Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
3. Образование желчи в гепатоцитах осуществляется A. Только вовремя поступления в двенадцатиперстную кишку пищи богатой жирами B. Только вовремя поступления в двенадцатиперстную кишку пищи богатой белками C. Только вовремя поступления в двенадцатиперстную кишку пищи богатой углеводами D. Образование желчи в гепатоцитах зависит от объема пищи, которая поступает в двенадцатиперстную кишку, и не зависит от ее состава E. Осуществляется беспрерывно 4. Общий желчный проток расположен относительно двенадцатиперстной кишки таким образом, что прилегает к A. головке поджелудочной железы B. телу поджелудочной железы C. хвосту поджелудочной железы D. хвосту и телу поджелудочной железы E. прилегает ко всем отделам поджелудочной железы 5. На образование камней в желчевыводящих путях влияет A. уменьшение синтеза желчных кислот в печени B. застой желчи C. нарушение холестеринового обмена D. все факторы имеют значение E. ни один из факторов не имеет значения 330 Эталоны ответов к заданиям 1-B; В Е А 5-D. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению 1. Определение и классификации хронических гепатитов и цирроза печени. 2. Этиологические предпосылки развития гепатитов и цирроза печении механизм поражения печени при гепатитах вирусной этиологии Основные осложнения циррозов печени. 3. Сбор жалоб и анамнеза у больных с патологией гепатобилиарной системы Синдромы острой и хронической печеночной недостаточности, гепатаргии. Гепаторенальный синдром. 4. Объективное исследование – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных с патологией гепатобилиарной системы (Синдромы острой и хронической печеночной недостаточности, гепатаргии. Гепаторенальный синдром) 5. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении печени. 331 Граф логическая структура темы «Гепаторенальный синдром. Синдромы острой и хронической печеночной недостаточности. Синдром гепатаргии». Гепаторенальный синдром Жалобы тошнота, рвота, сонливость, снижение суточного диуреза Анамнез наличие хронического заболевания печени Данные объективного осмотра не имеет специфических клинических проявлений. Чаще присутствуют симптомы других гепатологических синдромов Данные лабораторного исследования появление в анализе мочи протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, прогрессирующее нарастание уровня мочевины и креатинина, калия, снижение выделения натрия с мочой, ацидоз 332 Синдром острой печеночной недостаточности. Жалобы Анамнез отсутствие в анамнезе хронических заболеваний печени. Начало заболевания после контакта с производственными гепатотоксичными веществами – мышьяком, сурьмой, свинцом, красителями, употребление в пищу ядовитых грибов Данные объективного исследования сонливость, заторможенность, могут быть подкожные геморрагии Лабораторные проявления снижение протромбина, фибриногена, увеличение уровня трансаминаз, билирубина, патологические результаты исследования осадочных проб, бромсульфаленовой пробы Сонография неоднородность структуры печени за счет очагов некроза. Возможно отсутствие патологических изменений при сонографии печени. Нормальные размеры и структура селезенки Результаты биопсии печени некроз гепатоцитов, печеночных долек тошнота, рвота, слабость, сонливость, субфебрильная температура 333 Синдром хронической печеночной недостаточности Жалобы Анамнез длительно существующее хроническое заболевание печени Данные объективного исследования подкожные геморрагии, снижение мышечной массы, отеки Лабораторные проявления снижение протромбина, фибриногена, общего белка и альбуминов, холестерина, холинэстеразы увеличение гамма-глобулинов, осадочных проб, бромсульфаленовой пробы Сонография значительное повышение эхогенности печени Результаты биопсии печени выраженный фиброз печени кровоточивость, отеки, исхудание, сонливость 334 Синдром гепатаргии Жалобы изменение характера сна, усиление кожного зуда и желтушного окрашивания кожи, повышение температуры до субфебрильных цифр. Анамнез наличие в анамнезе хронического заболевания печени (цирроз печени, хронический гепатит, в том числе и вирусный, контакт с производственными ядами (мышьяк, фосфор, свинец, длительное применение гепатотоксичных лекарственных препаратов, отравление грибами. Наличие факторов, провоцирующих снижение функции печени алкогольный эксцесс, кровотечения, прием гепатотоксичных препаратов, повышенный прием белка в пищу, инфекции Данные объективного исследования инверсия сна, появление печеночного запаха придыхании, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи и увеличение числа кожных расчесов, появление кожных геморрагий или кровотечений, повышение температуры, хлопающий тремор пальцев рук, патологические рефлексы Лабораторные и инструментальные признаки повышение уровня аммиака крови и ароматических аминокислот, индикан, фенолы, псевдонормализация трансаминаз. Патологические результаты бромсульфалеиновой и аспириновой проб. При сцинтиграфии печень плохо накапливает препарат. При УЗИ отмечается уменьшение размеров печени. 335 Источники информации. Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 336 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных при синдроме желтухи, холестаза, наследственной гипербилирубинемии, портальной гипертензии, гепатомегалии, гепатолиенальном синдроме: Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Критерии Чайлда-Пью Для оценки тяжести цирроза печени предлагается пользоваться критериями, они основываются на данных биохимических исследований билирубин, альбумин, протромбин) и клинических проявлениях — асцит и энцефалопатия. Гепатаргия (hepatargia; гепат- + греч. argia бездеятельность син.: ангепатия, энцефалопатия печеночная, энцефалопатия портосистемная) — клинический синдром, развивающийся при тяжелой печеночной недостаточности или печеночной интоксикации и проявляющийся нервно- психическими нарушениями, появлением печеночного запаха изо рта, возможным Собратьжалобы и анамнезу больного Провести объективное обследование больного Оценить результаты инструментальных методов исследования Выявить ведущий синдром ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 осмотр пальпацию аускультацию перкуссию 337 развитием печеночной комы. ХГ Хронический гепатит ЦП Цирроз печени Цитолиз Повреждение гепатоцитов вирусом, токсическим агентом и др. Аналог активности при ХГ и ЦП. Проявляется субъективно желтухой, потемнением мочи, посветлением кала. Повышаются трансаминазы более чем враз Холестаз Внутрипеченочный, возникает вследствие нарушения экскреции желчи в желчных капиллярах. Наблюдается при холестатических гепатитах, билиарных ЦП Гепатопривный синдром (гепатодепрессивный, малая печеночная недостаточность) Снижение синтетической функции печени при значительном уменьшении количества функционально полноценных гепатоцитов Малые печеночные знаки Сосудистые звездочки, ангиомы на груди, спине, ногах, пальмарная и плантарная эритема, гинекомастия Гиперспленизм Усиление и извращение функции селезенки по удалению разрушенных форменных элементов крови, обычно сочетается со спленомегалией. Наблюдается при ЦП, протекающих с портальной гипертензией HBsAg Поверхностный антиген гепатита В, появляется за 4 нед после заражения гепатитом В и исчезает через 3-6 мес, может оставаться на годы HBeAg Антигене гепатита В. Свидетельствует о размножении вируса. Тест инфекциозности AntiHBe Антитела к антигену Е указывают на выведение вируса из организма (отсутствие размножения вируса) Anti HDV Антитела к вирусу гепатита гепатита D. являются свидетельством дельта инфекции Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Гепаторенальный синдром проявляет себя A. понижением уровня креатинина в крови B. понижением уровня мочевины в крови C. умеренной протеинурией (менее 3,5 гл) D. массивной протеинурией (более 3,5 гл) E. глюкозурией 338 2. Снижение артериального давления при гепаторенальном синдроме обусловлено A. низким содержанием в крови адреналина B. низким содержанием в крови норадреналина C. высоким содержанием катехоламинов в крови D. низким содержанием ангиотензиногена в крови E. высоким содержанием ангиотензиногена в крови 3. Для портальной гипертензии характерны следующие проявления A. асцит B. варикозное расширение вен голеней C. цианоз D. пульсация печени E. пульсация яремных вен 4. Тромбоз нижней полой вены приводит к развитию следующих вариантов портальной гипертензии A. только внутрипеченочной B. только подпеченочной C. только надпеченочной D. внутрипеченочной и подпеченочной E. подпеченочной и надпеченочной 5. Для печеночно-клеточной недостаточности характерно A. изжога B. увеличение размеров печени C. горечь во рту D. приступообразные боли E. носовые кровотечения Эталоны ответов:1-С; 2-D; АСЕ. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затем обсуждаются методы выявления объективных и субъективных симптомов поражения гепатобилиарной системы - синдромов желтухи, холестаза, наследственных гипербилирубинемий, портальной гипертензии, гепатомегалии (обсуждение клинических, лабораторных и инструментальных данных, механизмов возникновения без больного, а затем (в присутствии преподавателя) на примере конкретного больного.После этого навыки, полученные впервой части занятия, студенты закрепляют вовремя самостоятельного обследования больного. Этот раздел занятия проводится в палатах. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 339 ТЕМА 64 Роль расспроса, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, инструментальных и лабораторних методов исследования в выявлении синдромов патологи пищеварительной системы. Приоритеты в диагностике каждого из синдромов Актуальность темы Во всем мире заболевания органов пищеварения занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности. Очень актуален вопрос диагностики и своевременного выявления этой патологии. Большую роль в постановке диагноза при заболеваниях желудочно-кишечного тракта играют ранняя диагностика - своевременно выполненые инструментальные и лабораторне методы исследования. Знание и владение диагностическими процессами, является неотъемлемой составляющей лечебного процесса и способствует облегчению состояния пациента, и обеспечивает успех лечения. Цели обучения Общая цель уметь самостоятельно обследовать больных с патологией органов пищеварения (проводить расспрос, осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию органов желудочно-кишечного тракта, освоить методики исследования секреторной функции желудка, фракционного дуоденального зондирования, и уметь объяснить наличие патологических изменений в анализе кала. Усвоить основные инструментальные и лабораторне методы исследования желудочно-кишечного тракта. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Использовать физические методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные инструментальные, лучевые, лабораторные, морфологические. 2. Применять методику получения у больных желудочного содержимого фракционным методом. Оценить состояние секреторной функции, определить и оценить часовое напряжение базальной и стимулированной секреции (мл/г), состояние эвакуаторной функции по остаткам содержания через 25 1. Трактовать анатомические особенности различных отделов пищеварительного тракта (каф. Анатомии человека. 2. Анализировать особенности пищеварения на различных уровнях пищеварительного тракта (каф. Физиологии. Проводить расспрос больного, его объективное исследование осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, выделить из полученной информации признаки, которые являются наиболее характерными для поражения желудочно- кишечного тракта. (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Оценивать результаты желудочного содержимого (каф. Пропедевтической и 340 минут после пробного завтрака. 3. Выполнять методику дуоденального зондирования макро- и микроскопического исследования желчи порций А, В, Си оценить диагностическое значение изменений. 4. Анализировать показания и методику проведения фиброколоноскопии, рентгенологических методов обследования ЖКТ. 5. Применять методы исследования кала и оценивать полученные данные. Использовать клинические, инструментальные, лабораторне методы исследования для выявления синдромов патологии ЖКТ. внутренней медицины. 5. Трактовать результаты дуоденального зондирования (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 6. Интерпретировать результаты исследования кала (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. Количество желудочного сока, который выделяется за сутки у человека A. 1 литр B. 2 - 2,5 литра C. 3,5 - 4 литра D. 0,5 - 1 литр E. 3 литра 2. Какова длина пищевода у взрослого человека A. 24-30 см B. 15-20 см C. 30-40 см D. 19-20 см E. 34 см 3. Сколько анатомических сужений различают в пищеводе A. 2 B. 3 C. 4 D. 5 E. 6 341 4. Слизистую оболочку пищевода выстилает A. многослойный плоский эпителий B. цилиндрический эпителий C. однослойный плоский эпителий D. реснитчатый эпителий E. бокаловидные клетки 5. Какие клетки выделяют соляную кислоту в желудке A. Главные клетки B. Обкладочные клетки C. Бокаловидные клетки D. Дополнительные клетки E. Цилиндрические клетки 6. Больной П, 28 лет, жалуется на слабость, вздутие живота, понос (стул до 4-5 разв сутки, обильный. Копрологическое исследования консистенция кашицеобразная, цвет серовато-желтый с жирным блеском, положительная реакция на билирубин. Микроскопия увеличено количество жирных кислот и мыла, умеренное количество нейтрального жира, небольшое количество мышечных волокон, переваренная клетчатка, большое количество крахмала. В каком отделе желудочно-кишечного такта недостаточность переваривания может дать подобную картину кала A. Недостаточность желудочного пищеварения B. Недостаточность поджелудочной железы C. Недостаточность переваривания в тонком кишечнике D. Недостаточность желудочного переваривания и недостаточность поджелудочной железы E. Недостаточность переваривания в тонком кишечнике и недостаточность поджелудочной железы Эталоны ответов к заданиям 1-B; АСА В С. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие 342 http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению 1. Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения физические (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные инструментальные, лучевые, лабораторные, морфологические. 2. Методика получения у больных желудочного содержимого фракционным способом, оценка состояния секреторной функции натощак, определить и часовое напряжение базальной и стимулированной секреции (мл/г), состояние эвакуаторной функции. 3. Методика дуоденального зондирования макро- и микроскопического исследования желчи А, В, Си диагностическое значение изменений. 4. Рентгенологические методы обследования ЖКТ. 5. Методы исследования кала, диагностическое значение. 343 Граф логической структуры темы Роль расспроса, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, инструментальных и лабораторних методов исследования в выявлении синдромов патологи пищеварительной системы Диагностические методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения. Характеристика боли в животе различного происхождения Вариант болей Механизм развития Клиническая характеристика Причины Спастические Спазмы гладкой мускулатуры органов Острые, интенсивные, приступообразные внезапно начинаются и также внезапно заканчиваются. Могут сопровождаться рвотой, напряжением мышц брюшной стенки. Печеночная желчный, почечная, кишечная и желудочная колики. Дистензионные Растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата. Тупые, тянущие малоинтенсивные, разлитые, без парной локализации и иррадиации. Метеоризм, гипосекреторный синдром. Перитонеальные Воспаление париетальной брюшины и раздражение ее Возникающие постепенно или остро (при прорыве, постоянные, непрерывно усиливаются до Перитонит вследствие аппендицита, холецистита, Основные методы Расспрос Перкуссия Осмотр Аускультация Пальпация |