Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
1. Sphincter Oddi расположен A. в области пузырного протока (сфинктер желчного пузыря) B. в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (сфинктер общего желчного протока) C. в области общего печеночного протока (сфинктер общего печеночного протока) D. в области правого печеночного протока E. в области левого печеночного протока 2. Ductus choledochus: A. Образуется при слиянии правого и левого печеночных протоков B. Образуется при слиянии общего печеночного и пузырного протоков C. Образуется при слиянии правого печёночного и пузырного протоков D. Образуется при слиянии левого печеночного и пузырного протоков E. Образуется при слиянии мелких внутрипеченочных протоков 3. Образование желчи в гепатоцитах осуществляется A. Только при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, богатой жирами B. Только при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, богатой белками C. Только при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, богатой углеводами 303 D. Образование желчи в гепатоцитах зависит от объема пищи, поступающей в двенадцатиперстную кишку, и не зависит от ее состава E. Осуществляется непрерывно 4. Общий желчный проток расположен по отношению к двенадцатиперстной кишки таким образом, что прилегает к A. головке поджелудочной железы B. телу поджелудочной железы C. хвосту поджелудочной железы D. хвосту и телу поджелудочной железы E. прилегает ко всем отделам поджелудочной железы 5. На образование камней в желчевыводящих путях влияет A. уменьшение синтеза желчных кислот в печени B. застой желчи C. нарушения холестеринового обмена D. все факторы имеют значение E. ни один из факторов не имеет значения Эталоны ответов к заданиям 1-B; В Е А 5-D. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove ka_2006g/7-1-0-8 304 Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению 1. Клиническая анатомия гепатобилиарной системы 2. Особенности процессов желчеобразования. Физиологические и патологические факторы, которые влияют на эти процессы. 3. Сбор жалоб и анамнеза у больных с патологией гепатобилиарной системы. 4. Объективное исследование - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных с патологией печении желчного пузыря. 5. Методика дуоденального зондирования макро- и микроскопического исследования желчи, порций А,В,С и диагностическое значение изменений. 6. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении пищеварительной системы. 305 Граф логическая структура темы Обследование больных с основными синдромами при заболеваниях печении желчевыводящих путей. Расспрос, физические (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные инструментальные, лучевые, лабораторные, функциональные) методы исследования поджелудочной железы, печении желчного пузыря. Исследование желчи. Дуоденальное зондирование. гепатит цирроз сосудистые звездочки "печеночные" ладони (пальмарная эритема) желтуха периферические отеки, асцит расширение вен брюшной стенки (голова Медузы) гепатит цирроз сосудистые звездочки "печеночные" ладони (пальмарная эритема) контрактура Дюпюитрена гинекомастия увеличение околоушных слюнных желез (паротит) ксантелазмы ксантомы желтуха гиперпигментация кожи расчесы кожи геморрагический синдром тремор кистей тремор языка интенсивная желтуха цирроз печени с печеночной недостаточностью первичный билиарный цирроз алкогольная болезнь печени неалкогольные болезни печени ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО 306 Источники информации. Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html 307 Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных призаболеваниях печении желчевыводящих путей: Собратьжалобы и анамнезу больного Провести объективное обследование больного Оценить результаты инструментальных методов исследования Выявить ведущий синдром ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 осмотр пальпацию аускультацию перкуссию 308 ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО И ЖЕЛЧИ Содержимое двенадцатиперстной кишки, извлекаемое путем дуоденального зондирования, представляет собой смесь желчи, секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и некоторого количества желудочного сока. С целью выявления заболеваний желчных путей применяется метод дуоденального зондирования с последующим изучением содержимого двенадцатиперстной кишки. Сего помощью определяют состав желчи, по ряду признаков судят о возможной задержке ее в желчном пузыре, выявляют микробов или паразитов. Желчь - продукт секреции печеночных клеток, представляет собой жидкость золотисто-желтого цвета, имеющую щелочную реакцию (плотностью 1,007— 1,015, щелочной реакцией (рН 7,3—8,0). Основными компонентами желчи являются желчные кислоты преимущественно холевая), пигменты (билирубин и биливердин) и холестерин. Различают желчь печеночную и желчь пузырную. Отличия пузырной желчи от печеночной состоит в том, что слизистая оболочка пузыря продуцирует муцин и обладает способностью всасывать воду, поэтому в пузыре желчь имеет вязкую и тягучую консистенцию. Основные функции желчи - повышает активность ферментов панкреатического сока, особенно липазы, - непосредственно участвует в пищеварении за счет собственных ферментов амилазы и протеаз, - выводит из организма различные экзо- и эндогенные токсичные продукты, - эмульгирует жиры и готовит их к дальнейшему расщеплению, - необходима для всасывания жирорастворимых витаминов A,D,E,K, - усиливает секреторную функцию поджелудочной железы, - повышает тонус и моторику ЖКТ, - участвует в пристеночном пищеварении в тонком кишечнике, - оказывает бактериостатическое влияние на флору кишечника, предупреждая развитие гнилостных процессов. Дуоденальное зондирование проводят натощак, не ранее чем через 10-12 часов после последнего приема пищи или жидкости. Наиболее информативен метод фракционного дуоденального зондирования. При проведении фракционного дуоденального зондирования общепринятым является оценка временных параметров фаз выделения желчи, ее количества, а затем проведение осмотра, биохимических, микроскопических и бактериологических исследований полученных порций желчи. I фаза - общего желчного протока характеризуется желчью порции "А, время выделения 10-20 мин, количество 20 мл золотисто-желтая окраска 309 II фаза - закрытого сфинктера Одди продолжительность 2-6 мин, желчи нет III фаза- желчь порции "А" дистального отдела общего протока время выделения 3-5 мин, количество 3-5 мл IV фаза - порции "В" время выделения 20-30 мин, количество 30-50 мл темно-оливковый или коричневый оттенок V фаза - порции "С" время выделения 20-30 мин, количество превышает порцию "В" золотисто-желтая окраска Оценка результатов фракционного дуоденального зондирования позволяет определить различные нарушения моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей 1. гипотонию сфинктера Одди - укорочение фазы закрытого сфинктера Одди менее 3 мини выделение желчи со скоростью более 2 мл/мин 2. гипертонию сфинктера Одди - увеличением продолжительности закрытого сфинктера Одди более 6 мин, выделение желчи В и С прерывистое, замедленное, возможны боли, введение новокаина увеличивает объемную скорость тока желчи. 3. гипотонию желчного пузыря - удлинение времени выделения порции В — более 60 мин снижением объемной скорости желчеотделения и увеличением объема порции В - более 100 мл. 4. гипертонию желчного пузыря - уменьшением времени выделения порции В — менее 20 мин, увеличением объемной скорости желчеотделения — более 5 мл/мин; объем порции В существенно неизменен. гипертонию пузырного протока – затруднение выделения желчи. Микроскопическое исследование. Лейкоциты. Большое количество лейкоцитов в порциях В и Сможет указывать на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих путях холецистит, холецистохолангит), также возможно их внежелчное происхождение (примесь желудочного и панкреатического соков, миграция из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — пищевой лейкопедез). Эпителиальные клетки - большое количество круглых эпителиальных клеток в порциях В и С -патологические изменения в двенадцатиперстной кишке, цилиндрические эпителиальные клетки - верификация воспаления желчных путей. 310 Билирубинат кальция и кристаллы холестерина. Выявление их более характерно для застоя желчи, что чаще всего свойственно желчнокаменной болезни. Простейшие и гельминты. Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить при подозрении на гельминтозы печении желчного пузыря описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Бактериологическое исследование желчи проводится для определения состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Биохимическое исследование желчи дает представление о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи, а также о наличии воспалительного процесса. Однако эти методы требуют дорогостоящего оборудования ив силу своей сложности чаще всего применяются в научных исследованиях. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Гепатомегалия Увеличение печени Портальная гипертензия Стойкое повышение давления в системе воротной вены расширение порто-кавальных анастамозов, асцит, увеличение селезенки Телеангиоэктазии (сосудистые звездочки) Локальное расширение капилляров и артериол, при надавливании исчезает Ахолия Отсутствие или резкое уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку Желтуха Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в тканях и крови билирубина Спленопортография Метод диагностики заболеваний печени, характеризующийся контрастированием селезеночной и воротной вены, а также ее внутрипеченочных разветвлений с последующей серийной рентгенографией Холецистография Рентгенологический метод диагностики, характеризующийся контрастированием желчного пузыря и желчных протоков с помощью перорального или внутривенного введения йодсодержащих препаратов Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Желчь, какого цвета получают в ю фазу дуоденального зондирования A. золотисто-желтую B. светло-желтую 311 C. темно-оливковую D. бесцветную E. темно-желтую 2. Какое количество желчи образуется в здоровом организме за сутки A. до мл B. 500-1500 мл C. 1500-2000 мл D. 2500-3000 мл E. более 3000 мл 3. При помощи какого метода изучают роль печени в пигментном обмене A. метода Bанден Берга B. реакции Таката-Ара C. пробы Квика-Пытеля D. реакции Вельтмана E. метода Бермана 4. Каким образом получают пузырную желчь вовремя дуоденального зондирования A. вытекает самостоятельно через зонд B. появляется после инъекции атропина C. появляется после введения через зонд магния сульфата D. появляется после в/в введения глюкозы E. появляется после использования на область печени грелки 5. Желчь порции А в норме имеет цвет A. темно-коричневый B. темно-желтый C. золотисто-желтый D. зеленоватый E. бесцветная 6. Присутствие лейкоцитов во всех порциях желчи характерно для A. холецистита B. гастрита C. гепатита D. дуоденита E. опухоли поджелудочной железы 7. При каком заболевании обнаруживаются лямблии в желчи A. стронгилоидозе B. лямблиозном холецистите C. цистоциркозе D. трихоцефалезе 312 E. энтеробиозе 8. Нормальные показатели общего билирубина составляют A. 12,6-22,5 мкмоль/л B. 8,6-22,5 мкмоль/л C.3,5-21,5 мкмоль/л D. 8,6-20,5 мкмоль/л E. 20,5-40,5 мкмоль/л 9. Исчезновение стеркобилина в кале характерно для A. только для паренхиматозной желтухи B. только для механической желтухи C. только для гемолитической желтухи C. паренхиматозной и механической желтухи D. паренхиматозной и гемолитической желтухи 10. Повышение непрямого билирубина в крови наблюдается при A. пернициозной анемии B. механической желтухе C. железодефицитной анемии D. гемолитической желтухе E. постгеморрагической анемии Эталоны ответов к заданиям 1-C; В 3-A; 4-C; 5-C; 6-D; 7-B; 8-D; 9-A; 10-D. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затем обсуждаются методы исследования гепатобилиарной системы, в том числе дуоденальное зондирование, рентгенологического исследования ЖКТ. После этого навыки, полученные впервой части занятия, студенты закрепляют вовремя самостоятельного обследования больного с заболеваниями печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Этот раздел занятия проводится в палатах. В конце занятия проводится обсуждение данных, полученных студентами вовремя курации больных. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 313 ТЕМА 62 Синдром желтухи. Синдром холестаза. Синдром наследственной гипербилирубинемии. Синдром портальной гипертензии. Синдром гепатомегалии. Гепатолиенальный синдром. Актуальность темы Поражение гепатобилиарной системы (вирусные гепатиты, желчнокаменная болезнь, холангиты и др) являются наиболее частой патологией системы пищеварения. Они приводят к временной потере трудоспособности, а иногда, инвалидизации и смерти больных. Развитие синдромов желтухи и холестаза у больных гастроэнтерологического профиля требуют от врача правильной диагностики и немедленных лечебных мероприятий. От скорости их проведения зависит дальнейшее течение и прогноз заболевания. Цель обучения Общая цель уметь обнаружить при исследовании больного симптомы поражения гепатобилиарной системы, по клиническим признаками патофизиологическим механизмам уметь определять патогенетический характер синдромов желтухи и холестаза, наследственной гипербилирубинэмии, гепатомегалии, гепатолиенального синдрома и порнтальной гипертензии. На основании клинических и лабораторных признаков уметь их отличать, уметь применять и оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Проводить расспрос больного, его объективное исследование осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, выделить из полученной информации признаки, которые являются наиболее характерными для поражения гепатобилиарной системы (а именно синдромов желтухи, холестаза, портальной гипертензии, наследственной гипербилирубинемии, гепатомегалии, гепатолиенального синдрома. 2. Оценивать данные дополнительных лабораторно-инструментальных исследований биохимических показателей крови билирубин и продукты его метаболизма в моче, белковые фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и др, холецистографии, ультразвукового исследования. 3. Использовать клинические, 1. Характеризовать анатомические особенности строения печении желчевыводящих путей (кафедра Анатомии человека. 2. Формировать четкое понимание о процессах желчеобразования и особенностей движения желчи в различных отделах желчевыводящих путей, а также физиологических и патологических факторов которые влияют на эти процессы (кафедра Биологической химии, Физиологии. Проводить расспрос больного, его объективное исследование осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, выделить из полученной информации признаки, которые являются наиболее характерными для поражения 314 инструментальные и лабораторные признаки при патологии желчевыводящих путей, оценивать результаты дуоденального зондирования. Определять особенности болевого синдрома при печеночной и желчной колике 5. Диагностировать такие синдромы поражения гепатобилиарной системы как желтуха, холестаз, наследственные гипербилирубинемии, портальная гипертензия, гепатомегалия, гепатоспленомегалия с определением их патогенетического варианта. гепатобилиарной системы а именно синдромов желтухи, холестаза, наследственных гипербилирубинемий, портальной гипертензии, гепатомегалии, гепатоспленомегалии) (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 4. Определять особенности болевого синдрома при печеночной и желчной колике (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня |