Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
2. У больного выраженная сердечная недостаточность. При осмотре отмечается тахипноэ, частый малый пульс, тахикардия, протодиастолический ритм галопа на верхушке, отеки нижних конечностей. Признаком правожелудочковой недостаточности является A. Тахипноэ B. Частый малый пульс C. Тахикардия D. Протодиастолический ритм галопа E. Отеки нижних конечностей. 3. Больной Е, 25 лет страдает гипертонической болезнью. На протяжении последних 3 месяцев отмечает одышку инспираторного характера и сердцебиения при умеренной, ранее переносимой нагрузке. В покое указанные жалобы не беспокоят. При обследовании над всей поверхностью легких определяется нормальное везикулярное дыхание. Левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная. ЧСС 76 в минуту. На верхушке 1 тон громче второго, акцент второго тона над аортой. АД 170\100 мм рт.ст. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. У данного больного имеет место A. Хроническая сердечная недостаточность 1 степени. B. Хроническая сердечная недостаточность А степени. C. Хроническая сердечная недостаточность Б степени. D. Хроническая сердечная недостаточность 3 степени. E. Хроническая сердечная недостаточность отсутствует. 4. Пациент находится в клинике с тяжелой сердечной недостаточностью. Беспокоит выраженная одышка в покое. При тяжелом поражении сердца больной вовремя одышки, как правило, занимает вынужденное положение A. лежа на левом боку 64 B. лежа на правом боку C. лежа на спине D. лежа на животе E. сидя. 5. Больной находится в палате интенсивной терапии в связи с инфарктом миокарда. Внезапно состояние пациента ухудшилось, дежурным врачом диагностирован отек легких. При отеке легких выраженная одышка, как правило, сочетается с A. кашлем B. гиперемией лица C. уменьшением одной из половин грудной клетки D. быстрым формированием сердечного горба E. быстрым нарастанием эмфиземы легких. 6. Больная длительное время страдает артериальной гипертензией. Состояние ухудшилось 2 недели назад, когда наросла одышка, слабость. В настоящее время отмечается одышка в покое, усиливающаяся при незначительнойфизнагрузке, разговоре. При аускультации сердца выслушивается протодиастолический ритм галопа. Если галопный тон появляется на фоне тяжелой артериальной гипертензии, то он лучше выслушивается A. на аорте B. на легочной артерии C. на верхушке сердца D. у мечевидного отростка E. в й точке. 7. У больного, длительно страдающего стенозом клапана легочной артерии развилась правожелудочковая сердечная недостаточность. Какой симптом характерен для правожелудочковой сердечной недостаточности A. одышка B. кашель C. кровохарканье D. асцит E. приступы удушья 8. В отделение интенсивной терапии доставлен больной сострой правожелудочковой недостаточностью. Что из представленных заболеваний могло стать возможной причиной острой правожелудочковой недостаточности A. Тромбоэмболия легочной артерии 65 B. Хронический бронхит C. Митральный стеноз D. Недостаточность клапанов ЛА E. Инфаркт миокарда левого желудочка 9. Женщина 36 лет родила 1 частому назад. Кровопотеря в родах составила 1 литр. Появился шум в ушах, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания. Диагностирована острая сосудистая недостаточность. Что из нижеперечисленного характерно для коллапса A. бледность кожи B. глубокое, шумное дыхание C. повышенное систолическое давление D. урежение пульса E. диффузный цианоз 10. У больного с митральным стенозом появились признаки застоя крови в малом круге кровообращения. Основной жалобой при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения являются A. головная боль B. Набухание шейных вен C. нарастание отеков D. одышка E. тяжесть в правом подреберье Эталоны ответов СЕ А Е АС. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Затемпреподаватель проводит инструктаж об особенностях обследования больных с сердечной недостаточностью. В дальнейшем, в палатах, под руководством преподавателя, студенты собирают у больных жалобы и анамнез болезни, проводят объективное исследование (осмотр, определение границ сердца и легких, аускультацию сердца и легких, ЧД, ЧСС, АД, исследование артериального пульса, пальпацию печении пр. Потом обсуждаются диагностическое значение выявленных симптомов. Студенты определяют у больных наличие острой и хронической сердечной недостаточности, степени хронической недостаточности кровообращения, проявления острой сосудистой недостаточности. В учебной комнате преподаватель представляет данные дополнительных исследований (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгеновских исследований и пр. В дальнейшем проводится тестовый контроль по теме занятия при помощи 66 тестов формата А, обсуждаются ошибки студентов. В конце занятия подводятся итоги, и оценивается работа студентов. 67 ТЕМА 42 Митральные пороки сердца основные симптомы и синдромы на основании клинико-инструментальных методов обследования. Актуальность темы умение применять объективные методы и правильно трактовать результаты исследований при митральных пороках позволяют диагностировать патологию клапанного аппарата, назначить лечение, предотвратить развитие осложнений. Цели обучения Общая цель уметь определить синдромы поражения митрального клапана, используя объективные методы (опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию аускультацию) и инструментальные методы (ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Проводить расспрос больного, определить главные жалобы больного с пороками митрального клапана одышка, удушье, сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение приступы потери сознания, кровохарканье, боль в сердце, анамнестические данные, их патогенетическое значение. 2. Проводить объективное исследование у больных с пороками митрального клапана осмотр определение положения больного в постели, осмотр слизистых оболочек, кожи, области сердца и периферических сосудов, исследование верхушечного толчка, артериального и венного пульса, АД перкуссия сердца и легких (границы сердца, гидроторакс, аускультация сердца и легких (сердечные тоны, шумы, дыхательные шумы, пальпация живота, увеличение печени, селезенки, диагностическая оценка полученных результатов. 3. Оценивать особенности изменений 1. Оценивать основные гидродинамические закономерности образования шумов при прохождении жидкости в трубках «каф. Медицинской физики, математики и информатики 2. Различать основные параметрысердечного цикла - систолу и диастолу, их фазы. «каф. Физиология 3. Характеризовать строение полостей сердца и клапанного аппарата, точки проекции клапанов нагрудную стенку. «каф. Анатомия человека 4. Собирать жалобы и анамнезу больных с митральными пороками «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Проводить осмотр больного. Пальпировать предсердечную область. 6. Определять границы сердца «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 7. Проводить аускультацию сердца«каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 8. Расшифровывать и оценивать данные ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, рентгенографии 68 инструментальных методов исследования (ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Диагностическое значение. 4. Определять синдромы поражения митрального клапана, патогенетические механизмы развития перегрузки различных отделов сердца, нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики. органов грудной клетки больных с митральными пороками «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. Что такое фаза асинхронного напряжения A. период сокращения желудочков при закрытых клапанах B. период сокращения желудочков приоткрытых клапанах C. напряжение мышц желудочков без укорочения длины мышечного волокна D. напряжение мышц желудочков с укорочением длины мышечного волокна E. сумма фаз асинхронного и изометрического сокращения 2. До какого уровня возрастает давление в левом желудочке у здорового взрослого человека в период изгнания крови А. до 120-130 мм.рт.ст. В. до 100-105 мм.рт.ст. С. до 90-80 мм.рт.ст. D. до 60-70 мм.рт.ст. Е. до 30-40 мм.рт.ст. 3. Дайте определение понятию шум. A. звук обусловленный ускорением или торможением тока крови B. звук обусловленный колебанием клапанного аппарата C. звук с частотой колебаний 300 Гц D. звук с частотой колебаний 300 Гц E. звук обусловленный колебанием сердечной мышцы 4. Где расположен левый предсердно-желудочковый клапан А. в аорте В. в легочной артерии Св легочных венах D. между левым предсердием и левым желудочком 69 Е. между правым предсердием и правым желудочком 5. Число Рейнольдса – это отношение A. вязкости крови к радиусу сосуда B. скорости кровотока и радиуса сосуда к вязкости крови C. радиуса сосуда и вязкости крови к скорости кровотока D. вязкости крови к скорости кровотока E. вязкости крови к скорости кровотока и радиуса сосуда Эталоны ответов С А 3-D; 4-D; В. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Распространенность и частота поражения митрального клапана. 2. Основные причины и механизмы развития митральных пороков (стеноза и недостаточности. 3. Изменение гемодинамики при митральном пороке. Значение рефлекса Китаева. 4. Основные жалобы, данные осмотра, пальпации предсердечной области и перкуссии при митральном пороке. 70 5. Аускультативная картина митрального стеноза и митральной недостаточности. 6. ЭКГ, ЭХОКГ и ФКГ- признаки митральных пороков. 7. Рентгенологические признаки митральных пороков. 8. Понятие о пролапсе митрального клапана. 71 Граф логической структуры темы Митральные пороки сердца основные симптомы и синдромы на основании клинико-инструментальных методов обследования. 72 Источники информации. Основная литература 1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология Электронный ресурс : учебное пособие / Ивашкин ВТ, Драпкина ОМ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 73 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при аускультации больных с митральными пороками Методика оценки результатов дополнительных исследований в диагностике митрального стеноза. 1. ЭКГ выявляет гипертрофию левого предсердия (зубец Р расширен больше си двугорбый) и правого желудочка (отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны влево, увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях). Возможно наличие мерцания предсердий. 2. Фонокардиография выявляет большую амплитуду I тона в области верхушки сердца (в 2-3 раза превышает норму удлинение интервала Q-I до с (с расщепление и акцент II тона над легочной артерией появление щелчка (тона) открытия митрального клапана через с после II тона убывающий диастолический шуми нарастающий пресистолический, сливающийся стоном. ЭХОКГ выявляет утолщение створок митрального клапана, ненормальное сращение их по комиссурам, ограничивающее раскрытие их в диастолу. Метод позволяет измерить степень дилатации левого предсердия и площадь митрального кольца, возможна визуализация внутрипредсердных тромбов. Собрать жалобы и анамнезу больного Объективное исследование больного Оценка инструментальных методов исследования Постановка ведущего синдрома ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 Синдром митрального порока осмотр пальпация аускультация перкуссия 74 4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет увеличение левого предсердия (митральная конфигурация сердца - сглаженность сердечной талии. Признаки застоя в малом круге проявляются интерстициальным отеком легких, наличием линий Керли отек междолевых перегородок. При развитии легочной гипертензии выявляются увеличение правого желудочка и расширение легочных артерий. В косых положениях с контрастированием пищевода тень последнего отклоняется назад по дуге малого радиуса. Методика оценки результатов дополнительных исследований в диагностике митральной недостаточности. 1. ЭКГ выявляет увеличение левого предсердия ( зубец Р расширен больше си двугорбый) и гипертрофию левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны вправо, увеличение амплитуды зубца в левых грудных отведенияхV 5 -V 6 , увеличение времени внутреннего отклонения в более с. 2. ЭХОКГ выявляет увеличение левого предсердия гипертрофию миокарда и дилатацию полости левого желудочка заброс струи крови из левого желудочка в левое предсердие. 3. Фонокардиография выявляет уменьшение или полное исчезновение I тона на верхушке увеличение амплитуды и расщепление II тона над легочной артерией убывающий или лентовидный протосистолический шум иногда пансистолический. 4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет увеличение левого предсердия и левого желудочка, сглаженность левого контура сердца. В косых положениях с контрастированием пищевода тень последнего отклоняется по дуге большого радиуса. На поздних стадиях увеличение правого желудочка. Умеренно выражены признаки легочной гипертензии и застоя. Методика оценки результатов дополнительных исследований в диагностике пролапса митрального клапана. 1. При первичном пролапсе митрального клапана улиц астенического телосложения на ЭКГ наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо. Часто регистрируются различные нарушения ритма (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные тахикардии, брадиаритмии и нарушения атриовентрикулярной проводимости. Возможно наличие синдрома ранней реполяризации. Но чаще всего изменений электрокардиограммы нет. 2. ЭХОКГ выявляет утолщение створок митрального клапана провисание одной или обеих створок более мм по отношению к плоскости митрального кольца в полость левого предсердия вовремя систолы левого желудочка при наличии митральной регургитации – увеличение левого предсердия, а в дальнейшем и левого желудочка. 75 3. На фонокардиограмме регистрируется систолический щелчок и систолический шум в области верхушки сердца и вдоль левого края грудины. 4. Рентгенография органов грудной клетки выявляет висячее, капельное сердце. Легочный рисунок неизменен. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Рефлекс Китаева Рефлекторное сужение артериол в легких вследствие раздражения барорецепторов при увеличении давления в левом предсердии и легочных венах сопровождается повышением давления в левом предсердии. Пролапс митрального клапана Дисфункция митрального клапана, при которой одна или обе створки вовремя систолы желудочков выворачиваются в полость левого предсердия, в связи, с чем может возникнуть обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Признак Попова-Савельева Разный пульс на руках при митральном стенозе. Закон Франка-Старлинга Увеличение силы сокращения левого желудочка при переполнении его кровью. Ангиокардиография Метод рентгенологического исследования, позволяющий получить снимки отдельных полостей сердца или магистральных сосудов. Сидерофаг Клетка желто-коричневого цвета вследствие наличия гемосидерина), обнаруживаемая в мокроте при митральных пороках сердца. Мерцание (фибрилляция) предсердий или мерцательная аритмия Нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является своеобразным эктопическим очагом генерации импульса. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует. |