Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
1. Больной П, 50 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, ощущение тяжести в голове. Объективно смещение левой границы относительной тупости сердца влево на 2 см, усиленный верхушечный толчок, металлический оттенок" и акцент II т. Над аортой. АО 190/140 мм рт.ст. ЭКГ отклонение эл. оси влево, QRS> 0,09 '', RV6 + SV1 = 45 мм, элевация сегмента ST, отрицательный зубец Т в V5, V6, I, II, avL отведениях, RV6> RV5. Смещение левой границы относительной тупости сердца свидетельствует о A. гипертрофии левого желудочка B. гипертрофия правого желудочка C. гипертрофия левого и правого желудочков D. гипертрофии левого желудочка и левого предсердия E. гипертрофия правого желудочка и правого предсердия 2. Больной, 42 года, страдает гипертонической болезнью в течение 8 лет. Обратился на прием с жалобами на головную боль, головокружение, однократно была рвота. Возбужденный, АД 180/95 мм.рт.ст., пульс 120 в 1 мин. Врач заподозрил гипертонический криз. Какое исследование необходимо обязательно выполнить больному в экстренной ситуации А. Аортографию В. ЭКГ С. Сонографию почек D. Клинический анализ мочи E. Рентгенографию органов грудной клетки 115 3. Больной Слет, страдает артериальной гипертензией. С помощью какого метода можно измерять у него величину артериального давления A. При помощи аппарата Короткова B. При помощи бодиплетизмографии C. При помощи термометрии D. При помощи рентгенографии легких E. При помощи осмотра глазного дна 4. У пациентки М, 58 лет, гипертоническая болезнь. Частота сердечных сокращений 70 в минуту, АД 210/140 мм.рт.ст. Правая граница относительной тупости сердца - на 1 см влево от края грудины, верхняя - 2 ребро, левая - на 1,5 см левее среднеключичной линии. Сердечные тоны на верхушке сердца обычной звучности. Акцент 2 тона на аорте. Какой объективный признак указывает на наличие гипертрофии левого желудочка A. Расширение левой границы относительной тупости сердца B. Расширение верхней границы относительной тупости сердца C. Величина АД D. Частота сердечных сокращений E. Наличие акцента 2 тона на аорте 5. Больной Л, 44 года, жалуется на головную боль и головокружение. Гипертонической болезнью болеет с летнего возраста. АД 220/120 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца правая - правый край грудины, верхняя 3 ребро, левая на 3 см левее среднеключичной линии. Деятельность сердца ритмичная, на верхушке ослаблен й тон, систолический шум, который проводится влево и усиливается на левом боку. ЧСС 75. Шум какого порока сердца выслушивается A. Шум относительной митральной недостаточности B. Шум митрального стеноза C. Шум пульмональной регургитации D. Шум аортального стеноза E. Шум трикуспидального стеноза 6. Пациент Слет, получает бета-адреноблокатор по поводу повышения артериального давления. Частота пульса 55 в минуту. На ЭКГ - синусовая брадикардия. Укажите ЭКГ признак синусовой брадикардии A. Увеличение интервала RR B. Уменьшение интервала RR C. Увеличение зубца Т D. Расширение зубца Р E. Сокращение интервала QT Эталоны ответов к заданиям А, В, А, А, А, А. 116 Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Причины развития синдрома артериальной гипертензии. 2. Классификация гипертонической болезни. Основная жалобы больного артериальной гипертензией, данные объективного осмотра пальпации прекардиальной области, характеристика верхушечного толчка, перкуссии границ относительной тупости сердца и аускультации. 4. Изменение на ЭКГ у больных с синдромом артериальной гипертензии. 5. Диагностика гипертонического криза. 117 Графы логической структуры темы Основные симптомы и синдромы при артериальной гипертензии и гипотензии (гипертензивный и гипотензивный. Гипертонические кризы. Синдром поражения миокарда. Синдром гидроперикарда 118 Оценка жалоб, анамнеза и данных объективного исследования Оценка вероятности появления и профилактика осложнений инфаркта, инсульта, нефросклероза, ХПН, расслаивающей аневризмы аорты, ретинопатии, отека легких, аритмий, кровотечения, нарушений ритма сердца, острой сердечной недостаточности Предварительный диагноз Добавочные методы исследования Лабораторные Общий анализ крови и мочи, холестерина, глюкозы, креатинина Инструментальные ЭКГ Осмотр гласного дна, Мониторирование ЭКГ и АД ЭХОКГ, стресс-ЭХОКГ УЗИ надпочечников, почек, сосудов почек Рентгенографические Рентгенография грудной полости, КТ почек и надпочечников, Аортография, Экскреторная урография Подтверждение или исключение симптоматического характера гипертензии 119 Источники информации. Основная литература 1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология Электронный ресурс : учебное пособие / Ивашкин ВТ, Драпкина ОМ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 120 Ориентировочная основа действия (ООД). Алгоритм действий врача по отношению к больному с синдромом артериальной гипертензии Методика измерения артериального давления крови Измерение артериального давления должно проводиться в спокойном окружении после минутного отдыха. В течение 30 мин. до измерения пациент не должен курить или пить кофе. Манжета должна охватывать не менее 80% окружности плеча и покрывать 2/3 его длины. Использование слишком узкой или короткой манжеты ведет к завышению показателей AT, слишком широкой - к их занижению. Стандартная манжета (12-13 см в ширину и 35 см в длину) используется улиц с нормальными и худыми руками. Улиц с мускулистыми или толстыми руками должна применяться манжета 42 см в длину, у детей в возрасте до пяти лет - 12 см в длину. Н ал ичие криза Оценка общего состояния больного Отсутствие криза Самостоятельная передислокация в палату Неотложная по м ощь ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 П л ано во е об сл едо ва ни е Осмотр, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений Провести неотложные исследования – ЭКГ, глазное дно, анализ мочи Транспортировать в палату интенсивной терапии Криз осложненный Криз неосложненный Госпитализация в отделение терапии или ка рдио л ог ии Ам бу л ат орно е л еч ен ие Оценить тяжесть, состояние и тип криза ШАГ 5 121 Размещают манжету посередине плеча на уровне сердца, чтобы ее нижний край находился на 2-2,5 см выше локтевой ямки, а между манжетой и поверхностью плеча проходил палец. Сначала определяют уровень систолического давления пальпаторным методом. Для этого необходимо определить пульс на a. radialis и затем быстро накачать воздух в манжету до 70 мм рт. ст. Далее необходимо накачивать по 10 мм рт. ст. до значения, при котором исчезает пульсация. Тот показатель, при котором пульсация появляется снова при выпуске воздуха, соответствует систолическому давлению. Повторно воздух накачивают на 20-30 мм выше значений систолического давления, которые были определены пальпаторно. Выпускают воздух медленно - 2 мм в секунду и определяют I фазу тонов Короткова (появление) и V фазу (исчезновение, которые соответствуют систолическому и диастолическому давлению. Значение Д округляют до ближайших 2 мм. Измерения следует проводить не менее двух раз с интервалом 3 мин. При расхождении результатов более чем на 5 ммрт.ст. необходимо сделать повторные измерения через несколько минут. При первом измерении артериального давления следует определять его на обеих руках, а также в положении сидя, стоя и лежа. Учитываются более высокие значения, точнее соответствуют внутриартериальному давлению. Измерение давления на первой и пятой минутах после перехода в ортостаз необходимо обязательно проводить у больных пожилого возраста, а также у больных с сахарным диабетом и во всех случаях наличия ортостатической гипотензии или при подозрении на нее. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Гипертонический синдром Стойкое повышение артериального давления более 140/90мм.рт.ст. Гипотензивное синдром - Стойкое снижение артериального давления Гипертонический криз Быстрое и значительное повышение артериального давления с признаками поражения органов-мишеней (мозг, сердце, органы зрения) Гидроперикард (признаки тампонады сердца) Гемодинамика ЭКГ ЭхоКГ Ухудшение заполнения кровью камер сердца, повышение интра- перикардиального Снижение вольтажа зубцов Инверсия зубца Т Элевация сегмента Свободное пространство между эпикардом, что движется, и недвижимым перикардом 122 давления - Уменьшение сердечного выброса - Возникновение одышки - Повышение ЦВД - Наличие парадоксального пульса - Снижение АД - Кратковременное нарушение сознания ST Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Больной Д, 65 лет, жалуется на утреннюю головную боль, периодически головокружение, одышку при физической нагрузке. Болеет несколько летно за медицинской помощью не обращался. Объективно над легкими хрипы не выслушиваются. Левая граница относительной тупости сердца на 2,5 см сдвинута влево от среднеключичной линии. Деятельность сердца ритмичная, на верхушке первый тон ослаблен, акцент второго тона на аорте, АД 185/110 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. На ЭКГ - RV5-6> RV4. QRS = 0,09 сек. Укажите ведущий синдром. A. Общей сердечной недостаточности B. Артериальной гипертензии C. Правожелудочковой сердечной недостаточности D. Легочной гипертензии E. Левожелудочковой сердечной недостаточности 2. Больной М, 60 лет, жалуется на головную боль, периодически головокружение, одышку при физической нагрузке. Раньше не обследовался и о своем заболевании ничего не знал. Амбулаторной карты нет. Объективно над легкими с обеих сторон выслушиваются застойные влажные хрипы. Левая граница сердца на 2 см сдвинута влево от средне-ключичной линии. Деятельность сердца ритмичная, на верхушке первый тон ослаблен, акцент второго тона на аорте, АД 200/130 мм рт.ст. На ЭКГ - депрессия сегмента ST в I, avL, V5-6 отведениях до 0,5 мм, RV5> RV4 B. инфаркт миокарда C. Гипертрофия левого желудочка D. Гипертрофию правого желудочка E. Блокаде левой ножки пучка Гиса 3. Больной С, 34 года, обратился к врачу с жалобами на периодическую головную боль. Страдает с детства хроническим пиелонефритом и нефрогенной 123 гипертензией. Границы относительной сердечной тупости сдвинуты влево на 2 см. Деятельность сердца ритмичная, тоны звучные, ЧСС 66 уд / мин, АД 190/120 мм рт. ст. На ЭКГ эл. ось отклонена влево (угол альфа = -45), депрессия сегм. ST на 0,5 мм в I, AVL, V5-V6, SV2 + RV5 = 35 мм. Данные ЭКГ свидетельствуют о A. Гипертрофии правого и левого желудочков B. Гипертрофии правого желудочка C. Гипертрофии левого желудочка D. Инфаркте миокарда E. Синдроме ранней реполяризации желудочков 4. Больной Д, 56 лет, госпитализирован по поводу впервые установленной гипертензии. АД 210/100 мм рт.ст. В анамнезе мочекаменная болезнь, отек Квинке, бронхиальная астма, запоры, сахарный диабет. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Какое заболевание в данном случае привело к развитию синдрома артериальной гипертензии A. Мочекаменная болезнь B. Отек Квинке C. Бронхиальная астма D. Запоры E. Сахарный диабет 5. Больной Р, 23 года, жалуется на появление приступообразной головной боли, тремора, страха, сердцебиение, вовремя которого увеличивается давление крови до 170/100 мм рт.ст. Поданным сонографии отмечено увеличение левой надпочечников к х см. В анализе мочи удельный вес 1022, белка нет, Л 1-2 в п / з, эритроцитов нет. Укажите причину кризисного повышение артериального давления. A. Феохромоцитома B. Поликистоз почек C. Гипертоническая болезнь D. Хронический пиелонефрит E. Хронический гломерулонефрит 6. Больной К, 42 года, страдает на протяжении 8 лет гипертонической болезни. Сегодня после эмоционального стресса на работе стал раздражительным, испытывает сухость во рту. Объективно в сознании, тремор рук, лицо гиперемировано, кожа увлажнена, полиурия. АД 210/100 мм.рт.ст., ЧСС 110 уд/мин. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Сахар крови 4,5 ммоль / л. Какое осложнение развилось у больного A. Гипертонический криз B. Гипогликемия C. Ишемический инсульт D. Геморрагический инсульт E. Диабетическая кома 124 7. Больной P., 56 лет, жалуется на головную боль. Болеет несколько лет, за медпомощью не обращался. Объективно левая граница относительной тупости сердца смещена на 2,5 см слева от среднеключичной линии. Деятельность сердца ритмичная, акцент второго тона на аорте, АД 195/100 мм рт.ст. На ЭКГ - депрессия сегмента ST в I, avL, V5-6 отведениях, RV5> RV4. QRS = 0,09 сек. Чем обусловлен сдвиг левой границы сердца в данном случае A. Гипертрофией левого желудочка B. Гипертрофией правого желудочка C. Гипертрофией левого предсердия D. Гипертрофией правого предсердия E. Дилатацией правого желудочка 8. Больная Л, 28 лет, впервые обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение, головную боль, боль в пояснице с х сторон. Считает себя больной полгода. Над легкими дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости сдвинуты влево на 1 см. Деятельность сердца ритмичная, тоны звучные, ЧСС 98 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Правая доля печени на 1,5 см ниже края реберной дуги, отеков нет. На ЭКГ эл. ось сердца отклоняется влево угол альфа -50), депрессия сегм. ST на 0,5 мм в I, AVL, V5-V6, SV2 + RV5 = 35 мм. Какое первоочередное лабораторное исследование показано для установления причины гипертензии A. Рентгенография органов грудной клетки B. Сонография печени C. Общий анализ мочи D. Определение билирубина крови E. Использование глюкозы в крови 9. Больной Д, 68 лет, в течение 15 лет болеет гипертонической болезнью. Несколько лет назад перенес ишемический инсульт. На ЭКГ ЧСС 52 уд / мин, Гипертрофия левого желудочка. Укажите стадию гипертонической болезни. A. Гипертоническая болезнь 1 стадии B. Гипертоническая болезнь 2 стадии C. Гипертоническая болезнь 3 стадии D. Гипертоническая болезнь 4 стадии E. Гипертоническая болезнь 0 стадии Эталоны ответов В С С А А А АСА Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затем преподаватель на одном из студентов демонстрирует технику измерения артериального давления аускультативным методом Короткова. При этом демонстрируются возможные ошибки, которые обычно встречаются при 125 измерении давления крови. Затем занятие продолжается в палатах. Преподаватель демонстрирует студентам методику и особенности сбора жалоб, анамнеза и физические навыки исследования у больных с синдромом артериальной гипертензии, а также демонстрирует последовательность и технику измерения артериального давления у пациентов, страдающих артериальной гипертензией. В дальнейшем студенты самостоятельно измеряют артериальное давление крови у больных гипертонической и гипотонической болезни. Для этого они разделяются на группы по 2-3 человека. Используют сфигмоманометр Рива-Роччи. Затем студентами осуществляется курация больных согласно темы занятия опрос, осмотр, физическое обследование, знакомство и интерпретация дополнительных методов исследования. В дальнейшем вместе с преподавателем обсуждается возможная причина развития синдрома артериальной гипертензии. Занятия продолжается в учебной комнате, где студентам предлагается ответить на контрольные вопросы по фактическим материалам темы, подводится итог аудиторного занятия. 126 ТЕМА 47 Основные симптомы и синдромы при стенокардии и инфаркте миокарда. Острый коронарный синдром. Синдром нарушения ритма сердца. Тестовый контроль. Актуальность темы болезни сердца - одна из самых актуальных социально- медицинских проблем - это обусловлено как значительным количеством заболеваемости и смертности, таки сложностью диагностики и лечения этих больных. Своевременная диагностика поражений сердца позволяет оптимизировать медицинскую помощь и улучшить прогноз этих больных. Цели обучения Общая цель уметь диагностировать синдромы при поражении миокарда, перикарда, нарушениях сердечного ритма, стенокардии и инфаркте миокарда. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Охарактеризовать общие клинические признаки поражения миокарда и классифицировать их по этиологическому принципу. 2. Охарактеризовать гемодинамические нарушения и клинические признаки синдрома гидроперикарда. Различать причины его развития и варианты клинического течения. 3. Определять нарушения автоматизма, проводимости, возбудимости сердца и дифференцировать их клинические признаки. 4. Определять основные симптомы и синдромы стенокардии. 5. Охарактеризовать основные симптомы и синдромы инфаркта миокарда 1. Оценивать основные анатомические параметры сердечно-сосудистой системы «каф. Анатомия человека 2. Оценивать основные физиологические характеристики сердечно-сосудистой системы человека «каф. Физиология. 3. Диагностировать клинические признаки поражения миокарда «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 4. Выявлять симптомы гидроперикарда. каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Диагностировать нарушения сердечного ритма клиническими и инструментальными методами «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня |