуры над суставом. D. Припухлость суставов. E. Гиперпигментация кожи над пораженным суставом. 8. При осмотре больного ревматоидным артритом обнаруживаются A. узелки Гебердена; B. пальцы в виде барабанных палочек C. ульнарная девиация пальцев кистей D. хруст в суставах. E. узелки Бушара 9. Что характерно для пораженных суставов при ревматоидном артрите A. Покраснение и припухлость. B. Симметричность поражения. C. Болезненность при пальпации. D. Повышение кожной температуры. E. Все перечисленное 10. Какие из указанных методов используют для исследования суставов А.стандартные рентгенограммы суставов В.артрография С.компьютерная томография денситометрия Е.все перечисленное Эталоны ответов к заданиям1-В; А В Е А Е АС ЕЕ. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затем обсуждаются особенности диагностики патологии суставов, осмотр, перкуссия, пальпация и аускультация, гониометрия, лабораторные методы диагностики, рентгенологическое исследование суставов, сонография суставов. После этого навыки, полученные впервой части занятия, студенты закрепляют вовремя самостоятельного обследования больного. Этот раздел занятия проводится в палатах. В конце занятия проводится обсуждение данных, полученных студентами вовремя курации больных. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 404 ТЕМА 68 Суставной (артроз, артрит) синдром. Мышечный синдром. Актуальность темы Заболевание суставов, особенно является весьма важной проблемой для людей среднего и старшего возраста. Умения применять объективные методы и верно трактовать результаты дополнительных исследований позволяют своевременно диагностировать патологические состояния, назначить лечение, предотвратить развитие осложнений. Цели обучения Общая цель используя навыки сбора жалоб и анамнеза, объективных (осмотр, перкуссия, пальпация и аускультация, гониометрия) и дополнительных методов исследования лабораторные методы диагностики, рентгенологическое исследование суставов, сонография суставов) определить ведущий синдром. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Проводить расспрос больного. Определять главные жалобы больного с заболеваниями суставов. Проводить объективное исследование больных (осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию) с патологией суставов. Дать диагностическую оценку полученных результатов. 3. Оценивать особенности изменений инструментальных и лабораторных методов исследования (рентгенологическое исследование суставов. Диагностическое значение. 4. Определить ведущий суставной артроз, артрит) или мышечный синдром. 1. Характеризовать строение суставов. "каф. Анатомии человека. Определять основные механизмы развития артроза и артрита. "каф. Патологической физиологии. Собирать жалобы и анамнезу больных с заболеваниями суставов. Проводить осмотр больного (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Определять изменения суставов (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 6. Оценивать результаты данных рентгенографического исследования суставов (каф. Профеесиональных болезней и радиационной медицины. 405 Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. Ревматоидный фактор в крови больного встречается при A. ревматоидном артрите B. ОРВИ C. артериальной гипертензии D. тромбоцитопенической пурпуре E. аутоиммунном тиреоидите 2. Что нехарактерно для суставного синдрома при ревматоидном артрите A. Симметричность. B. Поражение проксимальных суставов кистей. C. Полиартрит. D. Утренняя скованность. Поражение дистальных суставов кистей. Какие изменения в анализе крови характерны для ревматоидного артрита A. СОЭ 10 мм/час. B. Эритроцитоз. C. Эозинофилия. D. СОЭ 45 мм/час. Е. Ничего из перечисленного 4. Что присуще суставному синдрому при ревматоидном артрите A. Прогрессирующий и упорный характер поражения. B. Мигрирующий характер поражения. C. Значительная деформация суставов. D. Узелки Гебердена. E. Несимметричность поражения. 5. Какие дополнительные методы исследования позволяют уточнить характер поражения опорно-двигательного аппарата А. Общий анализ крови В. Рентген кистей С. Биохимический и иммунологические анализы крови D. Ультразвуковое исследование суставов Е. Все верно Эталоны ответов к заданиям А Е 3-D; А Е. 406 Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Основные жалобы, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации при заболеваниях суставов. 2. Изменения лабораторных, рентгенологических, функциональных 3. показателей при артрите и артрозе. 4. Распространенность артрита и артроза 407 Граф логической структуры темы Суставной (артроз, артрит) синдром. Мышечный синдром артрит артроз суставные ткани околосуставные ткани жировые подушки сухожилия, связки мышцы, кожа слизистые сумки болезненность суставные ткани околосуставные ткани выпот в суставах отек мягких тканей утолщение синовии жировые утолщения припухлость, дефигурация активные движения пассивные движения ограничение движений костные утолщения контрактуры деформация болезненные безболезненные крепитация, хруст гиперемия кожи гипертермия кожи изменения кожи клинические признаки СУСТАВНОЙ СИНДРОМ 408 анатомические функциональные изменения длины конечностей изменения конфигурации таза лордоз сколиоз кифоз изменения кривизны позвоночника стоя изменения складок гиперемия, бледность мозоли изъязвления тофусы ревматоидные узелки узелки Бушара узелки Гебердена изменения кожи и подкожной клетчатки варусная, вальгусная анкилоз в суперположении плоскостопие конская стопа приведенная стопа подвывихи контрактуры "барабанные палочки" припухлость, деформация, дефигурация лежа статический носками врозь носками внутрь утиная ленивая наклон в больную сторону наклон в здоровую сторону сближение- -расхождение коленей оценка походки динамический ОСМОТР СУСТАВОВ 409 Источники информации Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html 4.Методическиеуказания для самостоятельной работы студентов. Режим доступа https: distance.dnmu.ru. Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 410 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных артритом и артрозом ШАГ 1 Жалобы и анамнез ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 Объективное исследование осмотр пальпация аускультация перкуссия Оценить результаты дополнительных методов Указать ведущий синдром 411 412 Перечень основных сроков, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Контрактура Стойкое ограничение движения в суставе Миалгия Боль в мышцах Припухлость сустава Равномерное увеличение сустава в размерах за счет сглаживания его контуров Дефигурация сустава Изменение формы сустава, обусловленное отеком периартикуляр- ных тканей и (или) увеличением количества синовиальной жидкости. Деформация сустава Изменение формы сустава, вызванное смещением концов сочленяющихся костей при вывихе, развитием в суставе патологических тканевых разрастаний Артралгия Боль в суставах Существуют три вида нарушений нормальной конфигурации суставов 1) припухлость - равномерное увеличение сустава в объеме и сглаживание его контуров 2) дефигурация - неравномерное изменение формы за счет отека выпота) в суставной полости, периартикулярных тканях, заворотах капсулы, сумках 3) деформация - нарушение формы сустава вследствие изменения костей, образующих сустав (суставных поверхностей, вывихов, анкилоза. Припухлость и дефигурация указывают на острый или обострившийся воспалительный процесса деформация - на длительный хронический. Острый артрит сопровождается гиперемированной напряженной лоснящейся кожей, а хронический - сухой и атрофичной. При свежих процессах отек придает суставу сферическую форму, а при длительных - веретенообразную |