Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
Абдоминалгии при эпилепсии Боли в животе могут быть проявлением простого эпелептического приступа, при этом характерно распространение болей и неприятных ощущений, иногда в сочетании с тошнотой, от живота вверх к голове, после чего возникает выключение сознания и/или появляются различные вегетативные нарушения или разворачивается генерализованный приступ. Диагностическими критериями абдоминальных болей эпилептической природы являются пароксизмальность и кратковременность (секунды) приступа. Абдоминалгии при тетании Важной чертой болей при тетании является их периодически возникающий, спазматический и болезненный, характер. Больные жалуются на "колики, ощущения сокращения, сжатия, спазмов в животе. В диагностике имеют значение выявление парестезий и мышечно-тонических феноменов в конечностях. Патогенез абдоминальных болей при тетании обусловлен повышенной нервно- мышечной возбудимостью, связанной с возникновением мышечных сокращений и спазмов в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре, нарушением минерального баланса, выраженной вегетативной дисфункцией. Абдоминалгии при периодической болезни Заболевание характеризуется периодически возникающими приступами острых болей в животе и суставах, сопровождающимися подъемом температуры до высоких цифр (С. Пароксизмы болей напоминают картину "острого живота. Отмечаются тошнота, рвота, понос при пальпации живота обнаруживается резкое 294 напряжение мышц передней стенки живота, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. С учетом того, что боль в животе, помимо лихорадки, сопровождается также повышением СОЭ и лейкоцитозом, эти больные нередко подвергаются оперативным вмешательствам, а часть из них и повторным. Абдоминалгии при порфирии Порфирии - большая группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит нарушение обмена порфиринов (пигменты, широко распространенные в живой природе. В составе гемоглобинов, миоглобинов, цитохромов и витаминов участвуют в важнейших биологических процессах. Ведущий признак указанной формы болезни - абдоминальный синдром периодически возникающая коликообразная боль в животе продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. К боли могут присоединиться рвота, запори реже диарея. По мере прогрессирования болезни присоединяются признаки поражения и нервной системы (полиневропатии, радикулопатии). Абдоминальные боли вертеброгенной и мышечной природы Боли в животе могут возникнуть вследствие дегенеративных изменений в позвоночнике, спондилеза, туберкулеза, опухолей или травм позвоночника. Возникновение болей в животе реализуется через вегетативно-ирритативные, корешковые, висцеромоторные, миофасциальные механизмы. Важными характеристиками подобных болей являются связь сдвижением туловища. Абдоминальные боли при органических заболеваниях головного и спинного мозга Боли отличаются внезапностью возникновения, острыми, схваткообразными, рвущими" по характеру, быстро достигающими максимальной выраженности. Боль чаще локализуется в эпигастрии, но может иррадиировать в левое подреберье или в область поясницы. Периодически усиливаясь, боль может сохраняться в течение нескольких дней. Возможны нарушения функций ЖКТ. Острая боль в животе описана и встречается при острых энцефалитах, сосудистых поражениях нервной системы, энцефалопатиях и других болезнях. Абдоминалгии при опухолях IV желудочка характеризуются высокой интенсивностью, сопровождаются спонтанной рвотой без предшествующей тошноты. Опухоли височной и верхнетеменной локализации могут вызвать яркие висцеральные, чаще всего эпигастральные боли. Абдоминалгии при заболеваниях ЖКТ неясной этиологии Синдром раздраженного кишечника - хроническое патологическое состояние, которое характеризуется наличием болей в животе, сочетающихся с расстройствами функции кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжительностью расстройств не менее 3 мес при отсутствии органических изменений ЖКТ, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства. Синдром неязвенной диспепсии проявляется как боль в животе, дискомфорт или тошнота, возникающие периодически, сохраняющиеся не менее месяца, несвязанная с физической нагрузкой и неисчезающие в течение 5 мин отдыха. 295 Однако надо отметить, что подобные расстройства, несмотря на то, что они беспокоят больных, причиняя им многочисленные страдания, вызывая астенические и вегетативные расстройства, существенно не влияют в целом на социальную активность пациентов. ОСОБЕННОСТИ ДИСПЕПТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ К диспепсическим расстройствам относятся Анорексия – отказ от еды (на фоне других расстройств пищеварения) Изжога обусловлена снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и рефлюксом желудочного содержимого в пищевод. Она наблюдается натощак или после сытной пищи, большого количества сладостей, пряных, острых блюд. Она появляется и усиливается в горизонтальном положении, при работе с наклоном вперед, часто бывает у беременных. Изжога характерна для рефлюкс- эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермии. Отрыжка и срыгивание обусловлены также рефлюксами в пищевод из желудка, из пищевода в глотку и ротовую полость. Отрыжка может быть кислым, горьким или с гнилостным запахом. Одновременно с этими симптомами у больных может быть неприятный запах изо рта. Если этот признак ощутим объективно врачом, он может служить серьезным симптомом органического поражения пищевода и кардиального отдела желудка. Рвота осуществляется собственными антиперистальтическими движениями пищевода. Она является признаком переполнения пищевода и всегда свидетельствует об органическом стенозе кардии при ахалазии пищевода, язвах, опухоли. Диарея – обильный жидкий стул Тенезмы – боли спастического характера Дисбактериоз Диспепсические расстройства обусловлены раздражающим аллергизирующим действием лекарств на слизистую кишечника, поражению кишечной микрофлоры. Дисбактериоз приводит к снижению содержания ряда витаминов группы В в организме. Ориентиром для постановки диагноза дисбактериоза должны служить клинические симптомы упорных диспепсических расстройств. СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ - МАЛЬАБСОРБЦИИ Симптомокомплекс клинических проявлений, возникающих вследствие расстройства процессов всасывания в тонкой кишке атак же нарушения усвоения пищи. Не всасываются жиры, белки, углеводы, витамины В, К, железо, кальций, желчные кислоты. Железо, всасывается в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки, в то время как витамин В и желчные соли — только в подвздошной кишке. Этиология и патогенез Различают первичный и вторичный синдромы нарушения всасывания. 296 Первичные расстройства нарушения абсорбции предполагают генетически обусловленную энзимопатию. Дисахаридазная недостаточность. Заболевание, связанное с дефицитом определенных ферментов (дисахаридаз) в слизистой оболочке тонкой кишки. Непереносимость белка коровьего молока Заболевание, при котором под влиянием антигена (белок коровьего молока) у детей раннего возраста развивается повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, часто в сочетании с кожными проявлениями пищевой аллергии (атопический дерматит. Целиакия. Заболевание, при котором в результате непереносимости белков злаков пшеницы, риса, овса, ячменя — развивается тяжелый синдром мальабсорбции: повреждение слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки — тотальная и субтотальная атрофия ворсинок. Экссудативная энтеропатия Состояние, при котором происходит усиленное попадание белка из крови через кишечную стенку в просвет кишки и значительная потеря его с калом. Вторичные расстройства всасывания развиваются на фоне многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких, как хронический энтерит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (воспаление подслизистого затем слизистого слоя с образованием язви лимфоидных гранулем, распространяться на все отделы пищеварительного тракта слепую и восходящую кишку, тонкую кишку, желудок и двенадцатиперстную кишку, пищевод, болезнь Уиппла (поражение тонкой кишки каринобактериями, в ответ на это, макрофаги блокируют кишечные лимфатические сосуды. Они оказываются заполненными жиром. Все это приводит к нарушению всасывания в тонкой кишке, состояние после резекции желудка и кишки. болезнь Гиршпрунга (обусловлена врожденным отсутствием интрамуральных ганглиев в стенке кишки – нижних её отделов, приводящее к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики аганглионарного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое — возникает запор К признакам синдрома мальабсорбции относятся 1. похудание и диарея в кале часто обнаруживаются следы жира 2. витаминная недостаточность, которая сопровождается нарушением пищеварения поперечная исчерченность ногтевых пластинок, образование кровоподтеков или частые кровотечения, гемералопия (ночная слепота, глоссит, снижение вкуса или обоняния, кровоточивость десен, тетания, боли в костях, 297 увеличение околоушных слюнных желез, отеки и плохое заживление ран. 3. повышенное газообразование в кишке и вздутие живота 4. повышенная утомляемость Клиника Диарея при синдроме мальабсорбции характеризуется обычно увеличением объема (полифекалия), кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный запахи при наличии стеатореи плохо смывается со стенок унитаза. При нарушении синтеза желчных кислот или затруднении поступления их в кишечник (холестазе) стул становится ахоличным и приобретает жирный блеск. Боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясничную область или приобретающие опоясывающий характер. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ Нарушение моторики, характеризующееся изменением функций кишечника, болью в области живота и отсутствием определяемого органического заболевания. СРТК может возникнуть на фоне перенесенных кишечных инфекций, нерационального питания, вздутия, болей в животе, поносов в утренние часы, приема антибиотиков. Синдром раздраженной толстой кишки – включает в себя такие понятия, как 1. спазмированная толстая кишка, 2. спастический колит, 3. невроз толстой кишки, 4. дискинезия толстой кишки, 5. функциональная диарея, 6. функциональная энтероколонопатия, 7. нервная диарея. Первым клиническим признаком СРТК является нарушение моторики толстого кишечника, реализующаяся изменением стула – запорами и диареей. Вторым клиническим признаком СРТК является болевой синдром - спастические боли. Клинические проявления 1) спастическое состояние толстой кишки (хроническая боль в животе и запор, 2) чередование запора и диареи 3) хроническая безболевая диарея. При обследовании больных выявляется повышенная частота психических расстройств, депрессий, истерий, непереносимость пищи и мальабсорбция желчных кислот, зависящие от функции терминального отдела подвздошной кишки. Клинические проявления Заболевание часто начинается в возрасте около 30 лет отношение между больными женщинами и мужчинами равно 2:1. 298 Значимые симптомы вздутие живота, облегчение боли в животе при перистальтике кишечника, болезненная дефекация, ослабленный стул, сопровождающийся болью, слизь в кале и чувство неполного опорожнения кишечника. Одновременно отмечают тестообразный кал, кал в виде ленты, слизь в кале (без крови, изжогу, метеоризм, боль в области спины, слабость, головокружение, сердцебиение, частое мочеиспускание. Диагностика Большое значение имеет анамнез. Ректороманоскопию и ирригоскопию проводят для исключения злокачественной опухоли дифференциальную диагностику проводят с лямблиозом, недостаточностью кишечной лактазы и тиреотоксикозом. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Синдром дисфагии Затруднение или дискомфорт при глотании. Пациентами это состояние воспринимается как ощущение застревания пищи при прохождении через полость рта, глотку или пищевод. Синдром мальабсорбции Нарушение всасывания и усвоения пищи. Синдром раздраженной толстой кишки. Расстройство секреторной и двигательной функции толстой кишки без достоверно установленных органических изменений. Диспепсический синдром симптомокомплекс, характеризующийся нарушением пищеварения в пищеварительном тракте. Синдром абдоминалгии боли психогенной природы требующие лечения, направленного в первую очередь на коррекцию психических расстройств. Одинофагия болезненное глотание. Фагофобия (страх глотания) может быть связана с одинофагией либо с боязнью аспирации пищи вовремя глотания у больных с параличом глотки, столбняком, бешенством, также отмечается при истерии, вплоть до отказа от глотания Globus hystericus - истерический комок в горле Разновидность психогенной дисфагии у пациентов с неврогенной анорексией. 299 Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Что такое стеаторея: A. наличие в испражнениях непереваренных остатков мясной пищи B. наличие гноя в кале C. наличие тяжей, хлопьев, плотных образований D. значительное содержание в кале жира E. выделение комков непереваренной пищи 2. Содержание свободной соляной кислоты здорового человека натощак A. 80 тете тете те. 3. Сколько анатомических сужений различают в пищеводе A. 2 B. 3 C. 4 D. 5 E. 6 4. Для чего используют бариевую взвесь при контрастной рентгенографии A. Увеличения перистальтики B. Очищения желудка C. Спазмолитического эффекта D. Контрастирования исследуемого органа, рельефности и его эвакуаторной способности E. Повышения газообразования 5. В приведенном перечне заболеваний укажите те из них, при которых введение зонда для фракционного исследования желудочного содержимого противопоказано A. Обострение язвенной болезни B. Язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение 3 нед. тому назад C. Хронический гастрит D. Хронический холецистит E. Стенокардия напряжения и покоя 6. Что такое амилорея: A. наличие в испражнениях непереваренных остатков мясной пищи B. наличие гноя в кале C. наличие тяжей, хлопьев, плотных образований 300 D. значительное содержание в кале жира E. выделение комков непереваренной пищи богатой крахмалом 7. Что является самым сильным раздражителем желудочной секреции A. капустный сок B. алкоголь C. кофе D. инсулин E. гистамин 8. Какие клетки выделяют соляную кислоту в желудке A. Главные клетки B. Обкладочные клетки C. Бокаловидные клетки D. Добавочные клетки E. Цилиндрические клетки Больному 70 кг проводилось фракционное зондирование. Определите необходимую дозу гистамина для п/к введения A. 0,7 мл 0,1% р-ра B. 0,8 мл 0,1% р-ра C. 1 мл 0,1% р-ра D. 0,5 мл 0,1% р-ра E. 1,5 мл 0,1% р-ра 10. О чем свидетельствует увеличение связанной соляной кислоты A. об ошибке при определении свободной кислоты B. о наличии в желудочном соке белково наличии в желудочном соке бикарбонатов D. о дефиците в желудочном соке свободной соляной кислоты E. о повышенном образовании молочной кислоты Эталоны ответов к заданиям 1-D; В 3-C; 4-D; 5-B; 6-E; 7-E; 8-B; 9-A;10-B. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затем обсуждаются методы фракционного исследования желудочного содержимого, исследование испражнений, рентгенологического исследования ЖКТ. После этого навыки, полученные впервой части занятия, студенты закрепляют вовремя самостоятельного обследования больного с синдромами дисфагии, абдоминалгии, диспепсии, мальабсорбции, синдром раздраженной толстой кишки. Этот раздел занятия проводится в палатах. В конце занятия проводится обсуждение данных, полученных студентами вовремя курации больных. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 301 ТЕМА 61 Обследование больных с основными синдромами при заболеваниях печении желчевыводящих путей. Расспрос, физические (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные (инструментальные, лучевые, лабораторные, функциональные) методы исследования поджелудочной железы, печении желчного пузыря. Исследование желчи. Дуоденальное зондирование. Актуальность темы Поражение гепатобилиарной системы (вирусные гепатиты, желчнокаменная болезнь, холангиты и др) являются наиболее частой патологией системы пищеварения. Они приводят к временной потере трудоспособности, а иногда, инвалидизации и смерти больных. Развитие синдромов желтухи и холестаза у больных гастроэнтерологического профиля требуют от врача правильной диагностики и немедленных лечебных мероприятий. От скорости их проведения зависит дальнейшее течение и прогноз заболевания. Цель обучения Общая цель уметь самостоятельно обследовать больных с патологией печении желчевыводящих путей (проводить расспрос, осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию поджелудочной железы, печении желчного пузыря, освоить методики исследования желчи, фракционного дуоденального зондирования. Усвоить основные инструментальные и лабораторные методы исследования поджелудочной железы, печении желчного пузыря. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Осуществлять исследование больных с заболеваниями печении желчевыводящих путей, используя методы физические осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные инструментальные, лучевые, лабораторные, морфологические. 2. Применять методику дуоденального зондирования макро- и микроскопического исследования порций желчи А,В,С и оценить диагностическое значение изменений. 3. Анализировать показания к применению методики проведения фиброгастроскопии, сонографии печении желчевыводящих путей. 4. Характеризовать 1. Характеризовать анатомические особенности печении желчевыводящих путей (каф.Анатомии человека. 2. Интерпретировать особенности пищеварения на разных уровнях пищеварительного тракта (каф.Физиологии). 3. Определять и интерпретировать основные показатели инструментальных и лабораторных методов исследования печении желчевыводящих путей «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 4. Проводить расспрос больного, его объективное исследование осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, выделить из полученной информации признаки, которые являются наиболее характерными для поражения 302 рентгенологические методы обследования печении желчевыводящих путей. 5. Применять клинические, инструментальные, лабораторные методы исследования для выявления синдромов патологии печении желчевыводящих путей. 6. Оценивать данные дополнительных лабораторно- инструментальных исследований биохимических показателей крови билирубин и продукты его метаболизма в моче, белковые фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и др, Холецистографии, ультразвукового исследования гепатобилиарной системы «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Определять особенности болевого синдрома при печеночной и желчной колике «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня |