Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
1 ШАГ. В учебной комнате студенты знакомятся с пациентов, страдающим нефротическим синдромом. 2 ШАГ. Преподаватель предлагает осмотреть нижние конечности больного на предмет наличия отеков и сравнить степень их выраженности с обеих сторон. 3 ШАГ. После осмотра преподаватель переходит к пальпации. Он нежно, но продолжительно надавливает указательным пальцем на кожу голени передней поверхности голеней по передней поверхности и придавливает кожу к тибиальной кости. Дает трактовки выявленных изменений. 4 ШАГ. Оценивается глубина, выраженность и объем ямки, образовавшейся вместе компрессии к тибиальной кости. 5 ШАГ. Студентам предлагается оценить наличие и степень выраженности отеков нижних конечностей под руководством преподавателя. Диагностический алгоритм к теме нефротический синдром Нефротический синдром неспецифический язвенный колит, болезнь Крона Вторичный амилоидоз почек ревматоидный артрит есть признаки амилоида нет признаков амилоида Основное заболевания сахарный диабет миеломная болезнь Биопсия почки для установления морфологической формы гломерулонефрита опухоли, лимфопролифер ативные заболевания Диабетический гломерулосклероз Мембранозный гломерулонефр ит Фокально- сегментарный гиалиноз Гломерулонеф рит с минимальными изменениями Мезангиокапил- лярный гломерулонефр ит Диагноз ясен ( точно установлена причина нефротического синдрома) Диагноз неясен окраска биоптатов почки 250 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ. - Гломерулонефриты. 2. – Сахарный диабет (диабетичская нефропатия. 3. – Миеломная болезнь. 4. – Системная красная волчанка (волчаночный гломерулонефрит). 5. – Амилоидоз почек. 6. – Опухоли различной локализации, в том числе и лейкозы. Наличие одной из морфологических форм гломерулонефрита при пункционной биопсии почек Интоксикационный синдром, исхудание Доп.исслед.: изменения миелограммы, характерные для лейкоза, или выявление опухоли любой локализации. 6 Наличие ряда сопутствующих заболеваний (см алгоритм диагностики амилоидоза почек) Доп. исслед.: пункционная биопсия почки 5,6 Наличие АРА-критериев диагностики системной красной волчанки Доп.исслед.: общ. ан.мочи 4,5,6 Специфические рентгенологические изменения плоских костей таза и черепа Доп.исслед.: выявление в ан.крови белка Бенс- Джонса 3,4,5, 6 Клинические симптомы сахарного диабета Доп.исслед.: ан.крови на сахар 2,3,4,5, 6 1. Гломерулонефриты 2. Сахарный диабет диабетическая нефропатия) 3 Миеломная болезнь 4. Системная красная волчанка (волчаночный гломерулонефрит) 5. Амилоидоз почек 6. Опухоли различной локализации, в том числе и лейкозы. да нет да нет да нет да да нет да нет 251 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Нефротический синдром Клинико-лабораторный симптомокомплекс, связанный с длительными значительным повышением проницаемости структур нефрона для белка, проявляется протеинурией более 3,5 г / сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеками. Нефритический синдром Патологическое состояние, проявляющееся обязательными лабораторными изменениями в моче, артериальной гипертензией и отеками. Тубулоинтерстициальний синдром Представлен группой не воспалительных, токсических и метаболических заболеваний, протекающих с преимущественным поражением промежуточной ткани почки и канальцевого аппарата Гломерулонефриты Группа морфологически разнородных аутоиммунным заболеваниям почек с преимущественным поражением нефронов. Пиелонефрит Группа инфекционно-воспалительных заболеваний почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочного аппарата. Почечная колика Острый приступ болей в поясничной области, вызванный резким нарушением оттока мочииз почки и нарушением кровообращения в ней. Боль обусловлена перерастяжением почечной лоханки под давлением не оттекающей мочи. Характерно внезапное, схваткообразное нарастание болей в поясничной области с частой иррадиацией в пах, половые органы, ногу. Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. У больного Л, 48 туберкулез легких в течение 7 лет. Отеки нижних конечностей последние 2 недели. В анализе мочи удельный вес 1030, белок 8,5 г / сутки, лейкоциты 0-2, эритроциты 0-2 в поле зрения. Укажите наиболее вероятную причину развития нефротического синдрома. А. Амилоидоз почек. В. Хронический пиелонефрит. 252 С. Разрыв почки. D. Острый пиелонефрит. Е. Острый цистит. 2. У больного Б, 39 лет развился отечный синдром. Заподозрен амилоидоз почек. Какое исследование необходимо провести для исключения патологии почек как причины нефротического синдрома. А. Клинический анализ мочи. В. Ректороманоскопия. С. Сцинтиграфия почек. D. Компьютерная томография почек. Е. Изотопная радиоренография. 3. У больного Д, 67 лет на фоне хронического обструктивного бронхита появились массивные отеки нижних конечностей. В анализе мочи удельный вес 1019, белок 6,5 гл. Лейкоциты 1-2, эритроциты 3-4, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения. Какая вероятная причина отеков. А. Сердечная недостаточность. В. Тромбоз воротной вены. С. Амилоидоз почек. D. Острый тромбофлебит вен нижних конечностей. E. Ишемическая болезнь сердца. 4. У больного М, 22 лет отеки нижних конечностей. АД 130/80 мм В анализе крови гемоглобин 140 гл, эритроциты 3,5. В анализе мочи удельный вес 1020, белок 3,8 гл, лейкоциты 2-3, эритроциты 1-2 в поле зрения, изменены. Мочевина крови 5,0 ммоль / л. Укажите ведущий синдром. А. Нефротический. В Нефритический. С. Болевой. D. Гипотензивный. Е. Гипертонический. 5. Призывник Т, 18 лет, слесарь, направленна обследование комиссией военкомата. Жалоб не предъявляет. Две недели назад перенес ангину. К врачу не обращался. Состояние удовлетворительное. Видимых отеков нет АД - 120/70 мм рт.ст. Диурез 1,5 л. Анализ мочи цвет соломенно-желтый, реакция кислая, относительная плотность 1024, белок 1.84 гл, в осадке Л - 8-10 в п / з, эритроциты свежие и выщелоченные доп з, цилиндры гиалиновые 1- 2 в п / з, зернистые 0-1 в п / з, клетки почечного эпителия, соли - ураты. Какая концентрационная функция почек и нужны ли дополнительные исследования для ее оценки А. Нормальная, пробы ненужны. В. Гипостенурия. С. Гиперстенурия. 253 D. Нужна проба Зимницкого E. Нужна проба Фольгарда. 6. У больного Д, 34 лет с жалобами на боли в костях установлены изменения в анализе мочи удельный вес 1026, белок 3,6 гл, лейкоциты 1-2, эритроциты 1- 2 в поле зрения. В анализе крови гемоглобин 70 гл, эритроциты 2,5, лейкоциты 3,5, СОЭ 50 мм / час. Общий белок сыворотки крови 112 гл. Мочевина крови 5,0 ммоль / л, креатинин крови 0,07 ммоль / л. Укажите предполагаемый диагноз. А. Миеломная нефропатия. В. Острый пиелонефрит. С. Хронический гломерулонефрит. D. Тромбоз почечной артерии. E. Острый цистит. 7. У пациента 50 лет вторичный амилоидоз почек с нефротическим синдромом на фоне неспецифического язвенного колита. Признак характерна для нефротического синдрома A. Отеки B. Дизурия C. Анурия D. Никтурия E. Боли в поясничной области 8. У пациента 50 лет хронический гломерулонефрит. Выберите признак, часто встречается при нефритическим синдроме A. Пиурия B. Никтурия C. Анурия D. Гипопротеинемия E. Олигурия 9. В призывника в анализе мочи обнаружены следы белка, лейкоциты 10-15 в поле зрения. Появление лейкоцитурии объясняется. A. Инфарктом почки B. Воспалением чашечно-лоханочной системы C. Травмой слизистой оболочки мочеточника камнем D. Воспалением почечных клубочков E. Отеком мошонки 10. У пациента вторичный амилоидоз почек с нефротическим синдромом на фоне ревматоидного артрита. Выраженная гипопротеинемия при нефротическом синдроме приводит к появлению A. Полиурии B. Анурии 254 C. Гематурии D. Отёков Е. Гиперволемии Эталоны ответов к заданиям А АСА А А 7-A; 8-E; 9-B; 10-D. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. В дальнейшем студенты под руководством преподавателя рассматривают синдромы при патологии почек. Занятия продолжается в палатах. Преподаватель демонстрирует студентам методику сбора жалоб, анамнеза и объективного исследования пациентов с нефротическим, нефритическим и тубулоинерстициальним синдромами, синдромом почечной колики. Затем студентами осуществляется курация больных согласно темы занятия расспрос, осмотр, физикальное обследование, интерпретация дополнительных методов исследования. В дальнейшем совместно с преподавателем проводится обсуждение осмотренных больных. Занятия продолжается в учебной комнате, подводится итог аудиторного занятия. 255 ТЕМА 58 Синдромы острой и хронической почечной недостаточности. Уремическая и хлоргидропеническая комы. Тестовый контроль Актуальность темы Рассматриваемые синдромы встречаются в клинических условиях довольно часто, и обычно имеют тяжелое течение. Разнообразные почечные и внепочечные заболевания, приводящие к развитию OIIH и ХПН требуют их ранней диагностики и лечения, что позволяет спасти жизнь больного или улучшить ее качество. Уремическая и хлоргидпопеническая комы являются тяжелым осложнением ряда патологических процессов (прежде всего ХПН) при наличии провоцирующих факторов. Знание предрасполагающих факторов, этиологии и патогенеза этих ком, несомненно, позволяет улучшить их диагностику и определить лечебную тактику. Цели обучения Общая цель уметь выявлять признаки синдрома острой и хронической почечной недостаточности, уремической и хлоргидропенической комы. Уметь выделять осложнения острой и хронической почечной недостаточности. Уметь выбрать методы лабораторной и инструментальной диагностики синдромов ОПН и ХПН. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1.1. Выделять из жалоб и объективных данных заболевания мочевыделительной системы, признаки, характерные для ОПН и ХПН. 2.2. Выделять признаки, характерные для уремической и хлоргидропенической комы. 3.3. Использовать инструментальные и лабораторные признаки, подтверждающие наличие рассматриваемых синдромов. 1.1. Характеризовать анатомические особенности различных отделов мочевыделительной системы (кафедра Анатомии человека. 2. Описывать механизм мочеобразования и мочевыведения (кафедра Физиологии. 3. Проводить расспрос больного и определение жалоб, которые являются (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 4. Проводить объективное исследование больного и выделение проявлений ОПН и ХПН, уремической и хлоргидропенической ком (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Анализировать и интерпретировать результаты лабораторного исследования крови и мочи «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 256 Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений Задания для проверки исходного уровня 1. Сколько нефронов содержится в каждой почке здорового человека A. В каждой почке содержится около 1-1,3 млн.нефронов B. В каждой почке содержится около 20 млн. нефронов C. В каждой почке содержится около 30 млн. нефронов D. В каждой почке содержится около 0,2 млн. нефронов E. В каждой почке содержится около 18-20 тысяч нефронов 2. Для оценки функции почек, врачу-нефрологу необходимо знать, какую функцию осуществляют почечные нефроны A. Клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию и секрецию. B. Клубочковую фильтрацию, осмотическое разведение и концентрирование мочи. C. Клубочковую фильтрацию, секрецию, осмотическое разведение и концентрирование мочи. D. Клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию, осмотическое разведение и концентрирование мочи. E. Клубочковую фильтрацию, клубочковую реабсорбцию и секрецию. 3. Для оценки клубочковой фильтрации у больного Слет, врач-нефролог должен воспользоваться A. Мочевой кислотой B. Глюкозой C. Креатинином D. Индиканом E. Альбумином 4. Какое вещество должен выбрать врач для оценки клубочковой фильтрации A. Которое только фильтруется B. Которое только секретируется C. Которое только реабсорбируется D. Которое фильтруется и секретируется E. Которое фильтруется и реабсорбируется Эталоны ответов к заданиям А АСА. Источники информации. 1.Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 257 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove ka_2006g/7-1-0-8 4. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебноепособие/ Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Этиология и патогенез синдромов острой и хронической почечной недостаточности. 2. Клинические проявления и лабораторные изменения при синдромах острой и хронической почечной недостаточности. 3. Диагностика синдромов острой и хронической почечной недостаточности. 4. Осложнения синдромов острой и хронической почечной недостаточности 5. уремическая и хлоргидропеническая комы. 258 Граф логической структуры темы Синдромы острой и хронической почечной недостаточности. Уремическая и хлоргидропеническая комы. 259 260 КОМА ХЛОРГИДРОПЕНИЧЕСКАЯ Длительная и значительная потеря хлоридов Гипохлоремия Гипогидратация Почечная недостаточность ПАТОГЕНЕЗ Частая рвота Профузные поносы Провоцирующие факторы ЛАБОРАТОРНО- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ Уменьшение уровня натрия Увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина в крови Уменьшение уровня калия Уменьшение уровня хлора Парацентез Азотемия (рост мочевины и креатинина) КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Судороги, сухость кожи, заостренные черты лица, нитевидный пульс, низкое артериальное давление. Уменьшение ОЦК, повышение вязкости крови 261 УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА Повышение пептидов, полианионов, нуклеотидов, метаболический ацидоз Торможение утилизации глюкозы Артериальная гипертензия Электролитные нарушения, анемия, гипоксия и гипергидратация (отек мозга ПАТОГЕНЕЗ Беременность Операции травмы Провоцирующие факторы ЛАБОРАТОРНО- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ Обезвоживание организма Токсическое действие лекарств, вакцин, сывороток Азотемия (рост мочевины и креатинина) Водно-электролитный дисбаланс (гиперкалиемия, гипермагниемия) Кислотно-основной дисбаланс метаболический ацидоз) Анемия Артериальная гипертензия Инфекционные заболевания Коагулопатия КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Дыхание Куссмауля , судорожные подергивания, аммиачный запах изо рта, желтушная бледность кожи, перикардит, подкожные геморрагии, различные кровотечения 262 Источники информации Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс учебник / Шамов, И.А. - М ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 263 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных с синдромом ХПН: ХПН Главный синдром Артетриальная гипертензия Мочевой синдром Уремический синдром Анемия Предварительный диагноз Дополнительные методы исследования Лабораторные Биохимические Клинические Иммунологические Скорость клубочковой фильтрации Инструментальные Компьютерная томография Сонография Дифференциальный диагноз Окончательный диагноз Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Шаг 4 264 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Хроническая почечная недостаточность Финальная стадия течения любого хронического заболевания почек в основе котрого лежат процессы необратимого снижения функции почек и развитие уремической интоксикации Острая почечная недостаточность Остро возникшая, но потенциально обратимая дисфункция почек с олигоанурией и признаками уремической интоксикации Кома Полное отсутствие сознания с сохранением корнеальних, рвотных и сухожильных рефлексов Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения |