Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
1. У больного, доставленного в урологическое отделение подозревается постренальная ОПН. К ее развитию может привести A. Отравление свинцом B. Острый гломерулонефрит C. Острая задержка мочи при аденоме простаты D. Анафилактический шок E. Гемолитический шок 2. У больного Глет хронический пиелонефрит, осложнившийся ХПН 4 ст. Лабораторными признаками выраженной ХПН является. Гиперстенурия. B. Изогипостенурия. C. Олигурия. D. Протеинурия. E. Цилиндрурия. 3. Больной страдает хроническим гломерулонефритом на протяжении 7 лет. С августа отмечено прогрессирующее увеличение азотемии. Укажите ведущий патогенетический фактор, приводящий к развитию синдрома ХПН: A. Уменьшение массы действующих канальцев. B. Уменьшение массы действующих нефронов. C. Накопление железа D. Нарушение канальцевых функций E. Накопление кальция 265 4. У больной, страдающей на протяжении 12 лет хроническим пиелонефритом появились начальные признаки снижения функции почек. Характерным ранним клиническим признаком ХПН является A. Тошнота B. Рвота C. Дыхание Куссмауля D. Отсутствие сознания E. Никтурия 5. У больного постренальная ОПН. Укажите наиболее вероятную причину ее развития A. Шок B. Обтурация конкрементом уретры C. Водно-электролитный дисбаланс D. Гломерулонефрит E. Отравление ртутью 6. У больного развилась ренальная ОПН. К развитию ренальной формы ОПН приводит. Тяжелая дегидратация B. Отравление солями тяжелых металлов C. Острая задержка мочи (при аденоме предстательной железы) D. Хронический гломерулонефрит E. Травматический шок 7. У больного ренальная ОПН, стадия восстановления диуреза. В эту стадию наблюдается. Нормальное содержание мочевины и креатинина в крови B. Повышение содержание мочевины и креатинина в моче C. Высокое содержание мочевины и креатинина в крови D. Анурия E. Повышенная относительная плотность мочи 8. У больной впервые диагностирована ХПН. Наиболее часто к развитию синдрома ХПН приводят. Хронические гломерулонефриты. B. Амилоидоз. C. Коллагенозы. D. Опухоли почек. E. Гипертоническая болезнь. 266 9. У больного, лечащегося программным гемодиализом заподозрена патология сердца. Какая кардиальная патология развивается наиболее часто в терминальной стадии ХПН A. Артериальная гипотензия B. Легочная гипертензия C. Митральный стеноз D. Уремический перикардит E. Гипертрофия правого желудочка 10. У пациента терминальная стадия ХПН. Поражение каких систем организма характерно для этой стадии ХПН: A. Сердечно-сосудистой системы B. Нервной системы C. Кроветворной системы D. Желудочно-кишечного тракта E. Всех перечисленных систем. Эталоны ответов к заданиям СВ В Е В В А А 9-D; Е. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Преподаватель демонстрирует студентам методику и особенности сбора жалоб, анамнеза и физикальные навыки исследования у больных с синдромами ОПН и ХПН. В дальнейшем студенты самостоятельно собирают жалобы, анамнез и проводят физикальное обследование больных с синдромами ОПН и ХПН. Для этого они разделяются на подгруппы по 2-3 человека в каждой. В последующем студенты знакомятся с дополнительными методами обследования и интерпретируют их. Совместимо с преподавателем обсуждается вероятная причина развития синдрома ОПН и ХПН, а также уремической и хлоргидропенической ком. Занятия продолжается в учебной комнате. Завершая занятие, проводится итоговый тестовый контроль с использованием заданий формата А, оцениваются его результаты, обсуждаются ошибки студентов. 267 ТЕМА 59 Обследование больных с основными синдромами при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Расспрос, физические (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные (инструментальные, лучевые, лабораторные, функциональные) методы исследования желудочно-кишечного тракта. Актуальность темы Во всем мире заболевания органов пищеварения занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. Очень актуален вопрос диагностики и своевременного распознавания этой патологии. Большую роль в постановке диагноза при заболеваниях желудочно- кишечного тракта играют – ранняя диагностика, своевременно выполненные инструментальные и лабораторные методы исследования. Знание этих процессов, является неотъемлемой составной частью лечебного процесса и способствует облегчению состояния пациента и обеспечивает успех лечения. Цели обучения Общая цель уметь самостоятельно обследовать больных с патологией органов пищеварения (проводить расспрос, осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию органов желудочно-кишечного тракта, освоить методики исследования секреторной функции желудка, кала. Усвоить основные инструментальные и лабораторные методы исследования желудочно- кишечного тракта. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Использовать методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения физические (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные инструментальные, лучевые, лабораторные, морфологические. 2. Проводить методику получения у больных желудочного содержимого фракционным способом, оценивать состояние секреторной функции натощак, определять и оценивать часовое напряжение базальной и стимулируемой секреции (мл/ч), состояние эвакуаторной функции по остатку содержимого через 25 минут после пробного завтрака. 1. Характеризовать анатомические особенности различных отделов пищеварительного тракта (каф.Анатомии человека. 2. Анализировать особенности пищеварения на разных уровнях пищеварительного тракта (каф.Физиологии). 3. Собирать жалобы и анамнезу больных с патологией органов желудочно- кишечного тракта «каф. Пропедевтики внутренних болезней. 4. Проводить осмотр больного (осмотр кожи и видимых слизистых оболочек, живота, оценить форму и размер живота) «каф. Пропедевтики внутренних болезней. 5. Проводить перкуссию и аускультацию живота «каф. Пропедевтики внутренних 268 3. Анализировать показания к проведению и результаты фиброколоноскопии. 4. Анализировать результаты рентгенологических методов обследования ЖКТ. 5. Использовать методы исследования кала и оценивать полученные данные. 6. Анализировать результаты клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования для выявления синдромов патологии ЖКТ. болезней. 6. Осуществлять поверхностную и глубокую пальпацию живота «каф. Пропедевтики внутренних болезней. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. Количество желудочного сока, выделяемое за сутки у человека A. 1 литр B. 2 – 2,5 литра C. 3,5 – 4 литра D. 0,5 – 1 литр E. 3 литра 2. Какова длина пищевода у взрослого человека A. 24-30 см B. 15-20 см C. 30-40 см D. 19-20 см E. 34 см 3. Сколько анатомических сужений различают в пищеводе A. 2 B. 3 C. 4 D. 5 E. 6 4. Слизистая оболочка пищевода выстлана A. Многослойным плоским эпителием B. Цилиндрическим эпителием C. Однослойным плоским эпителием D. Реснитчатым эпителием E. Бокаловидными клетками 269 5. Какие клетки выделяют соляную кислоту в желудке A. Главные клетки B. Обкладочные клетки C. Бокаловидные клетки D. Добавочные клетки E. Цилиндрические клетки Эталоны ответов к заданиям 1-B; АСА В. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения физические (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные инструментальные, лучевые, лабораторные, морфологические. 2. Методика получения у больных желудочного содержания фракционным способом, оценка состояния секреторной функции натощак, определить и часовое напряжение базальной и стимулируемой секреции (мл/ч), состояние эвакуаторной функции (по остатку содержания через 25 минут после пробного завтрака. 3. Рентгенологические методы обследования ЖКТ. 4. Методы исследования кала, диагностическое значение. 270 Граф логической структуры темы Обследование больных с основными синдромами при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Расспрос, физические осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные инструментальные, лучевые, лабораторные, функциональные) методы исследования желудочно-кишечного тракта. Диагностические методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения. аускультация осмотр рентгенологические ультразвуковые морфологические Основные методы расспрос перкуссия пальпация Дополнительные лабораторные радиоизотопные эндоскопические 271 Секреторная функция желудка базальная секреция введение тонкого зонда в антральный отдел желудка удаление натощакового желудочного содержимого извлечение через каждые 15 мин порций желудочного сока (4 в течение одного часа) Оценка объема 4 порций часовое напряжение секреции – базальная секреция) определение содержания свободной соляной кислоты подсчет дебита соляной кислоты стимулированная секреция субмаксимальный простой гистаминовый тест введение 0,5 мл 0,1% раствора гистамина) субмаксимальный двойной гистаминовый тест введение дважды через 30 минут 0,5 мл 0,1% раствора гистамина) пентагастриновый тест (мкг/кг массы тела больного) SAO (Submaximal Acid Output) BAO (Basal Acid Output) MAO (Maximal Acid Output) возбуждение 15% обкладочных клеток возбуждение 45% обкладочных клеток извлечение через каждые 15 мин порций желудочного сока (4 в течение одного часа) возбуждение 90% обкладочных клеток соотношение BAO:SAO:MAO=1:3:6 272 273 Источники информации Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 274 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных с синдромами при заболеваниях желудочно-кишечного тракта ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА Желудочный сок - продукт деятельности желудочных желез и слизистой оболочки желудка. Его исследование проводят для выявления заболеваний желудка и контроля за состоянием его выделительной функции в процессе лечения. Желудочный сок получают при помощи зондирования. С вечера накануне больной не должен есть, пить, курить. Чистый желудочный сок представляет собой бесцветную жидкость без запаха со взвешенными комочками слизи, и обладает выраженными бактерицидными и бактериостатическими свойствами, за счет наличия соляной кислоты (НС, атак же обладает высокой протеолитической активностью за счет ферментов пепсин (оптимум протеазного действия пепсина находится при рН 1,5—2,0, пептидазного — при рН около 4,0) гастриксин (гастрин), обладающий максимальной протеолитической активностью при рН 3,2. Количество пепсина в желудочном соке в 2—4 раза больше, чем гастриксина. Раздельное определение пепсина и гастриксина имеет важное значение. Желудочный сок имеет кислую реакцию суточное его количество - около 2 литров. Собратьжалобы и анамнезу больного Провести объективное обследование больного Оценить результаты инструментальных методов исследования Выявить ведущий синдром ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 осмотр пальпацию аускультацию перкуссию 275 Количество желудочного содержимого измеряется в порциях, полученных натощак и после пробного завтрака - пищевого раздражителя. мясной бульон капустный сок раствор кофеина и т.д. Однако получаемые результаты значительно отличались друг от друга, что в конечном итоге заставило отказаться от применения этих пробных завтраков. Приоритет оставляет за собой субмаксимальный гистаминовый тест (0,01 мг/кг гистамина дигидрохлорида подкожно. Более информативен максимальный гистаминовый тест (0,0245 мг/кг гистамина дигидрохлорида подкожно, и другие пентагастрин, инсулин, теофиллин. Гнилостный запах желудочного сока появляется при гниении пищевых белков и при распаде раковой опухоли. Примесь желчи окрашивает сок в желтый или зеленый цвет. Наличие крови изменяет окраску от красной до коричневой. При гастрите и других заболеваниях желудка обнаруживается в значительных количествах слизь. Лабораторные исследования желудочного содержимого позволяют определить в нем 1. показатели кислотной секреции и активности ферментов 2. показатели цитопротекции - способность слизистой оболочки предохранять клетки эпителия от гибели. Она включает в себя а антикислотный и антипепсиновый барьеры, б нормальную регенераторную активность покровно-ямочного эпителия, с кровоток в слизистой оболочке желудка. 3. микробную флору желудка. Клетки желез желудка подразделяются на главные, обкладочные и добавочные Каждая группа клеток вырабатывает определенные составные части сока. 1. Главные клетки вырабатывают ферменты, с помощью которых расщепляются пищевые вещества пепсин, расщепляющий белки, липазы, расщепляющие жир, и др. 2. Обкладочные клетки вырабатывают соляную кислоту, которая создает кислую среду в полости желудка. Концентрация соляной кислоты в желудочном соке равна 0,4-0,5%. Ей принадлежит особая и чрезвычайно важная роль в пищеварении она размягчает некоторые вещества пищевого комка, активизирует ферменты, убивает микроорганизмы, усиливает выработку ферментов поджелудочной железы, способствует образованию пищеварительных гормонов. Содержание соляной кислоты в желудочном соке определяется понятием кислотность. Кислотность не всегда одинакова, она зависит от скорости выделения сока и от нейтрализующего действия желудочной слизи, изменяется также при заболеваниях органов пищеварительной системы. 276 a. Увеличение кислотности содержимого желудка наблюдается при язвенной болезни, особенно при язве двенадцатиперстной кишки. b. Уменьшение кислотности отмечается при острых воспалительных заболеваниях печении желчного пузыря, нарушениях питания, при хронических гастритах и раке желудка, а также при анемиях. 3. Добавочные клетки выделяют слизь, она нейтрализует соляную кислоту, снижая кислотность желудочного сока и защищая слизистую оболочку от раздражения. Помимо ферментов, слизи и соляной кислоты, желудочное содержимое состоит из ряда органических и неорганических вещества также особого вещества - фактора Касла, обеспечивающего всасывание витамина В. Этот витамин необходим для нормального созревания красных кровяных телец в костном мозге. Характерная особенность желудочного содержимого здоровых людей - отсутствие в нем патологических примесей и остатков съеденной накануне пищи. При нарушении эвакуаторной функции желудка микроскопическое исследование может обнаружить эти остатки. Наличие в желудочном соке слизи с лейкоцитами может указывать на органическое поражение слизистой оболочки желудка - гастрит, язвенная болезнь, полипоз, рак. При опухоли желудка клетки ее могут быть обнаружены в желудочном содержимом. Вот почему исследование желудочного сока следует считать важным диагностическим методом. При язве желудка, большинство пептических изъязвлений (до 95%) локализуется в области пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Для этих больных характерен гиперсекреторный синдром (увеличена продукция HCI и интенсивность протеолиза), особенно при дуоденальной локализации язвы. В наибольшей степени базальная кислотопродукция увеличена у больных дуоденальными язвами наиболее. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА Исследование кала в современных условиях чаще всего проводится в трех направлениях 1. общий анализ кала а) как протекают процессы пищеварения, и есть ли их нарушения б) выявить признаки воспалительных заболеваний толстой и прямой кишки в) определяются яйца глистов, некоторые простейшие организмы 2. исследование калана скрытую кровь - выявление ранних признаков язвенных процессов, полипов и опухолей желудочно-кишечного тракта 3. определение микробного состава - выявляет возбудителей кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллеза также наличие дисбактериоза. Подготовка к исследованию. При проведении общего анализа кала специальной подготовки не требуется. Но следует помнить, что на 277 исследование нельзя направлять кал после клизмы, введения свечей, приёма касторового и вазелинового масла, железа, препаратов висмута (де-нол), после рентгеновского обследования с помощью бария. Кал не должен содержать посторонних примесей, например, мочи. При проведении исследования на наличие скрытой крови в кале необходимо за 3-4 дня исключить из пищевого рациона пациента мясо, рыбу, яйца. Больному надо рекомендовать в эти дни не чистить зубы, а только прополаскивать рот. Эти меры необходимы, чтобы предупредить так называемые ложноположительные результаты пробы Основные признаки болезней, выявляемые при исследовании кала Общий анализ кала. Мышечные волокна (креаторея) - определяются при нарушениях функции желудка и поджелудочной железы, когда выделяется недостаточное количество соляной кислоты и ферментов, переваривающих белки. Источником белка в пище в основном являются мясные продукты, рыба. Капельки жира и кристаллы жирных кислот (стеаторея) – выявляются при нарушении функции тонкой кишки вследствие недостаточной выработки ферментов, переваривающих жиры (сливочное и растительное масло, сметана. Зерна крахмала (амилорея) бывает у больных с нарушенной функцией поджелудочной железы из-за отсутствия фермента, переваривающего крахмал хлеб и хлебобулочные изделия, картофель, овощи, фрукты. Эритроциты и лейкоциты обнаруживаются в кале при воспалительных и опухолевых процессах в конечных участках толстой кишки у больных дизентерией, язвенным колитом, полипами и опухолями толстой кишки. Яйца глистов - часто обнаруживаются у людей с кишечными расстройствами. Амебы, балантидии, лямблии - простейшие организмы. Являются причиной соответствующих заболеваний - амебиаза, лямблиоза. Исследование калана скрытую кровь Положительная реакция калана скрытую кровь означает, что у человека, возможно, имеются болезни желудочно-кишечного тракта, вызывающие нарушение целостности слизистой, и тогда в просвет желудка или кишки выделяется небольшое количество крови, невидное на глаз. Это бывает при язве желудка или 12-перстной кишки, язвенном колите, болезни Крона, опухолях, полипах. Скрытое кровотечение является сигналом неблагополучия в пищеварительной системе, оно заставляет подозревать, в частности, опухолевый процесс. Поэтому это исследование используется на первом этапе профилактики опухолей желудочно-кишечного тракта вовремя профилактических осмотров. Исследование микробного состава кала бактериологическое исследование Обнаружение в кале микробов - возбудителей кишечных инфекций. Выявляются возбудители дизентерии, сальмонеллеза, холеры, брюшного тифа 278 и некоторых других инфекций. Результаты этих исследований являются решающими для распознавания этих болезней. Нарушение соотношения между различными видами микроорганизмов в кишечнике - дисбактериоз. Выявляется при большинстве острых и хронических заболеваниях кишечника, после применения антибиотиков, некоторых других лекарств. Дисбактериоз сам по себе может вызывать воспалительные изменения в кишке, или даже в других органах. РЕНТГЕН ДИАГНОСТИКА Только после введения в практику рентген контрастного вещества сульфата бария началось систематическое изучение и исследования ЖКТ. Сегодня при классическом исследовании органов пищеварения (желудочно-кишечного тракта) используют три принципа 1. Рентген обследование до приема контрастной массы (для оценки скоплений газа, камней, инородных тел и т.п.); 2. Обследование с контрастированием сульфатом бария и/или воздухом 3. Подробное изучение состояния пищеварительного тракта. Оно, в свою очередь, выполняется тремя приемами o Использованием свойства формирования складок при небольшом растяжении пищеварительного канала o Использованием возможности растяжения органа для выравнивания складок o Изменением количества вводимого контраста для получения возможности оценки положения, формы, эластичности и активности стенок ЖКТ. Все это помогает детальному изучению его структуры и функции. К методам исследования желудка и 12-перстной кишки, помимо обзорной рентгенограммы, относят метод контрастного завтрака. Показания широкий спектр заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, вопросы трудовой экспертизы, определение эффективности лечения. При необходимости метод может использоваться при профосмотрах для выявления скрыто протекающих заболеваний |