Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
СИНДРОМ ПОЛНОГО АТЕЛЕКТАЗА ОБТУРАЦИОННОГО Визуально - втяжение межреберий, уменьшение в размерах, отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно - тупой звук. Аускультативно - отсутствие дыхания. Бронхофония, голосовое дрожание – отсутствует. 173 СИНДРОМ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ШВАРТ Воспаление листков плевры может оставить после себя выраженный внутриплевральный субстрат в виде сращений, фибринозных плевральных наслоений, который носит название шварт. Жалобы у таких больных могут отсутствовать, но при выраженных спайках больные отмечают одышку и боли в грудной клетке при физической нагрузке. При осмотре грудной клетки отмечается уменьшение и отставание в акте дыхания "больной" половины, здесь же можно обнаружить втяжение межреберных промежутков на вдохе. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют. Перкуторный звук притупленный или тупой. При аускулътации дыхание ослабленное или отсутствует. Часто выслушивается шум трения плевры. БРОНХООБСТРУКТИВНИЙ СИНДРОМ Бронхообструктивний синдром - это симптомокомплекс клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, в основе которого лежит сужение или окклюзия дыхательных путей. Следующие типы 1. Ограниченный тип Рубцовое сужение бронхов Эндобронхиальные опухоли злокачественные Эндобронхиальные опухоли доброкачественные Сдавление бронхов извне увеличенными лимфоузлами (медиастенит) Бронхиолит Закупорка инородным телом Трахеобронхиальная дискенезия 2. Функциональный тип Экзобронхиальний Уменьшение объема грудной клетки (высокое стояние диафрагмы) Эндобронхиальный Уменьшение растяжимости бронхов при снижении эластичности легких эмфизема) Повышение тонуса бронхиальной мускулатуры Центрально-неврогенные Вегетативно-неврогенные Медикаментозное Аллергическое Иммунно и инфекционно-воспалительное Гиперпродукция мокроты Аллергическая Бактериально-инфекционная Вирусно-бактериальная 174 Иммунно-воспалительная Отек слизистой оболочки бронхов Аллергический Инфекционно-воспалительный Гемодинамический (ЛЖ - недостаточность, легочная артериальная гипертензия) По течению бронхообструктивний синдром может быть острым затяжным рецидивирующим непрерывно-рецидивирующим (в случае бронхолегочной дисплазии, облитерующего бронхиолита). По выраженности обструкции можно выделить 1 степень - легкую степень обструкции 2 степень - среднетяжелую 3 степень – тяжелая Клиническая картина цианоз, акроцианоз, тахипное до 40-60 дыханий в мин, кашель приступообразного характера с трудно выделяющейся вязкой мокротой, затрудненный выдох, положение больного вынужденное - сидячее, дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии, выдох резко удлинен, вены шеи набухшие. В акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура, наблюдается втяжение межреберий, снижается аппетит, появляется беспокойство. Температура чаще фебрильная, иногда, субфебрильная или нормальная. Перкуторно: над легкими определяется тимпанический оттенок перкуторного звука, при топографической перкуссии - выявляют смещение нижних границ легких вниз, ограничение подвижности легочного края. Аускультативно: множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен, ослабление везикулярного дыхания из-за наличия эмфиземы и уменьшение просвета бронхов, в большом количестве слышны сухие свистящие хрипы. При рентген исследовании легких выявляется вздутие легких, резкое усиление бронхиального рисунка при большой распространенности этих изменений, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. Лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию ведущих патогенетических звеньев улучшение реологических свойств бронхиального секрета, налаживание бронхиального дренажа за счет препаратов разжижающих бронхиальный секрет, уменьшающие внутриклеточное образование слизи, стимулирующие выделение слизи транспорт, повышающие активность клеток, стимулирующие продукцию сурфактанта. 175 СИНДРОМ ГИПЕРВОЗДУШНОСТИ ЛЕГКИХ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ) ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ характеризуется патологическим расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, которое сопровождается деструктивными изменениями альвеолярных стенок Различают Первичную (необструктивную) эмфизему легких, развивающуюся без предшествовавшего бронхолегочного заболевания, в зависимости от распространенности необструктивная эмфизема может быть викарная обратимый характер гипервоздушность носит при приступе бронхиальной астмы, старческая. Вторичную (обструктивную) - чаще всего осложнение хронического обструктивного бронхита в зависимости от распространенности обструктивная эмфизема может быть очаговой или диффузной (она может быть острой и хронической - 1,2,3 ст. тяжести. 1 - Слабовыраженное уменьшение подвижности легочного края до 4 см, уменьшение абсолютной тупости сердца 2 - Умеренное смещение нижней границы на 1 ребро вниз, расширение межреберных промежутков 3 - Резко выраженное смещение нижней границы на 2 ребра вниз, отсутствие подвижности легочного края, участие вдыхании вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен, увеличение печени Этиология, патогенез. Выделяют две группы причин приводящих к развитию эмфиземы легких. 1. Первичная (необструктивная) Только расширения а) компенсаторная эмфизема, эмфизема, связанная с частичной обструкцией главного бронха б) выборочное распределение с преимущественным поражением респираторных бронхиол (очаговая эмфизема, вызванная пылью. 2. Вторичная (обструктивная) Разрушение стенок воздушных пространства) неизбирательное распространение (панацинарная деструктивная эмфизема б) выборочное распространение с преимущественным поражением респираторных бронхиол (центролобулярная эмфизема в) неравномерное распространение (неравномерная эмфизема. Формы эмфиземы с деструкцией респираторных отделов отличаются прогрессирующим течением и плохо поддаются лечению. Для обструктивной эмфиземы характерно снижение диффузионной способности легких, появление и быстрое нарастание артериальной гипоксемии, тяжелая одышка, с которой (без предшествовавшего кашля) начинается заболевание, симптом "пыхтения" (прикрытие на выдохе ротовой щели с раздуванием щек, для уменьшения экспираторного коллапса мелких бронхов, что препятствует увеличению объема вентиляции. 176 При первичной эмфиземе менее, чем при вторичной, нарушен газовый состав крови, мало выражен цианоз (розовый" тип эмфиземы) При обструктивной эмфиземе происходит нарушение соотношения между альвеолярной вентиляцией и кровотоком, а диффузионная способность легких страдает меньше. Гипоксемия и гиперкапния приводят к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения - легочной гипертензии, а в дальнейшем к формированию "легочного сердца. Нарушения при эмфиземе находят свое выражение в изменении легочных объемов увеличиваются общая емкость легких (ОЛ) и остаточный объем легких (ООЛ). Симптомы, течение. Характерны одышка, бочкообразная грудная клетка, уменьшение дыхательной экскурсии, расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, перкуторный звук тимпанический, ослабленное везикулярное дыхание, уменьшение области относительной тупости сердца, низкое стояние диафрагмы и уменьшение ее подвижности, ослабленная бронхофония и голосовое дрожание. Температура тела снижена и повышается только при активной инфекции. Частота пульса имеет склонность к бради - и увеличивается лишь при присоединении сердечной недостаточности. Отмечается снижение АД, в периферической крови - склонность к эритроцитозу, повышению гематокритного показателя. Рентгенологическое исследование выявляет однородное повышение прозрачности легочных полей, обеднение легочного рисунка, низкое стояние диафрагмы с уменьшением ее экскурсии и "висячее" сердце. При первичной эмфиземе обычно прозрачные нижние легочные поля, при вторичной - верхние. СИНДРОМ ГИПОВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ 1. Гипопневматоз - понижение содержания воздуха в альвеолах 2. Ателектаз - отсутствие воздуха компрессионный обтурационный 3. Дистелектаз - неполное спадение альвеол Уплотнение легочной ткани может возникнуть в результате воспалительного процесса, когда альвеолы заполняются экссудатом и фибрином (пневмония, инфаркте легкого, когда альвеолы заполняются кровью, при отеке легких, когда в альвеолах скапливается отечная жидкость - транссудат. Однако уплотнение легочной ткани воспалительного характера встречается чаще всего. Воспалительное уплотнение может охватить целую долю легкого (крупозная пневмония) или же сегмент (очаговая пневмония. Больные жалуются на кашель, одышку, при вовлечении в воспалительный процесс плевры - на боли в грудной клетке. 177 При осмотре можно выявить отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, что бывает чаще при крупозной пневмонии. Голосовое дрожание и бронхофония в зоне уплотнения усиленные. Очаговая пневмония Перкуторный звук при очаговой пневмонии притупленный (не тупой, так как участок уплотненной легочной ткани окружен нормальной тканью легкого. При крупозной пневмонии В начальной стадии звук притупленно-тимпанический в стадии разгара - тупой в стадии выздоровления тупой звук постепенно сменяется ясным легочным. Аускультативно при очаговой пневмонии отмечается смешанное (бронхо- везикулярное) дыхание, так как вокруг очага уплотнения находится нормальная легочная ткань слышны также сухие и влажные хрипы, потому что при очаговой пневмонии воспалительный процесс присутствует ив бронхах при этом влажные хрипы характеризуются как звучные, поскольку воспалительное уплотнение легочной ткани вокруг бронхов способствует лучшему проведению на поверхность грудной клетки влажных хрипов, зарождающиеся в них. Крупозная пневмония В начальной стадии аускультативно выявляется ослабление везикулярного дыхания, здесь же слышны крепитация (crepitatio indux) и шум трения плевры в стадии разгара - бронхиальное дыхание, может быть шум трения плевры в стадии выздоровления бронхиальное дыхание постепенно сменяется везикулярным, слышны крепитация (crepitatio redux), влажные звучные хрипы из-за проникновения разжиженного экссудата из альвеол в бронхи, возможен шум трения плевры. Необходимо отметить, что при очаговой пневмонии, когда очаг воспаления залегает глубоко, никаких отклонений при физикальном исследовании выявить не удается. В тоже время очаг воспаления большой величины, находящийся в непосредственной близости от висцеральной плевры, дает при физикальном исследовании такие же отклонения, как и крупозная пневмония. ПИККВИКСКИЙ СИНДРОМ Больные предъявляют жалобы на одышку, сонливость, утреннюю головную боль, повышение аппетита, тремор, повышение массы тела. Также отмечается увеличение количества эритроцитов и вязкости крови, гипертрофия правого желудочка, правосторонняя сердечная недостаточность, отеки голеней, стоп, акроцианоз. Ночное апноэ - кратковременное отсутствие дыхания более 5 разв час и продолжительностью 10 сек, сопровождается надрывным храпом высокий риск внезапной смерти. СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ Образовавшуюся полость в легких, можно выявить при определенных условиях необходимо, чтобы она была не меньше 4 см в диаметре, сообщалась 178 с бронхом, располагалась близко к грудной стенке и значительная часть ее объема содержала воздух. Полость формируют абсцесс, туберкулезная каверна, распад опухоли легкого. Обычной жалобой больных является кашель с большим количеством зловонной мокроты желто-зеленого цвета. При осмотре грудной клетки выявляется отставание в акте дыхания пораженной половины. При пальпации грудной клетки может проявляться боль по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры. Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса - не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притуплено-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса, тимпанический звук - после вскрытия абсцесса. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, обильное количество звонких, крупнопузырчатых влажных хрипов на ограниченном участке, амфорическое дыхание - после вскрытия гнойника. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании обнаруживают большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия доза счет амилоидоза почек, развивающейся в почках за счет накопления сложного гликопротеида амилоида. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение пневмоторакс скопление воздуха в плевральной полости гидроторакс скопление жидкости в плевральной полости пиоторакс скопление гноя в плевральной полости гематоракс Скопление крови в плевральной полости бронхоэктазия Цилиндрические или мешковидные расширения сегментарных или субсегментарных бронхов каверна Полость, возникающая в органах при разрушении и некрозе ткани и дальнейшем расплавлении некротических масс. синдром гипервоздушности и гиповоздушности легких Увеличение или уменьшение количества воздуха в легочной ткани. синдром Пикквика Проявляется повышенной дневной сонливостью, напоминающей нарколепсию, сочетается с легочным сердцем, беспокойным ночным сном периодами апноэ и чрезвычайно сильным храпом 179 бронхофония это слышимость голоса больного при аускультации его грудной клетки, усиливается при уплотнении легочной ткани и при наличии в легких полостей, которые сообщаются с бронхом, ослабевает над зоной ателектаза. Легочная гипертензия Повышение давления в системе легочной артерии более 30/15мм.рт.ст.), что может быть обусловлено повышением сопротивления в сосудистом русле легких или значительным увеличением объема легочного кровотока. Легочное сердце Гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, возникающая в результате гипертензии малого круга кровообращения вследствие заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформации грудной клетки. Рефлекс Савицкого- Эйлера-Лильестранда Вазоконстрикция мелких ветвей легочной артерии, прекапилляров в ответ на альвеолярную гипоксию при гиповентиляции легких центрального, бронхопульмонального или торакодиафрагмального происхождения. Симптом Плеша Надавливание на увеличенную печень вызывает набухание шейных вен. Симптом Грехема- Стилла Появление диастолического шума над легочной артерией в связи с ее дилатацией. Симптом Риверо- Корвальо Усиление систолического шума на вдохе – признак относительной недостаточности трикуспидального клапана, развивающейся при увеличении правого желудочка. Респираторний дистресс- синдром легких Острая дыхательная недостаточность, возникающая при острых повреждениях легких различной этиологии и характеризующаяся некардиогенным отеком легких, нарушениями внешнего дыхания и гипоксией. Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Синдром повышенной воздушности легких наблюдается при A. пневмонии B. пневмотораксе C. гидротораксе D. туберкулезной каверне E. бронхиальной астме 180 2. Синдром обтурационного ателектаза легких наблюдается при A. пневмотораксе B. гидротораксе C. инородном теле в бронхе D. туберкулезной каверне E. бронхиальной астме 3. Синдром полости в легких наблюдается при A. гидротораксе B. эмфиземе легких C. бронхиальной астме D. пневмотораксе E. абсцессе легкого 4. Синдром накопления воздуха в плевральной полости наблюдается при A. пневмотораксе B. гидротораксе C. эмфиземе легких D. туберкулезной каверне E. бронхиальной астме 5. При осмотре больных с синдромом повышенной воздушности можно обнаружить A. увеличение амплитуды движения грудной клетки придыхании. асимметричность грудной клетки с отставанием пораженной стороны C. асимметричность грудной клетки с отставанием здоровой стороны D. вовлечение межреберий E. сглаженные или выступающие надключичные ямки 6. При осмотре больных с синдромом воспалительной инфильтрации легких можно обнаружить A. некоторое увеличение и отставание пораженной стороны придыхании. некоторое увеличение и отставание здоровой стороны придыхании. вовлечение межреберий D. бочкообразную грудную клетку E. сглаженные или выступающие надключичные ямки 7. При осмотре больных с синдромом накопления жидкости в плевральной полости можно выявить A. уменьшение и отставание пораженной стороны придыхании. увеличение здоровой стороны придыхании. сглаженность межреберий D. бочкообразную грудную клетку E. сглаженные или выступающие надключичные ямки 181 8. При осмотре больных с синдромом накопления жидкости в плевральной полости можно выявить A. увеличение и отставание пораженной стороны придыхании. уменьшение и отставание пораженной стороны придыхании. увеличение здоровой стороны придыхании. бочкообразную грудную клетку E. сглаженные или выступающие надключичные ямки 9. При перкуссии больных с синдромом большого (более 6-7 см) тонкостенной полости в легком можно обнаружить A. притупленный звук B. тимпанический звук C. тупой звук D. притуплено-тимпанический звук E. звук нормальной легкие 10. При перкуссии больных с синдромом большого (более 6-7 см) толстостенной полости в легком можно обнаружить A. притупленный звук B. тимпанический звук C. тупой звук D. притуплено-тимпанический звук E. звук нормальной легкие Эталоны ответов Е СЕ А Е АСА В 10-D. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Обсуждаются методы выявления синдромов патологии органов дыхания обсуждение клинических, лабораторных и инструментальных признаков) без больного, а затем на примере конкретного больного (в присутствии преподавателя. После этого навыки, полученные впервой части занятия, студенты закрепляют вовремя самостоятельного обследования больных. Этот раздел занятие проводится в палатах. В конце занятия преподаватель проводит обсуждение данных, полученных студентами вовремя курации больных. Затем преподаватель проводит тестовый контроль по теме занятия с использованием заданий формата А, оцениваются его результаты, обсуждаются ошибки студентов, подводят итоги занятия. Тема рассматривается на протяжении х дней. В й день рассматриваются преимущественно синдромы скопления воздуха и жидкости в плевральной полости, бронхообструктивный синдром, синдромы гипервоздушности и гиповоздушности легких. 182 Вой день – рассматривается синдром полости легких, синдром инфильтрации легочной ткани, синдром спадения легочной ткани 183 ТЕМА 52 Синдром легочной гипертензии. Синдром легочного сердца. Синдром |