Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
Задания для проверки исходного уровня 1. Назовите отличительные признаки везикулярного дыхания от бронхиального в приведенном перечне A. лучше выслушивается при вдохе B. лучше выслушивается при выдохе C. напоминает звук Ф при вдохе D. напоминает звук Х при выдохе E. голосовое дрожание и бронхофония усилены 2. Выберите заболевания, для которых характерно кровохарканье А. пневмония и бронхоэктатическая болезнь В. гемоторакс и тромбоэмболия легочной артерии С. рак легкого в стадии распада опухоли и бронхиальная астма D. бронхоэктатическая болезнь и тромбоэмболия легочной артерии Е. пневмония и гемоторакс. 3. Интенсивная боль в грудной клетке, как правило, характерна для А. бронхиальной астмы и пневмоторакса В. крупозной пневмонии и острого бронхита С. фибринозного (сухого) плеврита и спонтанного пневмоторакса D. пневмоторакса и крупозной пневмонии Е. гидроторакса и бронхоэктатической болезни 4. Как правило, бронхиальное дыхание возникает при A. накопление жидкости в плевральной полости в количестве 100-200 мл B. накопление жидкости в плевральной полости в количестве 300-400 мл C. накопление жидкости в плевральной полости в количестве около 1000 мл при условии, что она сдавливает бронх D. накопление жидкости в плевральной полости в количестве около 1000 мл при условии, что она не сдавливает бронх E. любом накоплении жидкости в плевральной полости 5. При невыраженном спонтанном пневмотораксе появляется сочетание A. притуплено-тимпанического перкуторного звука и незвучных влажных хрипов B. тимпанического оттенка перкуторного звука и крепитации C. тимпанического оттенка перкуторного звука и отсутствие хрипов D. тимпанического оттенка перкуторного звука и негромких влажных хрипов E. тимпанического оттенка перкуторного звука и сухих хрипов. 163 6. Больной С, 46 г, жалуется на одышку, при осмотре - асимметрия левой половины грудной клетки, отставание ее придыхании. Пальпаторно - отсутствие голосового дрожания слева при перкуссии в этом месте - тупой звук. Аускультация - отсутствие дыхания слева. Определите описанный синдром А. полость в легком В. накопление воздуха в плевральной полости С. накопление жидкости в плевральной полости D. воспалительная инфильтрация легочной ткани Е. бронхообструктивний синдром. 7. Больной Н, 53 г, жалуется на кашель с мокротой гнойного характера, боли в левой половине грудной клетки придыхании. При осмотре - отставание левой половины грудной клетки, при пальпации - усиление голосового дрожания слева. Спереди на уровне 3 - го ребер по срединно-ключичной линии, перкуторно в этом месте определяется легочный звук с тимпаническим оттенком, при аускультации в зоне тимпанического звука выслушивается дыхание с амфорическим оттенком, средне - и крупнопузырчатые влажные хрипы. Определите описанный синдром А. накопление воздуха в плевральной полости В. накопление жидкости в плевральной полости С. полость в легком D. воспалительная инфильтрация легочной ткани Е. бронхообструктивний синдром. 8. Больной Н, 28 г, жалуется на одышку в покое, боли в правой половине грудной клетки придыхании. При осмотре - увеличение в объеме правой половины грудной клетки, отставание ее вдыхании. При пальпации спереди и сзади на всем протяжении голосовое дрожание отсутствует. Перкуторно - справа, сзади ив боковых отделах определяется тимпанический звук. При аускультации над всеми отделами правого легкого дыхание не выслушивается. Определите описанный синдром А) накопление жидкости в плевральной полости В) воспалительная инфильтрация легочной ткани С) накопление воздуха в плевральной полости D) бронхообструктивний синдром Е) полость в легком. Эталоны ответов к заданиям С Д С Д С С С С. 164 Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания физические (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и дополнительные инструментальные, лучевые, лабораторные, морфологические. 2. Диагностика синдрома накопления воздуха и жидкости в плевральной полости на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования. Диагностика бронхообструктивного синдрома на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования. 4. Диагностика синдрома гипервоздушности и гиповоздушности легких на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования. Диагностика синдрома Пикквика на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования. Диагностика синдрома полости легких на основе клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования. 165 Графы логической структуры темы Синдромы скопления воздуха и жидкости в плевральной полости. Бронхообструктивный синдром. Синдромы гипервоздушности и гиповоздушности легких. Синдром полости легких. Синдром инфильтрации легочной ткани. Синдром спадения легочной ткани. Диагностические методы обследования больных с патологией органов дыхания аускультация осмотр рентгенологические ультразвуковые морфологические Основные методы расспрос перкуссия пальпация Дополнительные лабораторные радиоизотопные эндоскопические 166 эмфизема легких бронхиальная астма повышенная воздушность легких пневмония туберкулезная инфильтрация воспалительная инфильтрация легких опухоль инородное тело обтурационный ателектаз легкого туберкулезная каверна абсцесс легкого полость в легком экссудативный плеврит гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс жидкость в плевральной полости пневмоторакс воздух в плевральной полости СИНДРОМЫ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ Источники информации Основная литература 1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html 167 Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс учебник / Шамов, И.А. - М ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий для определения синдромов патологии органов дыхания. Шаг 1. Собрать жалобы у больного (главные, второстепенные) за системой дыхания. Необходимо умело управлять изложением жалоб больным - подробнее опрашивать о наиболее важных симптомах. Шаг 2. Расспросить больного о динамике развития его заболевания когда больной заболели что было причиной его болезни каковы были первые симптомы болезни, находился ли он на лечении, чем лечился, какой выставляли диагноз результаты лечения. Шаг 3. В анамнезе жизни должны быть собраны все факты жизни, которые оказали влияние на развитие болезни. Шаг Провести осмотр грудной клетки. Можно обнаружить отставание одной половины грудной клетки придыхании, выбухание части грудной клетки с одной стороны, ее форму . Шаг При пальпации грудной клетки определить резистентность, болезненность грудной клетки, голосовое дрожание. Шаг Провести перкуссию легких сравнительную, топографическую. Определить подвижность легочного края, изменения перкуторного звука над различными участками легких. Шаг 7. Провести аускультацию легких сначала аускультацию всей области легких, после необходимо выслушать те места, где замечены патологические 168 звуковые явления или где, по жалобам больного, можно предположить патологические изменения. Определить основные, дополнительные дыхательные шумы, бронхофонию. Шаг 8. Обобщить полученные данные, определить синдром. СИНДРОМ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Дифференциальная диагностика строится по принципу от установления факта наличия плевральной жидкости по его характеристике (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этой жидкости. Нормальная и патологическая физиология. В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной вовремя дыхательных движений. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в соответствии с законом транскапилярного обмена Старлинга - жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда абсорбируется висцеральной плеврой. Другие способы передвижения жидкости выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть до 500 мл за сутки. Нормальный состав плевральной жидкости Относительная плотность - 1015 Цвет - соломенно-желтый Прозрачная Невязкая Без запаха Клеточный состав Общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм Общее количество лейкоцитов 800-900 мм нейтрофилы до 10% эозинофилы до 1 % базофилы до 1% лимфоциты до 23% эндотелий до 1% плазматические клетки до 5% белок 1,5-2 г на 100 мл (15-25 гл ЛДГ 1.4- 1.7ммоль/л глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)рН 7.2 169 Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах. 1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре. 2. Увеличение количества белка в плевральной полости 3. Снижение онкотического давления плазмы крови. 4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе). 5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам. Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата признаки экссудат транссудат Прозрачность цвет Консистенция Запах Отн.плотность Белок Альбумин Фибриноген Клеточный осадок Стерильность Проба Ривальта Прозрачный Бледно-желтый жидкая нет 1, 015 < 3% < нет минимальный стерильный положительная мутный бледно-желтый, золотистый, желтый, серый, зеленоватый, красноватый, бурый иногда густая иногда зловонный 1,015 3% 60% есть выраженный нестерильный отрицательная Если установлен транссудат, то нетрудно предположить его причины 1. Застойная сердечная недостаточность 2. Нефротический синдром гломерулонефрит 3. Цирроз печени 4. Микседема 5. Эмболии легочной артерии, сформированием инфаркт-пневмонии и транссудата 6. Саркоидоз Если установлен экссудат, то этиология экссудата Первое место - новообразования метастатические поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома. Инфекционные заболевания Анаэробная флора Туберкулез (20-50%) бактериальный паразитарные 170 Эмболии легочной артерии Заболевания ЖКТ: острый и хронический панкреатит, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода, свищи между поджелудочной железой и диафрагмой. Системные заболевания соединительной ткани СКВ, ревматоидный артрит. Системные васкулиты: узелковый периартериит Аллергические заболевания постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия Другие заболевания и состояния асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др. Плевральный экссудат - это накопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно- осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах. Гидроторакс - накопление жидкости невоспалительного происхождения в плевральных полостях. Цвет транссудата - от светло-желтого до светло- зеленого. Иногда он бывает геморрагическим. Транссудат прозрачен, имеет щелочную реакцию, количество белка в нем не превышает 3 %, удельный вес 1,015, содержание фибриногена мало, в осадке можно обнаружить клетки эндотелия. Количество транссудата весьма вариабельно и может достигать нескольких литров в каждой из плевральных полостей. Гидроторакс чаще бывает двусторонним. Гемоторакс - накопление крови в полости плевры вследствие внутреннего кровотечения при травме или (реже) раке легкого, туберкулезе и др. заболеваниях. Небольшой гемоторакс проявляется болью в груди, кашлем, при его нарастании возникает одышка, цианоз, нарушение сердечной деятельности. Пиоторакс - накопление гноя. Хилоторакс - это патологическое состояние, связанное с накоплением лимфатической жидкости в плевральной полости. Эта патология встречается достаточно редко, однако является серьезными часто угрожающим жизни заболеванием, что приводит к глубоким респираторных, переменных и иммунологических нарушений. Встречается в любой возрастной группе. План обследования больного с жидкостью в плевральной полости Клиническое обследование жалобы, анамнез, физикальные данные. Рентгенологическое обследование рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ. Торакоцентез - плевральная пункция. Исследование плевральной жидкости внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы. Цитологическое исследование плевральной жидкости. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких. При ограниченных плевритах имеет большое значение УЗИ. 171 Жалобы больного на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах) сухой, непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и к раздражения, то есть к кашлю. Одышка - основной симптом жидкости в плевральной полости. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка. При осмотре обращает на себя внимание увеличение в размерах и отставание в акте дыхания больной стороны, сглаженность межреберий. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют (от кол-ва жидкости. При перкуссии определяется притупление или тупой перкуторный звук Аускультативно дыхание ослаблено или отсутствует. Рентгенологические признаки Если жидкости немного (до 1000 мл, то можно ничего не увидеть. Можно увидеть накопление жидкости в синусах. Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем. Диффузное распространение жидкости Контралатеральное смещение органов средостения СИНДРОМ ВОЗДУХА В ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ В силу различных причин в полости плевры может оказаться воздух при прорыве в нее субплеврально расположенной каверны или абсцесса, инфаркта легкого, бронхоэктазы. Сообщение бронха с плевральной полостью приводит к накоплению в последней воздуха, который сдавливает легкое. В этой ситуации повышенное давление в плевральной полости может привести к закрытию отверстия в плевре кусочками поврежденной ткани, прекращению поступления воздуха в плевральную полость и формированию закрытого пневмоторакса. Если соединения бронха с полостью плевры не ликвидируется, пневмоторакс носит название открытого. Также может быть клапанный пневмоторакс, когда воздух проходит водном направлении. Основные жалобы - резко развившееся удушье и боль в грудной клетке. Визуально определяется сглаженные межреберья, увеличение в размерах и отставание вдыхании больной половины грудной клетки. Голосовое дрожание и бронхофония при закрытом пневмотораксе ослаблены или отсутствуют, приоткрытом- усиленные. При перкуссии в обоих случаях определяется тимпанит. При клапанном пневмотороксе - притупление. 172 Аускультативно при закрытом пневмотораксе везикулярное дыхание резко ослаблено или отсутствует, приоткрытом- дыхание бронхиальное, амфорическое. Синдром КАРТАГЕНЕРА - это комбинированный (системный, наследственно- обусловленный порок развития с триадой симптомов обратное расположение сердца (декстракардия) и других внутренних органов, хронический бронхолегочный процесс в основе которого лежит анатомическая и функциональная патология мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов Синдром ВИЛЬЯМСА - КЭМПБЕЛЛА - врожденные генерализованные бронхоэктазы в следствии недоразвития бронхиальных хрящей СИНДРОМ КОМПРЕССИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА СПАДЕНИЯ, СДАВЛЕНИЯ ЧАСТИ ЛЕГКОГО) Сдавленное легкое или его часть носят название компрессионного ателектаза. В подавляющем большинстве случаев причиной его является жидкость в плевральной полости. При плеврите ателектаз локализуется преимущественно у корня легкого При гидротораксе - выше уровня жидкости. Характерной жалобой для этого синдрома является одышка. Она является проявлением дыхательной недостаточности из-за сдавления легкого, которая приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких в целом. Также характерен сухой кашель. В зоне компрессионного ателектаза имеет место механическая фиксация стенок альвеол с уменьшением их подвижности, воздушность легочной ткани снижена. Все это дает характерную симптоматику при пальпации, перкуссии и аускультации. Голосовое дрожание и бронхофония над областью ателектаза усиленные. При перкуссии - притупленно-тимпаничний звук. Аускультация выявляет бронхиальное дыхание и крепитацию. Последняя связана с нарушением кровообращения в стенках сдавленных альвеол, отчего в полость их через стенки сосудов проникает в умеренном количестве транссудат. СИНДРОМ НЕПОЛНОГО АТЕЛЕКТАЗА (ОБТУРАЦИОННОГО) Визуально - втяжение межреберий, отставание больной половины грудной клетки. Перкуторно - притуплено-тимпаничний. Аускультативно - ослабление везикулярного дыхания. Бронхофония, голосовое дрожание – ослаблена. |