Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
1. Sphincter Oddi расположен A. в области пузырного протока (сфинктер желчного пузыря) B. в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (сфинктер общего желчного протока) C. в области общего печеночного протока (сфинктер общего печеночного протока) D. в области правого печеночного протока E. в области левого печеночного протока 2. Ductus choledochus: A. Образуется при слиянии правого и левого печеночных протоков B. Образуется при слиянии общего печеночного и пузырного протоков C. Образуется при слиянии правого печёночного и пузырного протоков D. Образуется при слиянии левого печеночного и пузырного протоков E. Образуется при слиянии мелких внутрипеченочных протоков 3. Образование желчи в гепатоцитах осуществляется A. Только при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, богатой жирами B. Только при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, богатой белками C. Только при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, богатой углеводами D. Образование желчи в гепатоцитах зависит от объема пищи, поступающей в двенадцатиперстную кишку, и не зависит от ее состава E. Осуществляется непрерывно 315 4. Общий желчный проток расположен по отношению к двенадцатиперстной кишке таким образом, что прилегает к A. головке поджелудочной железы B. телу поджелудочной железы C. хвосту поджелудочной железы D. хвосту и телу поджелудочной железы E. прилегает ко всем отделам поджелудочной железы 5. На образование камней в желчевыводящих путях влияет A. уменьшение синтеза желчных кислот в печени B. застой желчи C. нарушения холестеринового обмена D. все факторы имеют значение E. ни один из факторов не имеет значения Эталоны ответов к заданиям 1-B; В Е А 5-D. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению 1. Клиническая анатомия гепатобилиарной системы. 2. Особенности процессов желчеобразования. Физиологические и патологические факторы, которые влияют на эти процессы. 316 3. Сбор жалоб и анамнеза у больных с патологией гепатобилиарной системы синдромы желтухи, холестаза, наследственных гипербилирубинемий, портальной гипертензии, гепатомегалии, гепатоспленомегалии). 4. Объективное исследование - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных с патологией гепатобилиарной системы (синдромы желтухи, холестаза, наследственных гипербилирубинемий, портальной гипертензии, гепатомегалии, гепатоспленомегалии) 5. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении гепатобилиарной системы (синдромы желтухи, холестаза, наследственных гипербилирубинемий, портальной гипертензии, гепатомегалии, гепатоспленомегалии). 317 Граф логическая структура темы Синдром желтухи. Синдром холестаза. Синдром наследственнойгипербилирубинемии. Синдром портальной гипертензии. Синдром гепатомегалии. Гепатолиенальный синдром. Желтуха Механическая Паренхиматозная Гемолитическая ЖКБ: наличиекамняв d. choledochus, d. hepaticuscomm unis Рак головки поджелудочной железы, Фатерова сосочка Сдавление d. choledochus, d. hepaticuscomm unis увеличенными лимфоузлами Атрезия желчевыводящих протоков, склерозирущий холангит Острые вирусные гепатиты А,В,С,D,Е, F,G Хронические вирусные гепатиты А,В,С,D,Е, F,G Токсический отравление соединениями фтора, мышяка, лекарствами Алкогольный Циррозы Гемолитические анемии - Аутоимун-ные Наследственные (Минковского- Шаффара и др) Внутриклеточные Внутрисо судистые Травматический гемолиз Переливание несовместимой крови Инфекции малярия 318 Желтуха Желтуха Механическая Паренхиматозная Гемолитическая Нарушение оттока желчи по внепечёночным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости, то есть имеет место нарушение выделения конъюгированного билирубина через внепечёночные желчные протоки и его регургитация в кровь Повреждение гепатоцитов, желчныхкапиляров; нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами, а также его регургитация в кровь Увеличение образования неконъюгированн ого билирубина, которое превышает способность печени к его метаболизму и выделению 319 Синдром желтухи Диагностика объективное исследование) Желтуха Механическая Паренхиматозная Гемолитическая Жалобы Зуд кожи) Выражен Наблюдается Отсутствует Осмотр цвет кожи) Зеленовато-желтый Лимонно-желтый Оранжево-желтый Размер селезёнки Нормальний Может быть увеличен Увеличен 320 Синдром желтухи (Диагностика лабораторные данные) Желтуха Механическая Паренхиматозная Гемолитическая Цвет мочи, кала «Цвет пива белый Цвет пива беловатый Интенсивно-желтый тёмно- коричневый Билирубин крови Повышено содержание прямого Повышено содержание непрямого Повышено содержание прямого и незначительно непрямого непрямий Желчные пигменты мочи икала Билирубин +++ Уробилин – Стеркобилин – Билирубин ++ Уробилин (+) Стеркобилин (– +) Стеркобілін – Билирубин – Уробилин ++ Стеркобилин +++ 321 Синдром холестаза Нарушение оттока желчи По внутрипечёночным протокам По внепечёночным протокам Вирусный гепатит Сепсис Ангио-холит Биллиар-ный цирроз Опухоли печени Сарко- идоз Клинические признаки Желтуха Ксантомы Зуд кожи Ксанте- лазмы Тёмная моча, светлый кал Куриная слепота Лабораторные признаки Повышение прямого билирубина в крови Повышение холестерина в крови Повыш- ениещелоч ной фосфатазы в крови Отсутствие стерко- билина в кале Отсутствие уробилина в моче 322 Синдром наследственныхгипербилирубинемий Жильбера Криглера- Найяра Дабина- Джонсона Ротора Дефицит глюкуронил- трансферазы и билитраслоказы, гемолиз Отсутствие или дефицит глюкуронил- трансферазы Нарушение выделения билирубина в желчь Нарушение выделения билирубина в желчь Непрямой билирубин крови ↑↑ Непрямой билирубин крови ↑↑↑ Непрямой билирубин крови ↑ Непрямой билирубин крови ↑ Прямой билирубин крови норма Прямой билирубин крови ↑ Прямой билирубин крови ↑↑↑ Прямой билирубин крови ↑↑↑ Билирубин мочи Билирубин мочи 0 Билирубин мочи + Билирубин мочи + 323 Синдром портальной гипертензи Источники информации Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Жалобы упорное вздутие живота, прогрессирующее увеличение живота и появление отеков, ректальные кровотечения, одышку, снижение потенции, нарушения менструального цикла Анамнез наличие длительного печеночного анамнеза Данные объективного осмотра сосудистые звездочки на коже туловища, малиновый язык, пальмарная и плантарная эритема, гинекомастия у мужчин, атрофия яичек, асцит, отеки, свободная жидкость в брюшной полости, расширение вен передней брюшной стенки Лабораторные признаки анемия, лейкопения и тромбоцитопения Инструментальные методы расширенные вены пищевода при ФГДС или рентгенографии пищевода, признаки геморроя при ректоскопии, увеличение печении селезенки на УЗИ и расширения портальной и селезеночных вен. При исследовании асцитической жидкости у больных циррозом стерильный трассудат, уд вес менее 1025, белок менее 20 гл, лейкоциты менее х л (около 15% нейтрофилы, проба Ривальта отрицательная. При асците-перитоните: плотность более 1925, белок более 25 гл, нейтрофильный лейкоцитоз 324 Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 325 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных при синдроме желтухи, холестаза, наследственной гипербилирубинемии, портальной гипертензии, гепатомегалии, гепатолиенальном синдроме Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение АЛТ Аланинаминотрансфераза, норма 0,1-0,6 ммоль / л АСТ Аспартатаминотрансфераза, норма 0,1-0,4 ммоль / л ЩФ Щелочная фосфатаза, 1.0-3.0 ммоль / л. показатель холестаза ГГТ глютамилтранспептидаза ммоль / л. показатель холестаза Желтуха Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в тканях и крови билирубина Портальная гипертензия Нарушение венозного оттока из непарных органов брюшной полости вследствие затруднения кровотока поворотной вене через цирротическую печень Собратьжалобы и анамнезу больного Провести объективное обследование больного Оценить результаты инструментальных методов исследования Выявить ведущий синдром ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 осмотр пальпацию аускультацию перкуссию 326 Гиперспленизм Усиление функции селезенки по удалению разрушенных форменных элементов крови, обычно сочетается со спленомегалией. Наблюдается при ЦБ, протекающих с портальной гипертензией Синдром Жильбера Наследственная гипербилирубинемия, связанная с дефицитом глюкуронилтрансферазы. Синдром Криглера-Найяра Наследственная гипербилирубинемия, связанная с отсутствием или дефицитом глюкуронилтрансферазы. Синдром Дабина-Джонсона Синдром Ротора Наследственная гипербилирубинемия, связанная с нарушением выделения билирубина в желчь. Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения. 1. Больная И, 42 лет, инженер, жалуется на тупые боли в правом подреберье после приема пищи (особенно жирной, жареной, тошноту, горечь во рту, плохой аппетит, повышение температуры до 37,2-37,4 °, запоры. Печень выступает на 2 см из-под ребер, болезненная. Дуоденальное зондирование порция А - светло-желтая, лейкоциты - 6-8 в п / зр., Порция В - оливковая, много слизи, хлопьев, лейкоциты - 1/2 в п / зр., Порция С - светло-желтая, лейкоциты - 10-15 в п / зр. (Окрашиваются во всех порциях пероксидазой. Холецистография через 13 часов после приема билитраста оказывается неинтенсивные грушевидная тень увеличенного желчного пузыря, тени конкрементов не определяются после приема двух желтков пузырь слабо сокращается, эвакуируется около 40% содержания. О какой патологии можно думать у данного больного A. холецистит B. гепатит C. дуоденит D. гастрит E. язвенная болезнь желудка 2. Дуоденальное зондирование порция А - светло-желтая, лейкоциты - 6-8 в п / зр., Порция В - оливковое, много слизи, хлопьев, лейкоциты - 1/2 в п / зр., Порция С - светло-желтая, лейкоциты - 10-15 в п / зр. (Окрашиваются во всех порциях пероксидазой. Выберите признак воспаления желчного пузыря A. наличие лейкоцитов в течение й фазы B. наличие лейкоцитов в течение й фазы C. повышение лейкоцитов в порции А D. повышение лейкоцитов в порции В E. повышение лейкоцитов в порции С 327 3. При вышеперечисленных условиях, определите источник желчи в порцию В A. общий желчный проток B. желчный пузырь C. желчные протоки D. печеночные протоки E. печеночные протоки и общий желчный проток 4. Желчь, какого цвета получают в четвёртую фазу дуоденального зондирования A. золотисто-желтую B. светло-желтую C. темно-оливковую D. бесцветную E. темно-желтую 5. Больная Слет, жалуется на общую слабость кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, печень не увеличена, прощупывается селезенка на 2 см ниже реберной дуги слева. Билирубин крови общий - 52,64 мкмоль / л, Связанный - 0, свободный - 52,64 мкмоль / л, реакция Ванден-Берга - непрямая. Билирубин мочи - реакция отрицательная, уробилин - реакция резко положительная . Кал насыщенно- желтого цвета, реакция на стеркобилин - резко положительная. Повышение непрямого билирубина в крови наблюдается при A. пернициозной анемии B. механической желтухе C. железодефицитной анемии D. гемолитической желтухе E. постгеморрагической анемии Эталоны ответов:1-А; 2-D; В С Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затем обсуждаются методы выявления объективных и субъективных симптомов поражения гепатобилиарной системы - синдромов желтухи, холестаза, наследственных гипербилирубинемий, портальной гипертензии, гепатомегалии (обсуждение клинических, лабораторных и инструментальных данных, механизмов возникновения без больного, а затем (в присутствии преподавателя) на примере конкретного больного. После этого навыки, полученные впервой части занятия, студенты закрепляют вовремя самостоятельного обследования больного. Этот раздел занятия проводится в палатах. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 328 ТЕМА 63 Гепаторенальный синдром. Синдромы острой и хронической печеночной недостаточности. Синдром гепатаргии. Актуальность темы рассматриваемые синдромы являются довольно частыми проявлениями или осложнениями острых и хронических заболеваний печени. В большинстве случаев у одного итого же больного встречаются один или несколько гепатологических синдромов, нередко взаимно отягощающие течения заболевания. Цель обучения Общая цель уметь выявить признаки гепаторенального синдрома, синдромов острой и хронической печеночной недостаточности, синдрома гепатаргии. На основании клинических и лабораторных признаков уметь отличать их, применять и оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики гепаторенального синдрома, синдромов острой и хронической печеночной недостаточности, синдрома гепатаргии. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Выделять из жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра больного симптомы, характерные для синдромов острой и хронической печеночной недостаточности, гепатаргии, гепаторенального синдрома. 2. Использовать клинические, инструментальные и лабораторные признаки, определяющие синдромы острой и хронической печеночной недостаточности, гепатаргии, гепаторенальный синдром. 3. Диагностировать такие синдромы поражения гепатобилиарной системы, как гепаторенальный синдром, синдромы острой и хронической печеночной недостаточности, синдром гепатаргии. 1. Характеризовать анатомические особенности строения печении желчевыводящих путей (каф. Анатомии человека. 2. Анализировать особенности функции печени (артериального и венозного кровоснабжения, лимфатического оттока, обезвреживающей, белковообразующей, кроветворной функций) (каф. Анатомии человека, каф. физиологии. 3. Проводить расспрос больного (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 4. Проводить объективное исследование осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, выделить из полученной информации признаки, которые являются наиболее характерными для поражения гепатобилиарной системы (а именно синдромов острой и хронической печеночной недостаточности, гепатаргии, гепаторенального синдрома) (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 329 Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. Sphincter Oddi расположен A. в области пузырного протока (сфинктер желчного пузыря) B. Расположен в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки сфинктер общего желчного протока) C. Расположен в области общего печеночного протока (сфинктер общего печеночного протока) D. Расположен в участке правого печеночного протока E. Расположен в участке левого печеночного притока 2. Ductus choledochus: A. Образуется при слиянии правого и левого печеночных протоков B. Образуется при слиянии общего печеночного и пузырного протоков C. Образуется при слиянии правого печеночного и пузырного протоков D. Образуется при слиянии левого печеночного и пузырного протоков E. Образуется при слиянии мелких внутрипеченочных протоков |