ФОс педиатрия. Протокол 3 от 23 октября 2015г
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Объективно: состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Зев не гиперемирован. ЧДД-26 в мин. ЧСС-96 в мин. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: левая - среднеключичная линии, верхняя- 2 межреберье, правая – 1 смкнутри от парастернальной линии. Тоны сердца громкие, аритмичные, систолический шум по левому краю грудины, проводится за пределы сердца. Пульс на бедренных артериях определяется. Ослабления тонов сердца при наклоне туловища вперед нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушены.Масса-30кг,рост-151см Задание. 2. Составьте план обследования 3. Проанализируйте данные анализов, проведите дифференциальную диагностику 4. Обоснуйте клинический диагноз 5. Составьте программу лечения ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ ОАК: Нв 121 г/л, эр. 3,9 × 1012, ЦП 0,9, лейк. 8,4× 109 , п\я- 2 %, с\я-54%, э-1%, л-38%, м-5%, СОЭ– 15 мм\ч. ОАМ: соломенно-желтая, прозрачная, уд.вес 1015,рН- 5,0, белок – отриц., эпит – ед, лейк. – един. Соскоб на я/г– я/г не обнаружены Бихимич. анализ крови.: общ. белок 64 г/л, альбумины 42,7г\л, креатинин 61,2мкмоль\л, в-ЛП 4,1 ммоль\л, биллирубин общ-13,4мкмоь\л. ЭКГ: ЭОС отклонена вправо. Выраженная синусовая тахикардия ЧСС=100-103 в мин. На вдохе миграция предсердного водителя ритма. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Значительно нарушены процессы реполяризации желудочков. ЭХО-КС: створки аортального клапана утолщены, деформированы, градиент давления на аорте 65 мм.рт.ст., регургитация ++. Створки разрыхлены по свободному краю. ПМК 6 мм, митральная регургитация +. Увеличена полость левого желудочка. Сократительная способность миокарда в норме. УЗИ внутренних органов: печень не увеличена, паренхима однородна, эхогенность не изменена, контуры четкие, ровные. Желчный пузырь – не увеличен, стенки в норме, просвет свободен. Поджелудочная железа – размеры в норме, паренхима однородная, эхогенность не изменена, Вирсунгов проток не расширен, стенки сосудов не изменены. Селезенка – не увеличена, паренхима однородная. Почки – положение, форма, размеры обычные, слои дифференцируются. Билет №7 Пациент Б. 8 лет, находится на стационарном обследовании и лечении на гематологических койках кардиоревматологического отделения ОДКБ. Жалобы: на высыпания на нижних конечностях, ягодицах, туловище, отек и болезненность голеностопных и коленных суставов. Анамнез жизни: ребенок от 4 беременности, протекавшей с гестозом первой половины, угрозой прерывания, 1 срочных родов. Масса тела при рождении 4060г, длина 51 см. К груди приложен на 1 сутки. На грудном вскармливании до 12 месяцев. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: аденовирусная инфекция, ветряная оспа. Генеалогический анамнез у дяди по материнской линии – ревматоидный артрит. Анамнез заболевания: . После перенесенного ОРЗ и множественных укусов комаров появились гемморагические высыпания на нижних конечностях, затем появились высыпания на руках, отек и болезненность левого коленного сустава. Мама самостоятельно в течении 5 дней давала ампициллин, супрастин. На 6-е сутки болезни появились гемморагические высыпания, на голенях,ягодицах, отеки и боли в голеностопных суставах. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Пропорционального телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях, ягодицах, руках папулезно-геморрагические элементы от 1 до 5 мм., симметричные. Элементы сыпи четкие отграниченные от окружающей кожи, слегка приподняты из – за отека. В некоторых местах в центре элементов сыпи появление некрозов и корочек. Видимые слизистые бледные и чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы по внешнему виду не изменены, объем движений в них не ограничен. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Паренхиматозные органы - печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.Масса-17кг,рост 102см Задание 1.Выделите ведущие синдромы - поставьте предварительный диагноз - составьте план обследования 2 Проведите дифференциальную диагностику. -Обоснуйте клинический диагноз. -.Составьте программу лечения. ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ ОАК: НВ 111г/л, эр.4.3т/л, тромб.273г/л, Л.7,3т/л, с/я.64%, л.34 %, м.2%, СОЭ 7мм/ч. Время свёртывания начало – 1 мин 20 сек, конец 4 мин 10 сек., длительность кровотечения 3 мин 15 сек. БАК: общ. белок- 74, альб- 44,7, хол. - 4,2, общ. билирубин- 11, связанный 3,0, свободный 8,0 , АлАТ- 14,0, АсАТ- 10,8, глюкоза 5,4 ммоль/л, кальций- 2,4, калий- 4,53, натрий 143,2, хлор- 108,4. ОАМ: соломенно-желтая, прозрачная, уд. вес 1025, рН - 6,0, белок – отриц., эпит. – един., лейк. – един. Анализ кала: обнаружены цисты лямблий. IgG , IgM к АГ хламидий отр. Титр АСЛО, ревматоидный фактор отрицательный. Коагулограмма: ПТИ 100 %, АЧТВ 18 сек., фибриноген 6,8г/л . Иммунограмма:лимфоцитарного типа с лейкоцитозом, уменьшением уровней СД3, СД 4, СД19, фагоцитарных показателей. Процент показателей отклоняющихся от нормы составляет 47 (2 степень). ЭКГ нормальное положение ЭОС, лёгкая синусовая тахикардия 109 в минуту, нарушены процессы реполяризации в миокарде желудочков. ЭХОКС полости сердца не увеличены, ССМ в норме, ПТК 1 степени с регургитацией +, лёгочная регургитация +. УЗИ органов брюшной полости: печень 112-43мм, эхогенность не изменена, контуры четкие, ровные. Желчный пузырь – не увеличен, стенки в норме, просвет свободен. Поджелудочная железа – размеры в норме, паренхима однородная, эхогенность не изменена, Вирсунгов проток не расширен, стенки сосудов не изменены. Селезенка – не увеличена, паренхима однородная. Почки – положение, форма, размеры обычные, слои дифференцируются. Билет №8 Больной К., 13 лет, поступил в отделение гематологии. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 380 С, вялость, похудание, увеличение лимфатических узлов. Анамнез жизни: ребенок от II беременности, I родов на 43 неделе путем кесарева сечения. Масса при рождении 3,330, рост 57см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Генеалогический анамнез не отягощен. Прививки сделаны по календарю. На естественном вскармливании до 1,5 лет. ОРВИ 3-4 раза в год, перенес ветряную оспу, гемотрансфузий не было. Анамнез заболевания: со слов мамы ребенок болен около 3 недель, когда повысилась температура до 380С, отмечалась боль в горле. Обратились к участковому педиатру, был выставлен диагноз ОРЗ, лимфаденит. Через 10 дней мама заметила увеличение лимфоузлов в подчелюстной области. Находился в инфекционной больнице с диагнозом: лакунарная ангина, полиаденопатия. Ребенок был направлен в ОДП. Объективно: общее состояние тяжелое Кожные покровы бледные, мелкоточечная петехиальная сыпь и экхимозы на коже ягодиц, спины, верхних и нижних конечностях туловища. Видимые слизистые бледные и чистые. Отмечается системное увеличение периферических лимфоузлов до 5-х мм в диаметре. Болезненность при перкуссии по грудине. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Со стороны паренхиматозных органов печень + 8см, селезенка +10 см, плотной консистенции. Масса-29кг.рост-154см Задание. 1.Выделите ведущие синдромы - поставьте предварительный диагноз - составьте план обследования 2 Проведите анализов анализов, дифференциальную диагностику. -Обоснуйте клинический диагноз. -.Составьте программу лечения. ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ ОАК: лек. 111т/л, Нв- 77 г/л, эрит. 2,82 т/л, СОЭ-35 мм/час, тр.-61 тыс., бласты 17%, п/я- 3%, с/я- 24%, мон.- 8%, лимф.-47%. Время свертывания – 4 мин.30 сек. Длительность кровотечения – 5 мин. ОАМ: соломенно-желтая, прозрачная, уд.вес 1021 ,рН- 7,0, белок – отриц., эпит – ед, лейк. – един. Соскоб на я/г– я/г не обнаружены БАК-об.белок- 57 г/л, альбумин- 37,8%, мочевина-7,8 мкмоль/л, креатинин- 121,5мкмоль/л, ХС- 6,9 ммоль/л, о.билирубин- 13,8 мкмоль/л, АЛАТ- 20,4 Е/л, АСАТ- 271, 2 Е/л, ЩФ- 329,0 Е/л, глюкоза- 4,5 млмоль/л, железо- 29,0 моль/л, ОЖСС- 41,8 моль/л, ЛДГ 16300,0 Е/л, мочевая кислота- 661,8 ммоль/л. Миелограмма-пунктатгиперклеточный мономорфный по составу, тотальная метаплазия бластными клетками 99%.Отмечается выраженный полиморфизм бластных клеток. Цитохимическая реакция на миелопероксидазу в клетках – отрицательная. низкая активность эстераз, положительная – интенсивная ШИК –реакция в виде гранул, реакция на фосфолипиды отрицательная Иммунофенотипирование: иммунофенотип соответствует В-лимфоидной дифференцировки бластных клеток. Молекулярно-генетическое исследование: транслокации генов нет. Ликворограмма: бесцветная, прозрачная жидкость, цитоз – 1 кл. в 1 мм/куб. Белок- 0,039 г/л., реакция Панди – отрицательная, бластные клетки не обнаружены. УЗИ внутренних органов: печень 162х86 мм эхогенность снижена, селезенка 143х45 мм, почки: левая- 149х67мм, правая- 156х72 мм, эхогенность повышена, в воротах печени л/узлы: 22х27 мм, 31х14 мм. Билет№ 9 Девочка 3 года, находится на стационарном обследовании и лечении на гематологических койках кардиоревматологического отделения ОДКБ. Жалобы: на периодические носовые кровотечения, спонтанное появление экхимозов на коже туловища и конечностей. Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с гестозом первой половины, 1 срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 56 см. К груди приложен на 1 сутки. На грудном вскармливании до 1 года. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 1-2 раза в год. Анамнез заболевания: девочка наблюдается гематологом, неоднократно проходила стационарное лечение. Последнее ухудшение связано с носовым кровотечением в течении суток. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Пропорционального телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, экхимозы на коже верхних и нижних конечностей разные по величине и окраске, элементы сыпи поверхностные при пальпации изменения не отмечается , единичные элементы петехиальной сыпи на туловище. Кожные пробы щипка и жгута положительные. Видимые слизистые бледные и чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Паренхиматозные органы - печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Масса-18кг,рост-108см Задание. 1. Выделите ведущие синдромы 2. Поставьте предварительный диагноз 3. Составьте план обследования 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Обоснуйте клинический диагноз. 6. Составьте программу лечения. ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ ОАК: Нв 90 г/л, эр. 3,02*10/л, ЦП 0,9, лейк.8,4, п\я- 2%,с\я-54%, э-1%, л-38%, м-5%, Тр. 42 *103/л. СОЭ– 4 мм\ч. Время свертывания- 4 мин 20 сек, Длительность кровотечения 15 мин Ретракция кровяного сгустка – 40%, ПТИ – 100%, ОАМ: соломенно-желтая, прозрачная, уд.вес 1021 ,рН- 7,0, белок – отриц., эпит – ед, лейк. – един. Соскоб на я/г– я/г не обнаружены Бихимич. анализ крови.: общ. белок 64 г/л, альбумины 42,7г\л, креатинин 61,2мкмоль\л, билирубин общ-13,4мкмоь\л. ЭКГ: вертикальное положениеЭОС. предсердный ритм 60 в мин. УЗИ внутренних органов: печень не увеличена, паренхима однородна, эхогенность не изменена, контуры четкие, ровные. Желчный пузырь – не увеличен, стенки в норме, просвет свободен. Поджелудочная железа – размеры в норме, паренхима однородная, эхогенность не изменена, Вирсунгов проток не расширен, стенки сосудов не изменены. Селезенка – не увеличена, паренхима однородная. Почки – положение, форма, размеры обычные, слои дифференцируются. Миелограмма: повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге, слабая « отшнуровка» тромбоцитов, при нормальном содержании эритроцитарного и миелоцитарного ростка. Билет № 10 Ребенок Т. 8 лет, находится на стационарном обследовании и лечении на гематологических койках кардиоревматологического отделения ОДКБ. Жалобы: на частые носовые кровотечения, спонтанное появление экхимозов. Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне токсикоза первой половины, угрозы прерывания, 2 срочных родов. Масса тела при рождении 3600 г, длина 52 см. К груди приложен на 1 сутки. На грудном вскармливании до 6 месяцев. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРЗ – 2 – 3 раза в год., ангины. Анамнез заболевания: После перенесенной ОРВИ ( 3 недели назад) стали появляться обильные экхимозы на туловище, конечностях, частые носовые кровотечения, периодические синяки на теле. В контрольном анализе крови снижение тромбоцитов до 4 тыс./л. Поступил в отделение для постановки диагноза и коррекции терапии. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Пропорционального телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, экхимозы на коже верхних и нижних конечностей на разных стадиях развития, множественные элементы петехиальной сыпи на туловище. Кожные пробы щипка и жгута положительные. Видимые слизистые бледные и чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Паренхиматозные органы - печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.Масса-23кг,рост-137см Задание. 1.Выделите ведущие синдромы - поставьте предварительный диагноз - составьте план обследования 2 Проведите анализов анализов, дифференциальную диагностику. -Обоснуйте клинический диагноз. -.Составьте программу лечения. ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ ОАК: Нв 106 г/л, эр. 3,2, ЦП 0,9, лейк.12,6, п\я- 2,с\я-71, л-22, м-5, Э -10% Тр. 80*109/л тыс. СОЭ– 4 мм\ч. Время свертывания- 5 мин, 31 сек; длительность кровотечения 16 мин ОАМ: соломенно-желтая, прозрачная, уд.вес 1021 ,рН- 7,0, белок – отриц., эпит – ед, лейк. – един. Соскоб на я/г– я/г не обнаружены Бихимич. анализ крови.: общ. белок 64 г/л, альбумины 42,7г\л, креатинин 61,2мкмоль\л, биллирубин общ-13,4мкмоь\л, АСАТ – 25,3 Е/л. АлАТ – 10,6 Е/л ЭКГ: вертикальное положениеЭОС. Синусовый ритм 60 в мин. ЭХО-КС: Полости сердца не увеличены. Сократительная способность миокарда сохранена. ПМК 1 степени с регургитацией. Диагональная трабекула в полости левого желудочка. УЗИ внутренних органов: печень не увеличена, паренхима однородна, эхогенность не изменена, контуры четкие, ровные. Желчный пузырь – не увеличен, стенки в норме, просвет свободен. Поджелудочная железа – размеры в норме, паренхима однородная, эхогенность не изменена, Вирсунгов проток не расширен, стенки сосудов не изменены. Селезенка – не увеличена, паренхима однородная. Почки – положение, форма, размеры обычные, слои дифференцируются. ИФА на ЦМВ - IgG – пол. Исследование гребешкового пунктата: Пунктат клеточный полиморфный по составу. Представлен всеми ростками кроветворения. Лейкоэритропоэз с преобладанием зрелых форм. бластных клеток не обнаружено. Мегакариоцитарный росток гиперплазированный, представлен оксифильными и базофильными мегакариоцитами, без отшнуровки тромбоцитов. Тромбоциты единичные в препаратах. Билет №11 Больная А., 6 лет, находится в гастронефрологическом отделении ОДКБ на обследовании и лечении. Жалобы при поступлении на боли в животе до и после еды, тошноту, изжогу, кислый привкус во рту, снижение аппетита, слабость, вялость. Анамнез жизни. Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне анемии, 1 срочных родов. Масса тела при рождении 4200г, рост 55 см. Оценка по Апгар 7/8 б. На грудном вскармливании находился до 1 года. Проф.прививки по возрасту. Перенесенные заболевания: редко болеет простудными заболеваниями. Генеалогический анамнез. Мать ребенка страдает хроническим гастритом, у дедушки по линии матери ИБС, у бабушки по линии матери гипертоническая болезнь, у бабушкипо линии отца – язвенная болезнь 12п.кишки. Анамнез заболевания: В течение года ребенка беспокоят боли в области эпигастрия и околопупочной области. Боли возникают периодически после погрешностей в еде (газированные напитки, чипсы), сопровождаются тошнотой, изжогой, отрыжкой воздухом. Лечение ранее не получала, госпитализируется впервые. Объективно:Состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, умеренной влажности, бледные, выражены периорбитальные тени. Зев спокоен. Удовлетворительного питания, нормостенического телосложения. Носовое дыхание не затруднено. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: в пределах возрастных норм. Тоны сердца громкие, ритмичные, ясные. Аппетит снижен. Язык густо обложен белым налетом по всей площади, влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Печень по краю реберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи,Ортнера-Грекова, Боаса) отрицательные. Селезенка не увеличена. Стул – склонность к запорам, оформлен, визуально без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Рост – 115см. Вес – 21 кг. Задание 1. Поставьте предварительный диагноз составьте план обследования 2. Проанализируйте данные анализов, проведите дифференциальную диагностику обоснуйтеклиническийдиагноз, составьтепрограммулечения ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ: |