Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней Специальность 31. 05. 01 Лечебное дело Специальность 31. 05. 02 Педиатрия Модуль Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов Донецк 2020 2
 Скачать 6.39 Mb.
|
|
I ЭТАП Обзор предсердной области обратите внимание на наличие выпячивания в предсердечной области, пульсации, расширенных кожных вен. Определите, в каких местах (по межреберью и линиям) находятся места пульсации. Затем необходимо синхронизировать их с сердечным толчком, для определения которого необходимо дополнить пальпацией. Для этого приложите правую руку ладонной поверхностью на грудь больного в области верхушки сердца, чтобы ладонь находилась между окологрудинной и передней подмышечной линиями и занимала участок, ограниченный сверху 3 ребром, а снизу 4. Далее мякотью концевой фаланги указательного пальца, приставив его строго перпендикулярно находят самую нижнюю и наиболее латеральную точку, приняв ее заместо сердечного толчка. II этап Изучите свойства сердечного толчка локализацию, распространенность, высоту, резистентность. Стоит помнить о возможности негативного сердечного толчка, когда вовремя систолы желудочков происходит не выпячивание грудной стенки, а втягивание ее (этот признак характерен при сращениях обоих листков перикарда между собой и внешним листком его с грудной стенкой. III этап При наличии видимой пульсации, на ограниченных участках предсердной области приступите к их изучению а) определите их локализацию соответствует ли она расположению аорты, легочной артерии, предсердий или печени б) для отличия пульсации правого желудочка от пульсации брюшной аорты можно воспользоваться рядом признаков пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком, а брюшной аорты несколько ниже, больше заметней втягивание, чем выпячивание подложечной области, при глубоком вдохе пульсация правого желудочка становится отчетливее опускается диафрагма, ас ней и правый желудочек. При пальпации печени надо помнить ох ее разновидностях истинная (систолическая, что выражается в чередовании набухания и уменьшения в объеме печени, наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана и "передаточная" - с брюшной аорты. 53 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Сердечный горб Деформация грудной клетки вследствие увеличения сердца с детского возраста врожденные и приобретенные пороки сердца) Пульсация сосудов шеи Пульсация сонных артерий синхронная сердечному толчку, положительный и отрицательный венный шейный пульс (пульсация яремных вен. Эпигастральная пульсация Пульсация печени, аорты, правого желудочка Акроцианоз Синюшный цвет отдаленных частей тела пальцев, носа, губ, ушей) у больных с сердечной недостаточностью. Пастозность Побледнение, уменьшение эластичности кожи и подкожной жировой клетчатки при их слабовыраженном отеке Сердечный толчок Дрожь участка грудной клетки, синхронноеритму сердечных сокращений Симптом Плеша Усиление отека яремных вен при нажатии на печень. Положительный при правожелудочковой сердечной недостаточности. Симптом кошачьего мурлыканья Пальпаторное восприятие внутрисердечных шумов (аортального и митрального стеноза) в виде дрожания грудной клетки Кардиомиопатия Заболевание, характеризующееся не воспалительными некоронарогенным поражением миокарда Атеросклероз Хроническая болезнь, которая характеризуется липидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий со следующим развитием в их стенке соединительной ткани Бикуспидальный Клапан сердца, который состоит из двух створок Изгнание Выталкивание крови из желудочков сердца в сосуды в определенный период систолы 54 Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Пациент М, 18 лет, направлен военкоматом вна консультацию с подозрением на порок сердца. Жалоб не предъявляет. При осмотре выраженная пульсация сонных, подключичных артерий, сердечный толчок в IV межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии, площадь его более 2 см, резистентный. Как называется такой сердечный толчок А) распространенный (разлитой) В) высокий С) куполообразный. D) ограниченный E) низкий 2. Больная Т, 46 лет, несколько лет страдает аортальным пороком сердца, последний год часто наблюдает у себя пульсацию сосудов шеи. Под пульсацией сонных артерий следует понимать А) их избыточное наполнение в фазу изометрического наполнения и спадения в фазу изгнания В) и наполнение, и спадение сонных артерий в систолу Си наполнение, и спадение сонных артерий в диастолу D) их избыточное наполнение в систолу, а спадение в диастолу Е) их избыточное наполнение в диастолу, а спадение в систолу 3. Больная Слет, несколько лет страдает митральным стенозом, последний год часто наблюдает у себя приступы удушья, кровохарканье, удушающий кашель с отделением пенистой розовой мокроты. Для заболеваний сердца характерна одышка, при которой частота дыхания Ане изменяется В) значительно увеличивается (до 30-35 в минуту) С) уменьшается до 8-12 в минуту D) не изменяется, но появляются периоды апноэ Е) каждый из представленных вариантов ответов 4. Больной Слет, несколько лет страдает митральным стенозом, жалобы больного указывают на прогрессирующее сужение митрального отверстия, развитие гипертензии малого круга кровообращения. Дополнительная пульсация может иметь место при осмотре предсердечной области у такого больного А) сонные артерии В) правый желудочек С) печень D) легочный ствол Елевый желудочек 55 5. Больная Слет, несколько лет страдает митральным стенозом, жалобы больного указывают на прогрессирующее сужение митрального отверстия, развитие тяжелой гипертонии малого круга. Какую конфигурацию приобретает сердце А) аортальную В) митральную С) каплевидную. D) трапецевидную Е) не меняется. 6. Типичными для заболеваний сердца жалобы А) одышка инспираторная при физической нагрузке В) одышка экспираторная без физической нагрузки С) одышка экспираторная при физической нагрузке. D) одышка экспираторная по ночам (вовремя сна) Е) ни один из представленных вариантов одышки 7. Больная, 60 лет, в течение 25 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом. Осмотр, как правило, используют для определения А) диастолического дрожания грудной стенки В) резистентности верхушечного толчка С) пульсации яремных вен D) продолжительности болевого синдрома Е) каждого из представленных вариантов ответов 8. Больная М, 56 лет, в течение 20 лет страдает бронхиальной астмой с развитием эмфиземы легких. Последние 3 месяца кроме приступов удушья, стала замечать отеки на ногах, боли в области печени, увеличение живота за счет асцита. Какие свойства сердечного толчка можно предположить в данной больной А) распространен В) смещен вправо С) ограничен D) высокий Е) смещен влево, вниз 9. У больного Л, 18 лет, в 2-3 межреберье слева от грудины определяется пульсация, ощущается также рукой. Что пульсирует (укажите правильное А) Нисходящая аорта. В) Легочная артерия. С) Левое предсердие. 56 D) Левый желудочек Е) Аневризма аорты 10. У больного Л, 18 лет выраженный митральный стеноз в стадии сердечной недостаточности. Во 2-3 межреберье слева от грудины определяется пульсация, ощущается также рукой. При каких заболеваниях может быть подобная ситуация А) Трикуспидальные пороки сердца В) Аортальные пороки сердца С) Гипертоническая болезнь D) Врожденные пороки сердца с гиперволемией малого круга кровообращения Е) Аневризму аорты Эталоны ответов АСС, Е, С, С, С, 10-D. Краткие методические указания к работе на практическом занятии Занятие начинается в учебной комнате проверкой подготовки студентов к занятиям. Далее осуществляется самостоятельная работа студентов в виде курации больных. В процессе курации преподавателем проводится контроль, что помогает отработке практических навыков при клиническом обследовании больного. Проводится сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование больных, назначение плана обследования, анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. Студенты пальпируют предсердную область, верхушечный толчок и сосуды, проводят перкуссию и аускультацию. Вовремя клинического разбора преподаватель проводит коррекцию ответов, обговаривает со студентами теоретические вопросы по теме занятия. Занятие продолжается в учебной комнате, где подводится итог аудиторного занятия. 57 ТЕМА 41 Синдром сердечной недостаточности основные клинические и инструментальные методы обследования. Острая и хроническая сосудистая недостаточность. Актуальность темы Ранняя диагностика признаков недостаточности кровообращения разрешает оптимизировать дальнейший диагностический поиски своевременно начать лечение больных, что улучшает их прогноз. Цели обучения Общая цель определять ведущие синдромы и симптомы в клинике внутренних болезней, анализировать результаты основных лабораторных и инструментальных методов исследования. Конкретные цели Исходный уровень знаний-умений Уметь 1. Определять сердечную недостаточность как синдром и основные патогенетические механизмы ее развития. 2. Классифицировать сердечную недостаточность (стадии сердечной недостаточности, гемодинамический вариант, функциональные классы пациентов. 3. Характеризовать основные клинические проявления сердечной недостаточности 4. Интерпретировать данные инструментальных методов исследования, которые подтверждают наличие сердечной недостаточности. 5. Различать сосудистую недостаточность, знать основные ее разновидности. 6. Характеризовать синкопальные состояния, механизм их возникновения и основные клинических проявления. Оценивать основные физиологические характеристики сердечнососудистой системы, механизмы регуляции гемодинамики. «каф.Физиология» 2. Характеризовать анатомические особенности отдельных отделов сердечнососудистой системы. «каф.Анатомия человека Проводить расспрос больного и определять жалобы, которые являются характерными для больных с недостаточностью кровообращения «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 4. Проводить объективное исследование больного и выделить проявления сердечной и сосудистой недостаточности. 5. Интерпретировать данные инструментальных методов исследования больных с сердечной и сосудистой недостаточностью (ЭКГ, ЭХОКГ, рентген исследования) «каф. Пропедевтической и внутренней медицины. 58 Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня 1. Систолический (ударный) объем желудочков равняется A. 45-50 мл B. 50-60 мл C. 65-70 мл D. 80-90 мл E. 100-105 мл 2. Какой анатомической структурой заканчивается большой вокруг кровообращения А. аортой В. легочной артерией С. левым предсердием D. левым желудочком Е. правым желудочком 3. Мускулатура желудочков имеет A. один слой мышц (продольный) B. два слоя мышц (продольный и циркулярный. C. три слоя мышц (два продольных и циркулярный. D. четыре слоя мышц (два продольных, косой и циркулярный) E. два слоя мышц (косой и циркулярный) 4. Назовите трехстворчатые клапаны сердца А. все клапаны сердца В. аортальный и пульмональный С. правый и левый предсердножелудочковые D. полулунные и правый предсердножелудочковый Е. полулунные и левый предсердножелудочковый 5. Механизм Франка-Старлинга обеспечивает A. уменьшение ударного объема при увеличении венозного притока крови. B. увеличение ударного объема при увеличении венозного притока крови C. уменьшение ударного объема приуменьшении венозного притока D. увеличение ударного объема приуменьшении венозного притока E. увеличение ударного объема при увеличении частоты сердечных сокращений Эталоны ответов СЕ СВ Источники информации. 1. Баринов ЭФ. (ред) Введение в частную гистологию. Часть 1 Учебное пособие - е изд. - Донецк Каштан, 2012. - 156 с. http://www.twirpx.com/file/1871973/ Баринов ЭФ. Введение в частную гистологию. Часть 2 Донецк Каштан, 2012. — 174 с. http://www.twirpx.com/file/1811358/ 2. Цитология и общая гистология с основами эмбриологии учебно-методическое пособие / Ю.В. Алтуфьев, НС. Алтуфьева. — Астрахань Астраханский ГУ, 2016. — 186 с. — ISBN 978-5-4365-0261-8. https://www.book.ru/book/917014 3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ, 2009. – 816 с г учебное пособие http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi.pd f 4. Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут. Биология в х томах учебное пособие http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm 5. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека учебное пособие http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelove Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы, подлежащие изучению. Определение сердечной недостаточности и основные патогенетические пути ее развития. Современная классификация сердечной недостаточности (стадии сердечной недостаточности, гемодинамический вариант, функциональные классы пациентов. Основные клинические проявления сердечной недостаточности и данные инструментальных методов исследования, которые подтверждают ее наличие. 4. Сосудистая недостаточность и основные ее разновидности обморок, коллапс, шок. 5. Понятие о синкопальных состояниях, механизм их возникновения и основные клинические проявления. 60 Граф логической структуры темы Синдром сердечной недостаточности основные клинические и инструментальные методы обследования. Острая и хроническая сосудистая недостаточность Диагностика недостаточности кровообращения РАСПРОС Жалобы одышка, приступы одышки, свойства мокроты, ощущение перебоев в сердце, боль в правом подреберье, жажда, отеки, диурез Объективное исследование Осмотр Перкуссия Аускультация Пальпация живота Цианоз, поло Границы сердца, Ритм галопа, Увеличение жение в сравнительная сердечные шумы, печени, постели, ЧД, перкуссия аритмия, селезенки шейные вены легких застойные хрипы асцит Дополнительные исследования Кровь Моча Мокрота ЭКГ грудной клетки Лейкоцит. Плотность, Лейкоциты, Нарушения Увеличение сердца, формула, мочи, белок, эритроциты, ритма, про- конфигурация, эритро- эритроциты клетки “сердечводимости, застойные легкие, цитоз, цилиндры ных пороков локальные и гидроторакс СОЭ, диффузные белковые изменения фракции миокарда Анамнез заболевания, жизни Начало болезни, недостаточность кровообращения, течение. 61 Источники информации. Основная литература 1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах учебное пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. унт. – Донецк Донеччина, 2012. - 520 с. Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс / НА. Мухин, В. С. Моисеев - М ГЭОТАР-Медиа, 2014. - Пропедевтика внутренних болезней Электронный ресурс учебник / Мухин НА, Моисеев В.С. - е изд, доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Дополнительная литература Пропедевтика клинических дисциплин Электронный ресурс : учебник / В.М. Нечаев; под общ.ред. ВТ. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики Электронный ресурс : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Внутренние болезни. Т. 1 Текст : учебник / ред. НА. Мухин, В. С. Моисеев, АИ. Мартынов. – е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с. ЭКГ при инфаркте миокарда атлас Электронный ресурс / Люсов В.А., Волов НА, Гордеев И.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология Электронный ресурс : учебное пособие / Ивашкин ВТ, Драпкина ОМ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Практические умения для выпускника медицинского вуза Электронный ресурс / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов ДМ, Садыкова АР, Саяпова ДР. - Казань Казанский ГМУ. - Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: 1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru 2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru 3. ЭБС Консультант студента http://www.studmedlib.ru 4. Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru 5. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/ 6. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml 62 ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ (ООД). Алгоритм распознавания сердечной недостаточности ШАГ 1 определение течения сердечной недостаточности Острая Хроническая ШАГ 2 определение типа сердечной недостаточности Лево- желудочковая Правожелудочковая тотальная ШАГ 3 определение стадии сердечной недостаточности I IIA Б III Практические задания, которые выполняются на занятии Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Инспираторная одышка Одышка, которая характеризуется затрудненным вдохом. Сердцебиение Ощущение частых ударов сердца. Отек легких Патологическое состояние, обусловленное значительным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань легких. Протодиастолический ритм галопа Мелодия сердца, при которой выслушивается I,II и III тоны. Пресистолический ритм галопа Мелодия сердца, при которой выслушивается I,II и IV тоны. Анасарка Отек, который распространяется на все или большую часть тканей организма. Асцит Патологическое сосредоточение транссудата в брюшной полости. Цианоз Синеватая окраска кожи и слизистых оболочек, связанная с расстройством кровообращения синюшность. 63 Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения 1. Больной Е. наблюдается 15 лет по поводу ревматического порока сердца. Жалуется на одышку инспираторного характера при минимальной физической нагрузке. При аускультации сердца на верхушке 1 тон резко ослаблен, одновременно с ним начинается грубый пансистолический шум убывающей конфигурации, проводится в левую подмышечную область. У данного пациента имеет место A. Острая левожелудочковая недостаточность B. Острая правожелудочковая недостаточность C. Хроническая левожелудочковая недостаточность D. Хроническая правожелудочковая недостаточность E. Острая сосудистая недостаточность |