Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
пневмогастрография и двойное контрастирование желудка. Основное показание опухоли диагностический пневмоперитонеум (введение газа в брюшную полость. Показания опухоли, кисты, аномалии развития органов париетография – метод исследования толщины стенок. Проводится контрастированием газом. Показания – опухоли тройное контрастирование желудка (барием, воздухом внутри и снаружи желудка. Показание – дифференциальная диагностика между опухолями и другой патологией желудка. К противопоказаниям для последних трех методов относят тяжелые заболевания почек, печени, сердца и сосудов, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости 279 релаксационная дуоденография. Исследование после введения релаксантов. Показания язвы, дивертикулы, объемные образования 12- перстной кишки. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение желудочный сок полученный при фракционном зондировании, представляет собой бесцветную жидкость без запаха и видимых примесей желудочный зонд желудочный зонд представляет собой резиновую трубку длиной 1—1,5 мм диаметром 3—5 мм. Один конец трубки закругленный слепой, другой — открытый. На слепом конце имеются сбоку два отверстия. На расстоянии 40—45 см от слепого конца нанесена метка. Тонкий зонд может длительно оставаться в желудке, что дает возможность исследовать желудочную секрецию в динамике. пробный завтрак - Lundh test meal включает масло и белки, стимулирующие деятельность поджелудочной железы вырабатываемый этой железой сок забирается из двенадцатиперстной кишки, после чего определяется содержание в нем трипсина этот показатель является индикатором функции поджелудочной железы. В настоящее время этот тест заменен другими, в которых в качестве стимулятора секреции используется гистамин или пентагастрин. показатели при исследовании желудочного сока в норме желудочный сок представляет собой светлую прозрачную жидкость без запаха, с кислой реакцией. При лабораторном исследовании желудочного сока определяют общую кислотность желудочного сока, которая составляет 40— 60 титрационных единиц хлористоводородной кислоты, а также содержание свободной кислоты (в норме — 20^-40 ед) и связанной с белками кислоты (10—20 ед. 280 Рентген контрастное вещество сульфат бария – используется для контрастирования и получения возможности оценки положения, формы, эластичности и активности стенок ЖКТ Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Что такое стеаторея: A. наличие в испражнениях непереваренных остатков мясной пищи B. наличие гноя в кале C. наличие тяжей, хлопьев, плотных образований D. значительное содержание в кале жира E. выделение комков непереваренной пищи 2. Содержание свободной соляной кислоты здорового человека натощак A. 80 тете тете те. 3. Сколько анатомических сужений различают в пищеводе A. 2 B. 3 C. 4 D. 5 E. 6 4. Для чего используют бариевую взвесь при контрастной рентгенографии A. Увеличения перистальтики B. Очищения желудка C. Спазмолитического эффекта D. Контрастирования исследуемого органа, рельефности и его эвакуаторной способности E. Повышения газообразования 5. В приведенном перечне заболеваний укажите те из них, при которых введение зонда для фракционного исследования желудочного содержимого противопоказано A. Обострение язвенной болезни B. Язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение 3 нед. тому назад C. Хронический гастрит D. Хронический холецистит E. Стенокардиянапряжения и покоя 281 6. Что такое амилорея: A. наличие в испражнениях непереваренных остатков мясной пищи B. наличие гноя в кале C. наличие тяжей, хлопьев, плотных образований D. значительное содержание в кале жира E. выделение комков непереваренной пищи богатой крахмалом 7. Что является самым сильным раздражителем желудочной секреции A. капустный сок B. алкоголь C. кофе D. инсулин E. гистамин 8. Какие клетки выделяют соляную кислоту в желудке A. Главные клетки B. Обкладочные клетки C. Бокаловидные клетки D. Добавочные клетки E. Цилиндрические клетки 9. Больному 70 кг, проводилось фракционное зондирование. Определите необходимую дозу гистамина для п/к введения A. 0,7 мл 0,1% р-ра B. 0,8 мл 0,1% р-ра C. 1 мл 0,1% р-ра D. 0,5 мл 0,1% р-ра E. 1,5 мл 0,1% р-ра 10. О чем свидетельствует увеличение связанной соляной кислоты A. об ошибке при определении свободной кислоты B. о наличии в желудочном соке белково наличии в желудочном соке бикарбонатов D. о дефиците в желудочном соке свободной соляной кислоты E. о повышенном образовании молочной кислоты Эталоны ответов к заданиям 1: D. 2: В. 3: C. 4:D. 5:B.6: E. 7: E. 8: B. 9:A. 10:B. 282 Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затем обсуждаются методы фракционного исследования желудочного содержимого, исследование испражнений, рентгенологического исследования ЖКТ. После этого навыки, полученные впервой части занятия, студенты закрепляют вовремя самостоятельного обследования больного. Этот раздел занятия проводится в палатах. В конце занятия проводится обсуждение данных, полученных студентами вовремя курации больных. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 283 ТЕМА 60 Синдром дисфагии. Синдром абдоминалгии. Синдром диспепсии. Синдром мальабсорбции. Синдром раздраженной толстой кишки. Актуальность темы Во всем мире заболевания органов пищеварения занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. Практически все заболевания желудочно-кишечного тракта манифестируют болевыми диспепсическим синдромами, возможно сочетание с синдромами раздраженной толстой кишки и мальабсорбции. Ведущую роль при заболеваниях желудочно-кишечного тракта занимает – клиническая картина и проявление ведущих симптомов, что необходимо для выявления патологических синдромов и постановки диагноза. Знание этих процессов, является неотъемлемой составной частью лечебного процесса и способствует облегчению состояния пациента и обеспечивает успех лечения. Цель обучения Общая цель уметь самостоятельно обследовать больных с патологией органов пищеварения, освоить клинические проявления ведущих симптомов при следующих патологических состояниях – синдром дисфагии, синдром абдоминалгии, синдром диспепсии, синдром мальабсорбции, синдром раздраженной толстой кишки, уметь выявлять эти синдромы. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Выполнять исследование больных с заболеваниями органов пищеварения. 2. Анализировать основные жалобы и клинические проявления, патологии желудочно-кишечного тракта, на основании которых можно выявить следующие синдромы - дисфагии, абдоминалгии, диспепсии, мальабсорбции, раздраженной толстой кишки. 3. Проводить диагностику синдрома дисфагии. 4. Осуществлять алгоритм диагностики синдрома абдоминалгии. 5. Проводить диагностику синдрома диспепсии. 6. Осуществлять диагностику 1. Характеризовать анатомические особенности различных отделов пищеварительного тракта (каф. Анатомии человека. 2. Анализировать особенности пищеварения на разных уровнях пищеварительного тракта (каф.Физиологии). 3. Определять и интерпретировать основные показатели инструментальных и лабораторных методов исследования желудочно-кишечного тракта. «каф. Пропедевтической и внутренней медицины 4. Собирать жалобы и анамнезу больных с синдромом дисфагии, абдоминалгии, диспепсии, мальабсорбции, раздраженной толстой кишки каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Провести осмотр больного, пальпацию 284 синдрома мальабсорбции. 7. Проводить диагностику синдрома раздраженной толстой кишки. 8. Использовать клинические, инструментальные, лабораторные методы исследования для выявления синдромов патологии ЖКТ. живота с синдромом дисфагии, абдоминалгии, диспепсии, мальабсорбции, раздраженной толстой кишки каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. Мальабсорбция проявляет себя A. ожирением B. интенсивными болями в животе C. постоянными запорами D. изжогой E. похуданием и слабостью 2. Диспепсия проявляет себя A. ожирением B. малоинтенсивными болями в животе C. постоянными запорами D. изжогой E. нарушением пищеварения 3. Лицо «Гиппократа» характерно для A. почечной колики B. воспаления париетальной брюшины при аппендиците C. метеоризма D. гипосекреторного синдрома E. печеночной колики 4. Выберите причины мальабсорбции, которые вызваны патологией тонкого кишечника A. туберкулез мезентериальных лимфатических узлов B. болезнь Крона C. хронический панкреатит D. непроходимость желчевыводящих путей E. любой из представленных вариантов ответов 5. Выберите причины, которые нехарактерны для диспепсии A. туберкулез мезентериальных лимфатических узлов 285 B. болезнь Крона C. хронический панкреатит D. непроходимость желчевыводящих путей E. любой из представленных вариантов ответов Эталоны ответов к заданиям ЕЕ В В Е. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению 1. Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения физические (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные инструментальные, лучевые, лабораторные, морфологические. 2. Диагностика синдрома дисфагии на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования. 3. Диагностика синдрома абдоминалгии на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования. 4. Диагностика синдрома диспепсии на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования 5. Диагностика синдрома мальабсорбции на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования. 6. Диагностика синдрома раздраженной толстой кишки на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования. 286 Граф логическая структура темы Синдром дисфагии. Синдром абдоминалгии. Синдром диспепсии. Синдром мальабсорбции. Синдром раздраженной толстой кишки. 287 288 289 ДИСФАГИЯ Орофаренгеальная Пищеводная Больные предъявляют жалобы на скопление пищи во рту или невозможность ее проглотить либо затруднение в течение не более 1 с после глотка. У этих пациентов наблюдается аспирация до, вовремя или после глотания. Вследствие аспирации вовремя глотания возможно появление кашля или удушья. Возможны назофарингеальнаярегургитация, гнусавость, птоз, фотофобия и нарушения зрения, а также слабость, нарастающая к концу дня. Причинами орофарингеальной дисфагии являются афты, кандидоз, нарушение мозгового кровообращения. Ощущения затруднения при глотании локализованы ретростернально или у мечевидного отростка, возникают после нескольких последовательных глотательных актов. Определение времени, прошедшего от момента глотка до появления дисфагии, может служить более объективной и простой первичной оценкой уровня поражения. Дисфагия шейного отдела пищевода проявляется сразу после глотка - через 1-1,5 с, дисфагия средней трети пищевода - через 4-5 с, дистальная дисфагия - через 6-8 с. Причины см. таблица Перемежающаяся пароксизмальная) Стойкая (постоянная) Обусловленагипермоторной дискинезией пищевода. Сопровождает течение таких заболеваний, как грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагиты различного генеза, опухоли пищевода Наблюдается в большинстве случаев у больных с органической патологией и проявляется затрудненным прохождением преимущественно твердой пищи. Клиническая картина и диагностика Сопутствующие дисфагии симптомы имеют важное диагностическое значение Регургитация вноси трахеобронхиальная аспирация при глотании являются признаками паралича мышц глотки и трахеопищеводного свища. Если дисфагии предшествует хриплый голос, первичное поражение локализуется в гортани. Хриплый голос может быть обусловлен ларингитом, вторичным к желудочно- пищеводному рефлюксу. Икота заставляет предположить поражение дистального отдела пищевода. Рвота характерна для органического поражения дистального отдела пищевода (ахалазиякардии, кардиоэзофагеальный рак, стриктуры пищевода и т.д.). Дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка и гиперактивные сокращения жевательных мышц являются признаками бульбарного и псевдобульбарного паралича. рентгенография со взвесью бария эзофагогастроскопия с биопсией и цитологическим исследованием взятого материала, эзофаготонометрия, внутрипищеводная рН-метрия сцинтиграфия пищевода 290 291 Источники информации Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 292 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных с синдромами при дисфагии, абдоминалгии, диспепсии, мальабсорбции, раздраженной толстой кишки СИНДРОМ АБДОМИНАЛГИИ Абдоминалгии - возникновения абдоминальных болей, несвязанных с органическими заболеваниями ЖКТ и представляющие определенные диагностические трудности. Следует подчеркнуть, что абдоминалгии имеют, как правило, многофакторную этиологию и патогенез главными звеньями, которых выступают 1. психогенные, 2. нейрогенные, 3. эндокринные, 4. метаболические "неорганические. Абдоминалгии психогенной природы. Важно уточнить анамнез жизни и пережитых стрессов, жизненных событий и установить принципиальные для доказательства психогенной природы заболевания факторы. Абдоминалгии в картине вегетативного криза - достаточно частая клиническая ситуация. При этом боли в животе могут быть первым симптомом или Собрать жалобы и анамнезу больного Провести объективное обследование больного Оценить результаты инструментальных методов исследования Выявить ведущий синдром ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 осмотр пальпацию аускультацию перкуссию 293 возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой кишечника. Абдоминалгии при психических заболеваниях абдоминальные психалгии" и подчеркивают отсутствие связи между болью и топографией органов, изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания "окраски" болей. Обычно отмечают также и существенную разницу между описанием болей как "чрезмерных, невыносимых" и достаточно удовлетворительным общим состоянием пациента, его настроением, аппетитом, сном и поведением, которые отмечаются на фоне других психических нарушений. Патогенез боли связан по существу с психическим заболеванием, когда "боль в животе" является сверхценной, бредовой идеей, организующей патологическое поведение больного. Абдоминальная мигрень Боль носит интенсивный, диффузный характерно может иногда быть локализована в области пупка, сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и головной боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. |