Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Порок сердца Стойкое врожденное или приобретенное патологическое изменение строения сердца, нарушающее его функцию. 87 Дилатация сердца Расширение камер сердца, которое может быть компенсаторным механизмом (тоногенная дилатация) и проявлением декомпенсации (миогенная дилатация. Капиллярный пульс Видимая пульсация артериол при сдавлении ногтевого ложа, растирании кожи лба и надавливании предметным стеклом на красную кайму губ. Опыт Вальсальвы Ослабление шумов при стенозе аорты и легочной артерии после натуживания с закрытой голосовой щелью. Симптом Дюрозье Двойной (систоло-диастолический) шумна бедренной артерии при недостаточности аортального клапана. Пульс Корригана Скорый, высокий и подскакивающий пульс при недостаточности полулунных клапанов аорты. Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. При проведении осмотра больного кожные покровы бледные, верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, высокий, резистентный. Во II межреберье справа выслушивается мезосистолический шум. На ЭКГ отклонение ЭОС влево Rv5-Rv6>Rv4; мм смещение сегмента ST вниз и отрицательный несимметричный зубец Т в отведениях I и V5-6. Гипертрофия какого отдела имеется у больного A. левого предсердия B. правого желудочка C. левого желудочка D. одновременно левого желудочка и правого предсердия E. обоих желудочков 2. У больного выслушивается ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой, мезосистолический шум над аортой, проводится на сосуды шеи ив межлопаточное пространство. Какое нарушение гемодинамики возникает приданном пороке A. перегрузка левого желудочка объемом B. перегрузка левого предсердия объемом C. перегрузка левого желудочка давлением D. перегрузка левого предсердия давлением E. перегрузка левого желудочка и правого предсердия давлением 88 3. Врач обнаружил бледность кожных покровов, верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, высокий, резистентный. Выслушивается ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой, мезосистолический шум над аортой, проводится на сосуды шеи ив межлопаточное пространство. Выберите наиболее характерную причину формирования порока. A. болезнь Марфана B. аневризма аорты C. болезнь Бехтерева D. инфекционный эндокардит E. травматический разрыв створки аортального клапана 4. Убольного, в результате ревматического порока, возникла концентрическая гипертрофия левого желудочка. Выберите патологию, для которой характерно такое увеличение постнагрузки на левый желудочек. A. аортальная недостаточность B. аортальный стеноз C. аневризматическое расширение восходящего отдела аорты D. митральный стеноз E. митральная недостаточность 5. Больной жалуется на частые приступы головокружения и потери сознания. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, высокий, резистентный. На ЭХОКГ признаки сужения аорты. Жалобы больного обусловлены A. увеличением потребности тканей мозга в кислороде и метаболических субстратах при нормальном их поступлении B. ухудшением мозгового кровообращения в связи с затруднением изгнания крови из правого желудочка в Tr. pulmonalis C. ухудшением мозгового кровообращения в связи с затруднением изгнания крови из левого желудочка в аорту D. ухудшением мозгового кровообращения в связи с нарушением венозного оттока от головного мозга E. значительного уменьшения объема циркулирующей крови, и содержания в ней эритроцитов и гемоглобина 6. При обследовании больного выражена бледность кожных покровов, верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, высокий, резистентный, определяется систолическое кошачье мурлыканье. При аускультации сердца во II межреберье справа от грудины у больного выслушивается A. систолический шум, начинающийся с небольшим (около 0,03 с) интервалом от I тона B. систолический шум, начинающийся с большим (более 0,1 с) интервалом от I тона C. систолический шум, начинающийся одновременно стоном. диастолический шум, начинающийся с небольшим (0,03 с) интервалом от II тона E. диастолический шум, начинающийся с большим (более 0,1 с) интервалом от II тона 7. У больного с пороком сердца верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, высокий, резистентный. На ЭХОКГ признаки аортального стеноза. Выберите вариант шумовой мелодии во II межреберье справа от грудины A. систолический шум, который начинается с небольшим (около 0,03 с) интервалом от I тона B. систолический шум, который начинается с большим (более 0,1 с) интервалом от I тона C. систолический шум, который начинается одновременно стоном. диастолический шум, который начинается с небольшим (0,03 с) интервалом от II тона E. диастолический шум, который начинается с большим (более 0,1 с) интервалом от II тона 8. При обследовании больного во II межреберье справа выслушивается мезосистолический шум, определяется систолическое кошачье мурлыканье. Характеристика тонов A. усиление II тона на аорте B. появление на верхушке высокочастотного добавочного III тона в протодиастоле C. ослабление II тона на аорте D. некоторое усиление I тонна верхушке E. появление щелчка открытия митрального клапана 9. При осмотре больного выявлен капиллярный пульс Квинке, верхушечный толчок смещен влево и вниз, высокий, резистентный. Дополнительные методы исследования выявили эксцентрическую гипертрофию левого желудочка. Причиной развития эксцентрической гипертрофии левого желудочка является A. митральный стеноз B. коарктация аорты C. стеноз почечной артерии D. аневризма восходящего отдела аорты E. болезнь Иценко-Кушинга Эталоны ответов к заданиям С СВ СЕ А АС Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. В дальнейшем, преподаватель рассматривает особенности диагностики аортальных и врожденных пороков. Занятие продолжается в терапевтическом отделении. Преподаватель демонстрирует студентам тематических больных, последовательно проводя все этапы объективного исследования. Затем, используя данные дополнительных исследований в истории болезни больного, устанавливается основной клинический синдром. В последующем студенты самостоятельно обследуют больных, с последующим обсуждением полученных результатов. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 91 ТЕМА 44 Трикуспидальные и пульмональные пороки сердца основные симптомы и синдромы на основании клинико-инструментальных методов обследования. Актуальность темы умение применять объективные методы и правильно трактовать результаты исследований при трикуспидальных и пульмональных пороках позволяют диагностировать патологию клапанного аппарата, назначить лечение, предотвратить развитие осложнений. Цели обучения Общая цель уметь определить синдромы поражения трикуспидального и пульмонального клапана, используя объективные методы (опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию аускультацию) и инструментальные методы (ЭКГ, ЭХОКГ, фонокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки) Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Проводить расспрос больного, определить главные жалобы больного с пороками трикуспидального и пульмонального клапана (одышка, удушье, сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение приступы потери сознания, кровохарканье, боль в сердце, анамнестические данные, их патогенетическое значение. 2. Проводить объективное исследование у больных с пороками трикуспидального и пульмонального клапана осмотр определение положения больного в постели, осмотр слизистых оболочек, кожи, области сердца и периферических сосудов, исследование сердечного толчка, артериального и венного пульса, АД перкуссия сердца и легких границы сердца, гидроторакс, аускультация сердца и легких 1. Оценивать основные гидродинамические закономерности образования шумов при прохождении жидкости в трубках. «каф. Медицинской физики, математики и информатики 2. Различать основные параметры сердечного цикла - систолу и диастолу, их фазы. «каф. Физиология 3. Характеризовать строение полостей сердца и клапанного аппарата, точки проекции клапанов нагрудную стенку. «каф. Анатомия человека 4. Собирать жалобы и анамнезу больных с трикуспидальными и пульмональными пороками «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 5. Проводить осмотр больного, пальпировать предсердечную область «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 6. Определять границы сердца «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 7. Проводить аускультацию сердца «каф. 92 сердечные тоны, шумы, дыхательные шумы, пальпация живота, увеличение печени, селезенки, диагностическая оценка полученных результатов. 3. Оценивать особенности изменений инструментальных методов исследования (ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Диагностическое значение. 4. Определять синдромы поражения трикуспидального и пульмонального клапана, патогенетические механизмы развития перегрузки различных отделов сердца, нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики. Пропедевтической и внутренней медицины. 8. Расшифровывать и оценить данные ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, рентгенографии органов грудной клетки больных с трикуспидальными и пульмональными пороками «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. У больного с относительной трикуспидальной недостаточностью увеличение преднагрузки на правый желудочек приводит к A. уменьшению силы сокращения миокарда правого желудочка B. не меняет силу сокращения миокарда правого желудочка C. уменьшению продолжительности систолы правого желудочка D. не меняет продолжительность систолы миокарда правого желудочка E. увеличению силы сокращения миокарда правого желудочка 2. У больного выраженная инспираторная одышка, цианотичный румянец на щеках, влажные хрипы в легких, увеличение печени, отеки голеней и стоп. Границы сердечной тупости смещены вправо, влево и вверх. На верхушке выслушивается ритм перепела. На ЭХОКГ выявлена относительная трикуспидальная недостаточность. Следствием чего является относительная трикуспидальная недостаточность у больного A. ревматического поражения трикуспидального клапана B. длительной артериальной гипертензии C. выраженного гидроперикарда D. аортальных пороков в стадии декомпенсации E. выраженного митрального стеноза 93 3. В области мечевидного отростка I тон громкий, хлопающий, щелчок открытия трикуспидального клапана, пресистолический и мезодиастолический шумы. Как изменится мелодия сердца при проведении пробы Щербы? A. ослабление го тона B. ослабление пресистолического шума C. усиление только щелчка открытия трикуспидального клапана D. усиление громкости ритма перепела E. ослабление громкости ритма перепела 4. При исследовании больного инфекционным эндокардитом правая граница сердца на 1.5 см вправо от правого края грудины, ослабление I тона у основания мечевидного отростка, протосистолический шум занимает большую часть систолы, положительная проба Риверо-Корвальо. Какая патология могла привести к такой клинической картине A. трикуспидальная недостаточность B. трикуспидальный стеноз C. тромбоз мелких ветвей лёгочной артерии D. хроническое лёгочное сердце E. митральный стеноз 5. В области мечевидного отростка выслушивается I тон громкий и хлопающий, щелчок открытия трикуспидального клапана, пресистолический и мезодиастолический шумы. На ЭКГ признаки высокоамплитудного зубца Р. Какое смещение границ сердца можно предположить A. смещение границ относительной тупости сердца только вправо и вверх B. смещение границ относительной тупости сердца только вправо C. смещение границ относительной тупости сердца только влево D. смещение границ относительной тупости сердца только влево и вниз E. смещение границ относительной тупости сердца только вверх Эталоны ответов ЕЕ А В. Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань 94 Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. 1. Распространенность и частота поражения трикуспидального и пульмонального клапана. 2. Основные причины и механизмы развития трикуспидального и пульмонального пороков (стеноза и недостаточности. 3. Изменение гемодинамики при трикуспидальном и пульмональном пороке. Значение рефлекса Китаева. 4. Основные жалобы, данные осмотра, пальпации предсердечной области и перкуссии при трикуспидальном и пульмональном пороке. 5. Аускультативная картина трикуспидального и пульмонального стеноза и недостаточности. 6. ЕКГ, ЭХОКГ и ФКГ - признаки трикуспидального и пульмонального пороков. 7. Рентгенологические признаки трикуспидального и пульмонального пороков. 95 Граф логической структуры темы «Трикуспидальные и пульмональные пороки сердца основные симптомы и синдромы на основании клинико- инструментальных методов обследования. 96 Источники информации. Основная литература 1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html 3. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология Электронный ресурс : учебное пособие / Ивашкин ВТ, Драпкина ОМ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 97 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при аускультации больных с трикуспидальными и пульмональными пороками Методика оценки результатов дополнительных исследований в диагностике трикуспидального стеноза. 1. ЭКГ выявляет гипертрофию правого предсердия (зубец Р увеличен по амплитуде более 2,0 мм. Возможно наличие мерцания предсердий. 2. Фонокардиография выявляет большую амплитуду I тона в области мечевидного отростка (в 2-3 раза превышает норму удлинение интервала Q-I до с с появление щелчка тона) открытия трикуспидального клапана через с после II тона убывающий диастолический шуми нарастающий пресистолический, сливающийся стоном. ЭХОКГ выявляет утолщение створок трикуспидального клапана, ненормальное сращение их по комиссурам, ограничивающее раскрытие их в диастолу. Метод позволяет измерить степень дилатации правого предсердия и площадь трикуспидального кольца, возможна визуализация внутрипредсердных тромбов. 4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет увеличение правого предсердия. Методика оценки результатов дополнительных исследований в диагностике трикуспидальной недостаточности. Собрать жалобы и анамнезу больного Объективное исследование больного Оценка инструментальных методов исследования Постановка ведущего синдрома ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 Синдром трикуспидального и пульмонального порока осмотр пальпация аускультация перкуссия 98 1. ЭКГ выявляет увеличение правого предсердия (зубец Р увеличен по амплитуде более 2,0 мм) и гипертрофию правого желудочка (отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны влево, увеличение амплитуды зубца R в грудных отведениях V1 –V2 более 7 мм, увеличение зубца S в V 5 -V 6 более 7 мм. 2. ЭХОКГ выявляет увеличение правого предсердия гипертрофию миокарда и дилатацию полости правого желудочка заброс струи крови из правого желудочка в правое предсердие. 3. Фонокардиография выявляет уменьшение I тона вместе прикрепления мечевидного отростка убывающий или протосистолический шум иногда пансистолический. 4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет увеличение правого предсердия и правого желудочка. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Проба Риверо-Корвальо систолический шум, проводной вдоль правого края грудины, усиливающийся при задержке дыхания на вдохе Проба Щербы систолический шум, проводной вдоль правого края грудины, усиливающийся вовремя вдоха Рефлекс Китаева Рефлекторное сужение артериол в легких вследствие раздражения барорецепторов при увеличении давления в левом предсердии и легочных венах сопровождается повышением давления в левом предсердии. Закон Франка-Старлинга Увеличение силы сокращения левого желудочка при переполнении его кровью. Ангиокардиография Метод рентгенологического исследования, позволяющий получить снимки отдельных полостей сердца или магистральных сосудов. Мерцание (фибрилляция) предсердий или мерцательная аритмия Нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является своеобразным эктопическим очагом 99 генерации импульса. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует. Трикуспидальная недостаточность Осмотр Верхушечный толчок Перкуссия сердца Аускультация сердца, сосудов Пульс Артериальное давление ЭКГ ЭхоКГ Отеки, асцит, синюшно-желтая окраска кожи, положительный венный пульс, набухание шейных вен, пульсация печени Определяется нередко отрицательный сердечный толчок (систолическое втяжение грудной клетки) Смещение границ вправо Ослабление I тона у основания мечевидного отростка, систолический шум, проводной вдоль правого края грудины, усиливающийся при задержке дыхания на вдохе (проба Риверо-Корвальо) и вовремя вдоха (проба Щербы), ослабление II тона над легочной артерией Малый, частый Понижение систолического и диастолического артериального давления на фоне повышения венозного давления Гипертрофия правого желудочка и правого предсердия Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, систолический поток регургитации в правом предсердии Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения |