Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
1. У больного с ревматическим поражением митрального клапана, врач вовремя осмотра отметил наличие признаков Facies mitralis. Какой из указанных вариантов соответствует Facies mitralis? A. цианотичный румянец на щеках B. гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение лица C. расширение глазных щелей, усиленный блеск глаз, экзофтальм D. западение глаз, заостренный нос, бледная кожа, холодный пот E. малоподвижное, бледное с легкой желтизной лицо 2. Вследствие постнекротического разрыва папиллярных мышц левого желудочка у больного появилась выраженная одышка, ослабление первого тона и интенсивный протосистолический шумна верхушке сердца с проведением влево. Какой дополнительный симптом можно выявить при осмотре больного A. акроцианоз B. пульсацию сонных артерий C. пульсацию яремных вен D. отрицательный сердечный толчок E. сужение и расширение зрачков, совпадающее с пульсом (симптом Ландольфи) 3. На верхушке сердца, у больной выслушивается ослабленный I тони систолический шум, который появляется одновременно стоном и носит убывающий характер. Выберите порок, для которого характерна следующая аускультативная картина. A. митральная недостаточность B. митральный стеноз C. аортальная недостаточность D. аортальный стеноз E. дефект межжелудочковой перегородки 4. У больного ревматизмом на ЭХОКГ выраженный митральный стеноз. Какое нарушение гемодинамики характерно для данного порока A. увеличение преднагрузки на левый желудочек B. увеличение постнагрузки на левый желудочек C. увеличение преднагрузки на правый желудочек D. увеличение постнагрузки на правый желудочек E. одновременное увеличение пред и постнагрузки на левый желудочек 5. Каковы свойства сердечного толчка прирезком расширении правого желудочка, например, у больного с диастолическим кошачьим мурлыканьем 77 A. смещен только влево, высокий, около 3 см в диаметре B. смещен только влево, невысокий, около 2 см в диаметре C. смещен влево и вниз, высокий, около 3 см в диаметре D. смещен влево и вниз, низкий, около 1 см в диаметре E. не смещен, низкий, разлитой, около 3 см в диаметре 6. У больного выражен цианоз кожных покровов, правая граница на 2.5 см вправо от правого края грудины, ослабление I тона у основания мечевидного отростка, протосистолический шум занимает большую часть систолы и усиливается на вдохе. Выберите наиболее характерную жалобу. A. увеличение живота за счет асцита, отеки нижних конечностей B. кровохарканье C. одышка в покое D. приступы удушья по ночам, вынуждающие больного сидеть E. кашель с розовой пенистой мокротой вовремя одышки 7. У больного пульс неодинаков на обеих руках, малый, нерегулярный, определяется разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн. Наряду с этим на ЭКГ признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Такой пульс чаще можно определить у больных с A. митральной недостаточностью B. митральным стенозом C. аортальной недостаточностью D. аортальным стенозом E. пролапсом митрального клапана 8. У больного верхушечный толчок неизменен, определяется диастолическое кошачье мурлыканье, перкуторные границы сердца смещены вверх и вправо. Для какого порока характерны данные изменения A. трикуспидального стеноза B. дефекта межпредсердной перегородки C. дефекта межжелудочковой перегородки D. митрального стеноза E. недостаточности легочной артерии 9. Наличие у больного выраженной инспираторной одышки, смещенного верхушечного толчка (кнаружи от среднеключичной линии в ом межреберье), эксцентрической гипертрофии левого желудочка является следствием диастолического переполнения левого желудочка. Укажите причину перегрузки левого желудочка. A. митральный стеноз B. трикуспидальный стеноз 78 C. аортальный стеноз D. митральная недостаточность E. пульмональный стеноз 10. У больного при аускультации сердца выслушивается ритм перепела, пресистолический и мезодиастолический шумы. Что можно выявить на ЭХОКГ у данного больного A. Недостаточность митрального клапана B. стеноз митрального клапана C. стеноз трикуспидального клапана D. стеноз аортального клапана E. стеноз пульмонального клапана Эталоны ответов к заданиям:1-А; А А 4-D; В А В 8-D;9-D; В. Краткие методические указания к работе на занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. В дальнейшем, преподаватель рассматривает особенности диагностики митральных пороков и пролапса митрального клапана. Занятие продолжается в терапевтическом отделении. Преподаватель демонстрирует студентам тематических больных, последовательно проводя все этапы объективного исследования. Затем, используя данные дополнительных обследований в истории болезни больного, устанавливается основной клинический синдром. В последующем студенты самостоятельно обследуют больных, с последующим обсуждением полученных результатов. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 79 ТЕМА 43 Аортальные пороки сердца основные симптомы и синдромы на основании клинико-инструментальных методов обследования. Актуальность темы сочетание традиционных объективных и современных инструментальных методов исследования аортальных пороков позволяет выявить ведущий клинический синдром и назначить своевременное лечение. Цели обучения Общая цель уметь определить синдромы поражения аортального клапана, используя объективные методы (опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию аускультацию) и инструментальные методы (ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ, рентгенологическоеисследование органов грудной клетки. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Проводить расспрос больного, определить главные жалобы больного с поражением клапанного аппарата, а именно пороками аортального клапана одышка, удушье, сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение приступы потери сознания, кровохарканье, боль в сердце, анамнестические данные, их патогенетическое значение. 2. Проводить объективное исследование осмотр (определение положения больного в постели, осмотр слизистых оболочек, кожи, области сердца и периферических сосудов, исследование сердечного толчка, артериального и венного пульса, АД. Перкуссия сердца и легких границы сердца, гидроторакс, аускультация сердца и легких (сердечные тоны, шумы, дыхательные шумы. Пальпация живота, увеличение печени, селезенки. Диагностическая оценка полученных результатов. 1. Оценивать основные гидродинамические закономерности образования шумов при прохождении жидкости в трубках «каф. Медицинской физики, математики и информатики 2. Различать основные параметрысердечного цикла - систолу и диастолу, их фазы «каф. Физиология 3. Характеризовать строение полостей сердца и клапанного аппарата, точки проекции клапанов нагрудную стенку. «каф. Анатомия человека 4. Характеризовать гемодинамику в норме и нарушения её при аортальных и врожденных пороках «каф. Патологическая физиология 5. Собирать жалобы и анамнезу больных с аортальными пороками «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 6. Проводить осмотр больного. Пальпировать предсердечную область «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 7. Определять границы сердца «каф. Пропедевтической и внутренней 80 Оценивать особенности изменений инструментальных методов исследований (ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Диагностическое значение. 4. Определять синдромы приобретенных пороков аортального клапана патогенетические механизмы развития перегрузки различных отделов сердца, нарушение внутрисердечной и системной гемодинамики. медицины. 8. Проводить аускультацию сердца «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 9. Расшифровывать и оценить данные ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, рентгенографии органов грудной клетки больных с аортальными пороками «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Каф. Профессиональных болезней и радиационной медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. Больной К, 38 лет, жалуется на резкую слабость, боли в правом подреберье, увеличение живота, отёки ног, незначительную отдышку. При объективном исследовании акроцианоз с желтушным оттенком, набухшие шейные вены, пульсация правого желудочка и печени, смещение границ сердца вправо. Увеличением какого анатомического образования сердца обусловлено смещение границ сердца вправо А. правого предсердия В. правого желудочка С. правых предсердия и желудочка D. левого предсердия Елевого желудочка 2. Укажите правильное расположение аортального клапана? А. расположен между левым предсердием и аортой, и пропускает кровь по направлению к предсердию В. расположен между левым предсердием и аортой, и пропускает кровь по направлению к аорте С. расположен между правым желудочком и аортой, и пропускает кровь по направлению к аорте D. расположен между левым желудочком и аортой, и пропускает кровь по направлению к желудочку Е. расположен между левым желудочком и аортой, и пропускает кровь по направлению к аорте 81 3. Левый желудочек перекачивает кровь A. артериальную кровь в легочную артерию B. венозную кровь в легочную артерию C. артериальную кровь в аорту D. венозную кровь в верхнюю полую вену E. венозную кровь в нижнюю полую вену 4. Изменение гемодинамики вовремя вдоха A. наполнение правого желудочка уменьшается, поступление крови в малый круг кровообращения увеличивается, наполнение левого желудочка уменьшается B. наполнение правого желудочка увеличивается, поступление крови в малый круг кровообращения увеличивается, наполнение левого желудочка увеличивается C. наполнение правого желудочка уменьшается, поступление крови в малый круг кровообращения уменьшается, наполнение левого желудочка уменьшается D. наполнение правого желудочка увеличивается, поступление крови в малый круг кровообращения увеличивается, наполнение левого желудочка уменьшается E. наполнение правого желудочка увеличивается, поступление крови в малый круг кровообращения уменьшается, наполнение левого желудочка увеличивается 5. При увеличении конечного диастолического объёма (КДО) сила сердечных сокращений A. увеличивается при возрастании КДО до 180 мл, а затем уменьшается B. уменьшается при возрастании КДО до 180 мл, а затем увеличивается C. увеличивается при возрастании КДО, независимо от конкретных его значений D. уменьшается при возрастании КДО, независимо от конкретных его значений E. изменения КДО не влияют насилу сердечных сокращений Эталоны ответов ВЕСА. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 82 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Распространенность и частота поражения аортального клапана. 2. Основные причины и механизмы развития аортальных пороков (стеноза и недостаточности. 3. Изменение гемодинамики при аортальных пороках 4. Основные жалобы, данные осмотра, пальпации предсердечной области и перкуссии при аортальных пороках. 5. Аускультативная картина аортального стеноза и аортальной недостаточности. 8. ЭКГ- и ФКГ- признаки аортальных пороков. 9. Рентгенологические признаки аортальных пороков. Оценка и обоснование ведущего клинического синдрома. 83 Граф логической структуры темы Аортальные пороки сердца основные симптомы и синдромы на основании клинико-инструментальных методов обследования 84 Источники информации. Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология Электронный ресурс : учебное пособие / Ивашкин ВТ, Драпкина ОМ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 85 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при аускультации больных с аортальними пороками Методика оценки результатов дополнительных исследований в диагностике аортального стеноза. 1. ЭКГ выявляет гипертрофию левого желудочка отклонение электрической оси сердца влево увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V 5 -V 6 ; глубокие зубцы S V1 , S V2 ; сумма амплитуд зубцов S V1 + R V5 (индекс Соколова-Лайона)> мм смещение переходной зоны влево увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V 5 , V 6 > 0,05c; признаки систолической перегрузки левого желудочка. 2. ЭХОКГ выявляет утолщение и уменьшение амплитуды раскрытия створок аортального клапана гипертрофию и/или дилатацию левого желудочка ускорение линейной скорости кровотока в аорте увеличение градиента систолического давления между левым желудочком и аортой. 3. При фонокардиографическом исследовании выявляется снижение амплитуды I тона в области верхушки и II тона в области II межреберъя справа у грудины. Систолический шум начинается с небольших по амплитуде колебаний через небольшой промежуток времени после I тона, затем Провести выслушивание в точках аускультации сердца Оценить громкость и качество тонов Дать характеристикушумо в Выяснить направлениепроведенияш умов ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 Аортальный стеноз Аортальная недостаточность II межреберье справа у грудины II межреберье справа у грудины, V точка Точка Боткина-Эрба если эпицентр над аортой) Сонные артерии, яремная ямка, межлопаточное пространство 86 постепенно его амплитуда увеличивается, достигает максимума чаще в середине систолы, далее снижается и затухает, не достигая II тона ромбовидная форма. 4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет аортальную конфигурацию сердца, постстенотическое расширение восходящего отдела аорты. При развитии левожелудочковой сердечной недостаточности появляются признаки легочного венозного застоя. Методика оценки результатов дополнительных исследований в диагностике аортальной недостаточности. 1. ЭКГ выявляет признаки гипертрофии миокарда левого желудочка 2. отклонение электрической оси сердца влево увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V 5 -V 6 ; глубокие зубцы S V1 , S V2 ; сумма амплитуд зубцов S V1 + R V5 (индекс Соколова-Лайона) > мм смещение переходной зоны влево увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V 5 , V 6 > 0,05c; признаки диастолической, а затем систолической перегрузки левого желудочка. 3. ЭХОКГ выявляет структурные изменения створок аортального клапана и степень выраженности аортальной регургитации. Утолщение стенок и увеличение размеров полости левого желудочка. Диастолическое дрожание передней створки митрального клапана (этот признак обусловлен обратным турбулентным потоком крови из аорты в левый желудочек, который вызывает появление шума Флинта). 4. При фонокардиографическом исследовании выявляется снижение амплитуды I тона в области верхушки. Иногда регистрируется высокоамплитудный тон растяжения аорты в систолу. Определяется протодиастолический убывающий шум в точке Боткина-Эрба или во II межреберье справа. Иногда можно зафиксировать диастолический шум Флинта относительный митральный стеноз) и систолический шум (относительный аортальный стеноз. 5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет увеличение левого желудочка, талия сердца резко подчеркнута, пульсация увеличена. |