Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
Актуальность темы Синдром дыхательной недостаточности - это один из наиболее частых синдромов, встречающихся при поражении дыхательной системы. Дыхательная недостаточность может быть осложнением большинства хронических и некоторых острых заболеваний легких. Синдром дыхательной недостаточности часто сочетается с большинством других синдромов поражения дыхательной системы (синдром бронхиальной обструкции, накопление воздуха или жидкости в плевральной полости и др. Выявление клинических признаков этого синдрома позволяет правильно выбрать тактику дальнейшего (лабораторного, инструментального) обследования больного. Цели обучения Общая цель выявлять признаки дыхательной недостаточности (острой и хронической, уметь по клиническим признаками патофизиологическим механизмам разделять дыхательную недостаточность на обструктивную и рестриктивную, определять методы лабораторной и инструментальной диагностики дыхательной недостаточности. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Обобщать результаты опроса, физикального обследования больного с патологией органов дыхания и определять признаки, характерные для дыхательной недостаточности. 2. Анализировать и интерпретировать основные результаты лабораторного инструментального обследований органов дыхания при конкретной патологии. 3. Идентифицировать основные признаки, характерные для острой и хронической дыхательной недостаточности и объяснять механизм их развития. 4. Выбирать адекватные методы обследования, определяющие форму (обструктивная и 1. Охарактеризовать структуру дыхательной системы «каф. Анатомия человека. 2. Охарактеризовать функцию дыхательной системы «каф. Физиология. 3. Охарактеризовать основные биохимические процессы, которые лежат в основе деятельности дыхательной системы «каф. Биологическая химия. 4. Собирать жалобы, анамнез заболевания и жизни у больных с синдромом дыхательной недостаточности. (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Проводить перкуссию, аускультацию легких, интерпретировать полученные данные. (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 196 рестриктивная) и степень дыхательной недостаточности. 5. Демонстрировать владение современными классификациями дыхательной недостаточности. 6. Определять экскурсию нижнего края легких, интерпретировать полученные данные. (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений Задания для проверки исходного уровня 1. Больная Н, 27 лет, жалуется на приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие в ночное время. При аускультации – выдох удлиненна выдохе сухие хрипы. В каком анатомическом образовании дыхательной системы в этом случае локализуется патологический процесс A. Трахея. B. Крупные и средние бронхи (2-8 генерация. C. мелкие бронхи и бронхиолы. D. Альвеолы. E. Плевра. 2. Больная Н, 27 лет, жалуется на приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие в ночное время. При аускультации – выдох удлиненна выдохе сухие хрипы. За счет чего в этих ситуациях происходит усиление выдоха A. Участие инспираторной межреберной дыхательной мускулатуры. B. Сокращениями диафрагмы. C. Расширением бронхиол вовремя выдоха. D. Расширением трахеи. E. Сокращением мышц брюшного пресса. 3. Спокойный выдох после вдоха в норме обеспечивается A. сокращением мелких бронхов и альвеол. B. сокращением экспираторных мышц. C. сокращением диафрагмы. D. сокращением мышц брюшного пресса. E. расслаблением инспираторных мышц. 4. Глубокий выдох после вдоха в норме обеспечивается А.сокращением мелких бронхов и альвеол. B. сокращением экспираторных мышц. C. сокращением диафрагмы. D. расслаблением экспираторных мышц. E. расслаблением инспираторных мышц. 197 5. Выберите калибр бронхов, в которых скорость движения воздуха наименьшая A. Трахея. B. Крупные бронхи ( 2-5 генерация. C. Средние бронхи ( 5-8 генерация. D. Мелкие бронхи и бронхиолы ( 8-16 генерация. E. Респираторные бронхиолы ( 20-23 генерация. 6. Выберите анатомическое образование, обеспечивающее газообмен в легких A. Трахея. B. Большие и средние бронхи (2-8 генерация. C. Мелкие бронхи и бронхиолы. D. Альвеолы. E. Плевра. 7. Степень вентиляции легких не единственный фактор, обеспечивающий нормальный газовый состав крови. Выберите анатомические образования, которые не обеспечивают вентиляцию, но существенно влияют на интенсивность газообмена A. Альвеолы и капилляры, оплетающие их. B. Альвеолы и висцеральная плевра. C. Альвеолы и париетальная плевра. D. Альвеолы и мелкие бронхи (8-16 генерация. E. Альвеолы и средние бронхи (4-8 генерация. Эталоны ответов к заданиям 1-C; 2-E; 3-E; 4-B; 5-E; 6-D; Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 198 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению 1. Функциональная анатомия бронхолегочного аппарата, механика дыхания, основы вентиляции легких и механизмы газообмена в легких 2. Сбор жалоб и анамнеза, методы исследования для выделения синдрома дыхательной недостаточности 3. Основные признаки, характерные для острой и хронической дыхательной недостаточности, механизм их развития. 4. Методы обследования, определяющие форму (обструктивная и рестриктивная) и степень выраженности дыхательной недостаточности, лабораторная и инструментальная диагностика при поражении дыхательной системы 5. Классификация дыхательной недостаточности 199 Граф логической структуры темы Синдром острой и хронической дыхательной недостаточности. Формы и степени дыхательной недостаточности. Рестриктивная и обструктивная дыхательная недостаточность. Синдром «внелегочной» дыхательной недостаточности. Дихательная недостаточность Жалобы одышка с затруднением вдоха или выдоха при физической нагрузке или в покое, цианоз кожи и слизистых. Осмотр цианоз кожи и слизистых, изменение формы грудной клетки например, бочкообразная. Физические методы обследования ограничение подвижности нижнего края легких. Клинические проявления Лабораторная диагностика Исследование газового состава крови снижение РО 2 и увеличение РСО 2 в крови. Клиническое исследование крови увеличение гемоглобина, эритроцитов и замедление СОЭ. Инструментальная диагностика Исследование функции внешнего дыхания определение ЖЕЛ, РО вдоха и выдоха, МВЛ, экспираторной форсованной ЖЕЛ и др. Типы дыхательной недостаточности Обструктивная Рестриктивная Смешанная Затрудненный выдох, выдох больше вдоха, бочкообразная грудная клетка, сухие хрипы на выдохе, увеличено время форсированного выдоха форсированная экспираторная ЖЕЛ). Затрудненый вдох, тахипноэ, грудная клетка не изменена или асимметричная, хрипы нехарактерны, уменьшены ЖЕЛ, РО вдоха, МВЛ и др. Смешанные признаки обструктивной и рестриктивной дихательной недостаточности. Хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма. Фиброз легких, поражение грудной клетки (болезнь Бехтерева, кифосколиоз), поражение дыхательных мышц, плевральные спайки и др. Эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит с пневмосклерозом и др. 200 Внелёгочная дыхательная недостаточность Вентиляционная Поражение грудной стенки Поражение головного мозга инсульт, нейроинфекции токсические поражения, травма) Форма Механизм Травма, миозит, полимиелит, полирадикулоневрит, столбняк Поражение дыхательных мышц и периферических нервов Нарушение центральной регуляции дыхания Травма, сколиоз, анкилозиирующий спондилоартрит (б-нь Бехтерева) Причина 201 Источники информации. Основная литература 1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология Электронный ресурс : учебное пособие / Ивашкин ВТ, Драпкина ОМ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 202 Ориентировочная основа действий (ООД). Шаг I. Собрать жалобы у больного (главные, второстепенные) за системой дыхания. Необходимо умело управлять изложением жалоб больным - подробнее опрашивать о наиболее важных симптомах. Шаг II. Расспросить больного о динамике развития его заболевания когда больной заболели что было причиной его болезни каковы были первые симптомы болезни, находился ли он на лечении, чем лечился, какой выставляли диагноз результаты лечения. Шаг III. В анамнезе жизни должны быть собраны все факты жизни, которые оказали влияние на развитиеострой и хронической дыхательной недостаточности. Шаг IV. Провести осмотр грудной клетки. Можно обнаружить отставание одной половины грудной клетки придыхании, выбухание части грудной клетки с одной стороны, ее форму. Шаг V. При пальпации грудной клетки определить резистентность, болезненность грудной клетки, голосовое дрожание. Шаг VI. Провести перкуссию легких сравнительную, топографическую. Определить подвижность легочного края, изменения перкуторного звука над различными участками легких. Шаг VII. Провести аускультацию легких сначала аускультацию всей области легких, после необходимо выслушать те места, где замечены патологические звуковые явления или где, по жалобам больного, можно предположить патологические изменения. Определить основные, дополнительные дыхательные шумы, бронхофонию. Шаг VIII. Обобщить полученные данные, определить синдром. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Гиперкапническая дыхательная недостаточность Характеризуется повышением парциального давления углекислого газа в крови (СО) более 45 ммрт.ст. при пониженном парциальном давлении кислорода в крови (PO2), когда альвеолы плохо вентилируются и из них недостаточно выводится углекислота, приводит к ее накоплению в организме. Гипоксемическая дыхательная недостаточность Характеризуется снижением парциального давления кислорода в крови (PO2) менее 60 ммрт.ст. при нормальном или пониженном парциальном давлении углекислого газа в крови (PCO2), когда кровь омывает альвеолы, которые плохо вентилируются, и поступает в артериальное русло недостаточно насыщенной кислородом 203 Дыхательная недостаточность Синдром, при котором парциальное давление кислорода в артериальной крови (РО) менее 60 ммрт.ст., а парциальное напряжение углекислого газа (СО) более 45 ммрт.ст. Обструктивная дыхательная недостаточность затруднений вдох, выдох длиннее вдоха, бочкообразная грудная клетка, сухие хрипы на выдохе, увеличенное время форсированного выдоха (форсированная экспираторная ЖЕЛ). (При хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме. Рестриктивная ДН затрудненный вдох, тахипноэ, грудная клетка не изменена или асимметричная, хрипы нехарактерны. Уменьшены ЖЕЛ, РО вдоха, МВЛ и др. (При фиброзе легких, поражении грудной клетки (б-нь Бехтерева, кифосколиозе), поражении дыхательных мышц, плевральных спайках и др) Смешанная ДН Сочетание признаков обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности. Эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит в сочетании с пневмосклерозом и др) Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Больной А, 48 лет, жалуется на одышку (с затруднением выдоха) при подъеме на й этаж, кашель с небольшим количеством мокроты преимущественно по утрам, слабость, быструю утомляемость. Кашель беспокоит в течение 15-17 лет. Объективно пониженного питания, умеренный цианоз кожных покровов, ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка симметрична, бочкообразная, отмечается расширение межреберий, надключичные ямки сглажены. Перкуторно: тимпанический оттенок перкуторного звука, подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии - 3 см. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы при выдохе, выдох продолжительнее вдоха. При аускультации акцент го тона на легочной артерии. В положении лежа обращает на себя внимание расширение яремных вен. У данного больного симптомами, относящимися к дыхательной недостаточности являются А.Одышка В. Кашель С. Ослабленное везикулярное дыхание D. Набухание шейных вен Е. Акцент го тона на легочной артерии. 2. Укажите симптомы, по которым можно уточнить патофизиологический тип дыхательной недостаточности A. Кашель 204 B. Одышка C. Удлинение выдоха и хрипы на выдохе D. Акцент го тона на легочной артерии E. набухание шейных вен. 3. Выяснить острая или хроническая дыхательная недостаточность можно по A. Особенностям одышки. B. Особенностям кашля. C. Данным анамнеза заболевания. D. Степени выраженности цианоза. Е. Набуханию шейных вен. 4. Наиболее вероятной причиной дыхательной недостаточности в этом случае являются A. обструктивными заболеваниями бронхов без развития эмфиземы легких. B. обструктивными заболеваниями бронхов с признаками эмфиземы легких. C. Плевральные спайки с ограничением расправления легких. D. Накопление жидкости в плевральной полости. E. Накопление воздуха в плевральной полости. 5. Таким образом, у данного больного имеет место A. Хроническая обструктивная дыхательная недостаточность. B. Острая дыхательная недостаточность с обструкцией дыхательных путей. C. Хроническая рестриктивная дыхательная недостаточность. D. Острая дыхательная недостаточность рестриктивного типа. 6. Наиболее информативным методом выявления патогенетической типа дыхательной недостаточности в этом случае будет A. Исследование мокроты. B. Рентгенография грудной клетки. C. Определение ЖЕЛ. D. Определение форсированной экспираторной ЖЕЛ. E. Бронхоскопия. 7. Акцент го тона и расширение яремных вену данного больного являются признаками (укажите наиболее вероятное A. венозного полнокровия легких (то есть признаком левожелудочковой недостаточности. B. Тромбоза верхней полой вены. C. легочной гипертензии. D. артериальной гипертензии. E. трикуспидального стеноза. 8. Больной М, 38 лет, жалуется на одышку с затруднением вдоха при незначительной физической нагрузке (подъеме на й этажи в покое, 205 повышение температуры тела до гр слабость, снижение работоспособности, тяжесть в правой половине грудной клетки. Болеет в течение 4-5 дней, когда появились боли в правой половине грудной клетки при вдохе, потливость, слабость, повысилась температура тела до 37,5 С. Объективно умеренная бледность кожных покровов, цианоз губ, одышка в покое (28-30 дыханий в минуту, незначительная асимметрия грудной клетки увеличенная правая половина, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно: справа от середины лопатки притупление, переходящее в тупость. Слева - норма. Аскультативно: справа от середины лопатки отсутствие дыхания, выше дыхание с бронхиальным оттенком. Слева - усиленное везикулярное дыхание. Развитие дыхательной недостаточности в этом случае обусловлено А.накоплением воздуха в плевральной полости. B. накоплением жидкости в плевральной полости. C. Массивной нижнедолевой правосторонней пневмонией. D. Выраженной обструкцией бронхов. E. выраженными плевральными сращениями. 9. Данный тип дыхательной недостаточности имеет общий механизм развития с дыхательной недостаточностью при A. попаданием инородного тела вдыхательные пути. B. спазме бронхов (например, при бронхиальной астме. C. перекрытия бронха опухолью. D. Накоплении большого количества воздуха в плевральной полости Эталоны ответов к заданиям АСС В А 6-D; 7-C; 8-B; 9-D. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затем обсуждаются методы выявления объективных и субъективных симптомов дыхательной недостаточности обсуждение клинических, лабораторных и инструментальных признаков, механизмов возникновения и типов дыхательной недостаточности) без больного, а затем (в присутствии преподавателя) на примере конкретного больного. После этого навыки, полученные впервой части занятия, студенты закрепляют вовремя самостоятельного обследования больного. Этот раздел занятия проводится в палатах. В конце занятия проводится обсуждение данных, полученных студентами вовремя курации больных. Затем преподаватель подводит итоги занятия. 206 ТЕМА 54 Роль расспроса, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, инструментальных и лабораторных методов исследования в выявлении синдромов патологии дыхательной системы. Приоритеты в диагностике каждого из синдромов. Тестовый контроль. Актуальность темы для диагностики и выбора метода лечения заболеваний органов дыхания важную роль играют инструментальные и лабораторные методы исследования органов дыхательной системы, такие, как исследования внешнего дыхания, мокроты, плевральной жидкости. Благодаря правильной оценке результатов этих исследований растет качество диагностики и лечения таких распространенных заболеваний органов дыхания как бронхит, бронхиальная астма, пневмония, рак легких, неспецифические гнойные заболевания легких, уменьшается количество осложнений и инвалидности больных от этих болезней, растет уровень работоспособности больных с патологией органов дыхания. |