Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
Пиквика. Дыхательный дистресс-синдром взрослых. Актуальность темы заболевания бронхолегочной системы, дыхательный дистресс-синдром взрослых, патология грудной клетки являются основной причиной развития тяжелой дыхательной недостаточности, расстройства кровообращения малого круга, правожелудочковой недостаточности. Умение применять объективные методы и верно трактовать результаты исследований позволяют своевременно диагностировать патологические состояния, назначить лечение, предотвратить развитие осложнений. Цели обучения Общая цель уметь определять синдромы легочной гипертензии, легочного сердца, дыхательного (респираторного) дистресс-синдрома взрослых, «внелегочной» дыхательной недостаточности, используя объективные расспрос, осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, измерение давления в правом предсердии с помощью катетеризации правых отделов сердца. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Проводить расспрос больного. Определять главные жалобы больного с синдромами легочной гипертензии, легочного сердца, дыхательного респираторного) дистресс-синдрома взрослых, «внелегочной» дыхательной недостаточности (одышка, удушье, слабость, утомляемость, головокружение, приступы потери сознания, кровохарканье, боль в сердце, распирающую боль в правом подреберье и отеки голеней и стоп при правожелудочковой недостаточности, анамнестические данные, их патогенетическое значение. 2. Проводить объективное исследование больных с легочной гипертензией, легочным сердцем, дыхательным респираторным) дистресс-синдромом взрослых, «внелегочной» дыхательной недостаточностью обзор 1. Характеризовать строение грудной клетки, легких, сердца «каф. Анатомии человека. 2. Оценивать особенности легочного кровообращения «каф. Физиологии. 3. Определять основные механизмы развития легочной гипертензии, легочного сердца, респираторного дистресс-синдрома легких, вентиляционной дыхательной недостаточности «каф. Патологической физиологии. 4. Собирать жалобы и анамнезу больных с легочной гипертензией, легочным сердцем, дыхательным респираторным) дистресс-синдромом взрослых, ««внелегочной» дыхательной недостаточностью (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Проводить осмотр больного. Пальпировать предсердечную область 184 определение положения больного в постели, осмотр грудной клетки, слизистых оболочек, кожи, области сердца и периферических сосудов. Исследование сердечного толчка, артериального и венозного пульса, АД перкуссию сердца и легких границы сердца, гидроторакс аускультацию сердца и легких сердечные тоны, шумы, дыхательные шумы пальпацию живота увеличение печени, селезенки. Дать диагностическую оценку полученных результатов. 3. Оценивать особенности изменений инструментальных и лабораторных методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, измерение давления в правом предсердии с помощью катетеризации правых отделов сердца, определение парциального давления газов крови. Диагностическое значение. 4. Определять синдромы легочной гипертензии, легочного сердца, дыхательного респираторного) дистресс-синдрома взрослых, «внелегочной» дыхательной недостаточности патогенетические механизмы развития перегрузки различных отделов сердца, нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики, нарушения оксигенирующей функции легких. (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 6. Определять границы сердца, сосудистого пучка, легких, сердца, печени (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 7. Провести аускультацию легких, сердца (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 8. Пальпировать живот, проверить наличие периферических отеков (каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений Задания для проверки исходного уровня 1. В пульмонологическом отделении находится больной с левосторонним плевритом. Где будет определяться наибольшее количество жидкости A. Recessuscostodiaphragmaticus B. Mediastinumanterius C. Recessus costomediostinalis D. Recessus frenicomediastinalis E. Mediastinum ро 185 2. У потерпевшего, в результате перелома го ребер в подмышечной области, повреждено правое легкое. Какой сегмент легкого может быть поврежден при этом A. Верхушечный сегмент нижней доли B. Латеральный сегмент средней доли C. Передний базальный сегмент нижней доли D. Задний базальный сегмент нижней доли E. Медиальный базальный сегмент нижней доли 3. Вследствие заболевания у мужчины возникло окостенения всех реберных суставов. Что произойдет с дыхательными движениями грудной клетки A. Замедлятся B. Не изменятся C. Прекратятся D. Участятся E. Участятся, потом замедлятся 4. У мужчины 44 лет увеличилась толщина альвеолярно-капиллярной мембраны. Какой показатель дыхания при этом изменится A. Резервный объем выдоха B. Минутный объем дыхания C. Альвеолярная вентиляция легких D. Кислородная емкость крови E. Диффузионная способность легких 5. Обследованный задержал дыхание на 50 секунд. Какие изменения произойдут в крови после такой задержки дыхания A. Гипокапния B. Алкалоз C. Гиперкапния D. Гипероксемия E. Ацидоз 6. Вовремя операции нагрудной полости у экспериментального животного были повреждены блуждающие нервы. Как при этом изменился характер дыхания у него A. Стало более редкими глубоким B. Не изменилось C. Стало поверхностным D. Прекратилось E. Стало более частым Эталоны ответов к заданиям АСС Е С А. 186 Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Распространенность легочной гипертензии, легочного сердца, дыхательного (респираторного) дистресс-синдрома взрослых, «внелегочной» дыхательной недостаточности. 2. Основные факторы развития легочной гипертензии, легочного сердца, дыхательного (респираторного) дистресс-синдрома взрослых, «внелегочной» дыхательной недостаточности. 3. Функциональные и анатомические механизмы развития легочной гипертензии и легочного сердца. Нарушение оксигенирующих функций легких. Рефлекс Савицкого-Эйлера-Лильестранда. 4. Основные жалобы, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации при легочной гипертензии, легочном сердце, дыхательном (респираторном) дистресс-синдроме взрослых, «внелегочной» дыхательной недостаточности. 5. ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенологические признаки данных синдромов. 6. Изменение газового состава крови приданных синдромах. 187 Граф логической структуры темы Синдром легочной гипертензии. Синдром легочного сердца. Синдром Пикквика. Дыхательный дистресс- синдром взрослых первичная вторичная заболевания легких митральные пороки сердца сужение легочной артерии удаление легкого кифо- сколиоз катехоламины серотонин эстрогены влияние прессорных веществ гипоксия гиперкапния ацидоз вазоконстрикция легочных артериол анатомическое уменьшение количества капилляров повышение внутригрудного давления обструкция просвета легочной артерии нарушения биомеханики дыхания механизмы развития причины формы ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 188 гипоксия гиперкапния дыхательный ацидоз вовремя разговора вовремя еды полицитемия ночное апноэ одышка отеки ног высокий уровень гемоглобина ожирение цианоз утренняя головная боль патологическая сонливость в дневные часы альвеолярная гиповентиляция генетическая предрасположенность ПИККВИКСКИЙ СИНДРОМ 189 патогенез обычное давление в легочных капиллярах, быстрое накопление жидкости в легочной ткани, резкое увеличение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, нарушение растяжимости легких, нарушение газообмена острая дыхательная недостаточность некардиогенный отек легких лекарственные препараты, наркотики аспирированное содержимое желудка сепсис (грамотрицательные бактерии) вдыхание задымленного и горячего воздуха уремические продукты травма грудной клетки поражения центральной нервной системы острый панкреатит действие мембраноповреждающих веществ легочная патология отсутствует ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ Источники информации. Основная литература 1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс учебник / Шамов, И.А. - М ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html 190 Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология Электронный ресурс : учебное пособие / Ивашкин ВТ, Драпкина ОМ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных с синдромом «лёгочного сердца Шаг 1. Выявление жалобна наличие одышки, дискомфорта в грудной клетке. Шаг 2. Определение прирентгенологическом исследовании выбухание легочного ствола и его расширение более 15 мм, увеличение правых отделов сердца. Шаг 3. Выявление на ЭКГ гипертрофии правого предсердия ( высокоамплитудные, более 2,5 мм, заостренные, не расширенные зубцы Р, признаки гипертрофии правого желудочка (RV1 >7 мм RV1/SV1>1.0; RV1 + RV5 >10.5 мм время внутреннего отклонения правого желудочка в V1 0,03- 0.05 сек неполная блокада правой ножки пучка Гиса; депрессия сегмента ST с переходом в отрицательный Т в V1 Шаг 4. ЭХОКГ выявляет гипертрофию миокарда правого желудочка, признаки легочной гипертензии (повышение давления в системе легочной артерии больше 30/15 мм рт.ст.). Методика оценки результатов дополнительных исследований в диагностике дыхательного (респираторного) дистресс-синдрома взрослых. 1. ЭКГ выявляет признаки перегрузки правого предсердия (высокоамплитудные, более 2,5 мм, заостренные, не расширенные зубцы Р, выраженное отклонение электрической оси сердца вправо. 191 2. ЭХОКГ выявляет признаки легочной гипертензии (повышение давления в системе легочной артерии больше мм. рт.ст.). 3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет признаки повышения давления в легочной артерии, расширение ее конуса, усиление легочного рисунка, интерстициальный, альвеолярный отек легких. 4. Артериальная гипоксемия РаО2 менее 50ммрт.ст. и гиперкапния. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Легочная гипертензия Повышение давления в системе легочной артерии более 30/15 мм.рт.ст.), что может быть обусловлено повышением сопротивления в сосудистом русле легких или значительным увеличением объема легочного кровотока. Легочное сердце Гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, возникающая в результате гипертензии малого круга кровообращения вследствие заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформации грудной клетки. Рефлекс Савицкого-Эйлера- Лильестранда Вазоконстрикция мелких ветвей легочной артерии, прекапилляров в ответ на альвеолярную гипоксию при гиповентиляции легких центрального, бронхопульмонального или торакодиафрагмального происхождения. Симптом Плеша Надавливание на увеличенную печень вызывает набухание шейных вен. Симптом Грехема- Стилла Появление диастолического шума над легочной артерией в связи с ее дилатацией. Симптом Риверо- Корвальо Усиление систолического шума на вдохе – признак относительной недостаточности трикуспидального клапана, развивающейся при увеличении правого желудочка. Респираторный дистресс-синдром легких Острая дыхательная недостаточность, возникающая при острых повреждениях легких различной этиологии и характеризующаяся не кардиогенным отеком легких, нарушениями внешнего дыхания и гипоксией. 192 Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. У больного с хроническим обструктивным бронхитом врач заподозрил вторичную легочную гипертензию. Выберите самый точный способ определения давления в легочной артерии. A. ЭКГ. B. Рентгенография органов грудной полости. C. Измерение артериального давления на плечевой артерии. D. Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии. E. ЭхоКГ. 2. У больного на ЭХОКГ найдены признаки легочной гипертензии. Вовремя аускультации сердца на верхушке выслушивается ритм перепела. Что привело к развитию легочной гипертензии A. Повышение давления в левом предсердии при митральном пороке сердца. B. Повышение давления в большом круге кровообращения при гипертонической болезни. C. Коарктация аорты. D. Левожелудочковая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда. E. Дефект межжелудочковой перегородки. 3. Учитывая наличие акцента II тона над легочной артерией, у больного заподозрен синдром легочной гипертензии. Какой метод исследования позволит подтвердить данный синдром A. Выполнение бронхографии. B. Определение центрального венозного давления. C. Определение АД на плечевых артериях. D. Выполнение Эхокг. E. Любой из вышеупомянутых вариантов. 4. У больного обнаружены признаки легочного сердца пульсация в эпигастральной области, смещение правой границы сердца вправо, положительный симптом Риверо-Корвальо. Чем еще может проявиться синдром легочного сердца A. Приступами удушья. B. Кашлем. C. Акцентом го тона над аортой. D. Ослаблением везикулярного дыхания. E. Отеками на голенях. 5. При перкуссии, в случае развития легочного сердца, можно определить смещение границ относительной сердечной тупости A. Влево. B. Влево и вправо. C. Вправо, влево и вверх. 193 D. Влево и вверх. E. Вверх. 6. У больного бронхиальной астмой на ЭКГ обнаружили признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка. Какой еще ЭКГ признак можно обнаружить A. Блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса. B. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. C. Горизонтальное положение электрической оси сердца. D. Время внутреннего отклонения правого желудочка в V1 0.05 сек. E. Элевацию сегмента ST в правых грудных отведениях. 7. Как называется протодиастолический шум над легочной артерией, который может быть выслушан при развитии легочного сердца A. Попова B. Виноградова-Дюразье; C. Грэхема-Стилла; D. Флинта; E. Кумбса. 8. У больного с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких появились признаки легочного сердца. Изменение гемодинамики характерное для легочного сердца A. Стойкая гипертензия в малом круге кровообращения. B. Увеличение ударного объема левого желудочка. C. Гипотензия в сосудах малого круга кровообращения. D. Увеличение скорости кровотока. E. Стойкая гипертензия в большом круге кровообращения. 9. У больного выявлена одышка в покое. При более детальном обследовании обнаружена выраженная легочная дыхательная недостаточность. Выберите наиболее соответствующий этиологический фактор. A. Токсическое поражение головного мозга. B. Бронхоэктатическая болезнь. C. Черепно-мозговая травма. D. Болезнь Бехтерева. E. Кифосколиоз. 10. При измерении парциального давления углекислого газа крови у больного найдена гиперкапния. Какое парциальное давление углекислого газа является нормальным A. 50 мм.рт.ст. B. 60 мм.рт.ст. C. 40 мм.рт.ст. 194 D. 45 мм.рт.ст. E. 75 мм.рт.ст. Эталоны ответов к заданиям 1-D; А 3-D; 4-E; ЕЕ А 9-B; 10- Е. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. В дальнейшем, преподаватель рассматривает особенности диагностики легочной гипертензии, легочного сердца, дыхательного (респираторного) дистресс-синдрома взрослых, «внелегочной» дыхательной недостаточности. Занятие продолжается в терапевтическом отделении. Преподаватель демонстрирует студентам тематических больных, последовательно проводя все этапы объективного исследования. Затем, используя данные дополнительных обследований в истории болезни больного, устанавливается основной клинический синдром. В дальнейшем студенты самостоятельно обследуют больных, с последующим обсуждением полученных результатов. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 195 ТЕМА 53 Синдром острой и хронической дыхательной недостаточности. Формы и степени дыхательной недостаточности. Рестриктивная и обструктивная дыхательная недостаточность. Синдром «внелегочной» дыхательной недостаточности. |