ФОс педиатрия. Протокол 3 от 23 октября 2015г
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Тема 8 Железодефицитная анемия. Форма(ы) текущего контроляуспеваемости: Темы рефератов: Особенности питания детей с ЖДА Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии 2014г Оценочные материалы текущего контроля успеваемости: Устный опрос: - Этиология. Патогенез. Предрасполагающие факторы. Обмен железа в организме ребенка. Классификация. Клинические формы. Тестирование: 1. ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ А) снижением уровня сывороточного железа Б) низким уровнем гемоглобина В) низким уровнем гемоглобина и сывороточного железа Г) снижением железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) 2. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИД ПОЛИМАЛЬТОЗНОГО КОМПЛЕКСА ИЗ РАСЧЕТА (МГ/КГ/С) А) 5 Б) 4 В) 3 Г) 2 3. КРИТЕРИЕМ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ А) ретикулоцитарная реакция Б) увеличение количества тромбоцитов В) увеличение количества лейкоцитов Г) замедление скорости оседания эритроцитов 4.К ПРИЗНАКАМ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ ОТНОСЯТ ПОВЫШЕНИЕ А) железосвязывающей способности сыворотки крови Б) уровня сывороточного железа В) коэффициента насыщения трансферрина Г) уровня ферритина в крови 5. КАКОЙ БЕЛОК ТРАНСПОРТИРУЕТ ЖЕЛЕЗО ИЗ КРОВИ В КОСТНЫЙ МОЗГ? А) трансферрин Б) ферритин В) гемосидерин Г) миоглобин 6. ПРИМЕРОМ НЕГЕМОВОГО ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ ЯВЛЯЕТСЯ А) ферритин Б) гемоглобин В) гемосидерин Г) миоглобин 7. КРИТЕРИЕМ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ ОТ 6 МЕСЯЦЕВ ДО 5 ЛЕТ ПО НОРМАТИВАМ ВОЗ (ПО ВЕНОЗНОЙ КРОВИ) ЯВЛЯЕТСЯ СНИЖЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА МЕНЕЕ (Г/Л) А) 110 Б) 100 В) 120 Г) 90 8. ДЛЯ АНЕМИИ 1 СТЕПЕНИ ХАРАКТЕРНО СНИЖЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА ДО (Г/Л) А) 90-100 Б) 110-120 В) 70-80 Г) 50-60 Решение проблемно-ситуационных задач: Ситуационная задача Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На профилактическом приёме врача-педиатра участкового мать с девочкой 5 месяцев. Жалоб нет. Ребёнок от третьей беременности, протекавшей с анемией, гестозом I половины, ОРВИ в III триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (мальчик 1,5 года и девочка 4 года). Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г, длиной 52 см. Период новорождённости без особенностей. На естественном вскармливании до 1 месяца, далее кормление цельным коровьим молоком. Прикорм не введён. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту, масса тела - 7000 грамм. В возрасте 2,5 месяцев перенесла ОРВИ. При осмотре: ребёнок удовлетворительного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, чистые. Лимфатические узлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В лёгких при сравнительной перкуссии лёгочный звук на симметричных участках грудной клетки. При аускультации пуэрильное дыхание, ЧД - 38 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под края рёберной дуги, край ровный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ мочи: рН – слабо кислая; белок – 0,033%; лейкоциты – 1–3 в поле зрения. В анализе периферической крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л, лейкоциты – 8,5×109/л; палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 32%, базофилы – 1%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 58%, моноциты – 4%, СОЭ – 6 мм/час, гипохромия ++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +. Содержание гемоглобина в эритроцитах – 22 пг (норма – 24-3 пг). Вопросы: 1. Каков наиболее вероятный диагноз? Определите группы риска. 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести врачу-педиатру участковому для уточнения диагноза? Вычислите цветовой показатель (ЦП) и оцените его значение. 3. Нуждается ли ребёнок в коррекции питания? Выявите недостатки при организации вскармливания ребёнка, обоснуйте назначение молочной смеси, продуктов прикорма. 4. Назначьте лечение, обоснуйте выбор препарата, выпишите рецепт, проведите контроль эффективности и безопасности. 5. Какие профилактические прививки должен иметь этом ребёнок? ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Железодефицитная анемия, легкой степени тяжести. Группа риска по повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями, по патологии ЦНС, по рахиту, хроническим расстройствам питания, социальный риск. 2. Необходимо провести биохимическое исследование крови с определением сывороточного железа, ОЖСС, ферритина сыворотки. Цветовой показатель определяет насыщенность эритроцитов гемоглобином. Вычисляется по формуле: 3. Недостатком организации вскармливания является кормление цельным коровьим молоком. Необходимо назначение адаптированной молочной смеси, обогащенной железом и другими минералами. Необходимо назначить первый прикорм в виде овощного пюре, а в дальнейшем на 2 недели раньше стандартной схемы назначается мясное пюре. 4. Необходимо назначить препарат железа в жидкой форме peros. Предпочтительным является назначение препарата в виде органического гидроксид-полимальтозного комплекса, а не препаратов в виде неорганических солей железа, так как последние легко диссоциируют в тонком кишечнике с образованием свободных радикалов. Rp: Sol. Ferrii (III) hydroxide polimaltozatis 0,05/ml - 30 ml D.t.d. № 1. S: По 7 капель на приѐм внутрь 2 раза в день между кормлениями. Курс лечения - 14 дней, затем проводится контроль эффективности терапии по наличию прироста гемеглобина, ретикулоцитарного криза, уменьшению гипохромии, пойкилоцитоза, анизоцитоза в общем анализе крови. При положительном эффекте лечение продолжается, но с корректировкой суточной дозы по фактической массе тела под контролем общего анализа крови каждые 2 недели. При достижении уровня гемоглобина 110 г/л дозу препарата уменьшают до половинной. Дальнейший курс терапии - 3 месяца. 5. V1,2 гепатит В; БЦЖ-М, V1,2 пневмококковая инфекция, V1,2 АКДС+ИПВ Тема 9 Железодефицитная анемия. Лечение. Профилактика. Форма(ы) текущего контроляуспеваемости: Темы рефератов: Лечебно-диагностические подходы при ЖДА у детей грудного и раннего возраста Оценочные материалы текущего контроля успеваемости: Устный опрос: -. Лечение. Диетотерапия. - Фармакологические действия препаратов, содержащих железо. Расчет курсовой дозы препаратов железа. Профилактика. Реабилитационные мероприятия. Тестирование: #Латентный дефицит железа характеризуется +снижением уровня сывороточного железа низким уровнем гемоглобина низким уровнем гемоглобина и сывороточного железа снижением железосвязывающей способности сыворотки #При лечении железодефицитной анемии у детей до 3 лет используются препараты железа на основе гидроксид полимальтозного комплекса из расчета (мг/кг/с) +5 4 3 2 #Критерием эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа является +ретикулоцитарная реакция увеличение количества тромбоцитов увеличение количества лейкоцитов замедление скорости оседания эритроцитов #К признакам железодефицитной анемии относят повышение +железосвязывающей способности сыворотки крови уровня сывороточного железа коэффициента насыщения трансферрина уровня ферритина в крови #Какой белок транспортирует железо из крови в костный мозг? +трансферрин ферритин гемосидерин миоглобин #Примером негемового железа в организме является +ферритин гемоглобин гемосидерин миоглобин #Критерием развития железодефицитной анемии у детей от 6 месяцев до 5 лет по нормативам воз (по венозной крови) является снижение гемоглобина менее (г/л) +110 100 120 90 #Для анемии 1 степени характерно снижение гемоглобина до (г/л) +90-100 110-120 70-80 50-60 #Для железодефицитной анемии характерно снижение всего, кроме гемоглобина цветового показателя +количества ретикулоцитов сывороточного железа #Наиболее частыми причинами развития железодефицитной анемии у детей являются все, кроме алиментарный дефицит железа нарушение всасывания железа +вакцинация хронические кровопотери Клиническая задача На приёме мать с ребёнком 8 месяцев. Жалобы на снижение аппетита, вялость. Анамнез жизни: Ребёнок от шестой беременности, вторых родов. Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания второй половины и анемии, по поводу которой женщина получала Фенюльс по 1 капсуле в течение последних 1,5 месяцев, эффективность лечения не оценивалась. Роды на 38-39 неделе беременности, масса тела при рождении - 3100 г, длина тела – 50 см. Ребёнок с 3 месяцев на искусственном вскармливании коровьим молоком, картофельное пюре с 5 месяцев, каша манная на цельном коровьем молоке с 6 месяцев, мясо не получает. При амбулаторном обследовании в анамнезе в ОАК неоднократно снижение гемоглобина. Назначенные участковым педиатром препараты не принимала. Объективно: масса тела - 8 кг 100 г, рост - 69 см. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая, видимые слизистые бледные. Сухие и ломкие волосы, ногти ломкие с койлонихиями, ангулярный стоматит. При аускультации области сердца: тоны несколько приглушены, выслушивается систолический шум, не связанный с I тоном, мягкого тембра. ЧСС - 130 в минуту. Печень + 2 см, селезёнка - у края рёберной дуги, мягкие, эластичные. Стул ежедневно, моча жёлтая. Задание. 1.Поставьте и обоснуйте диагноз 2. Составьте программу обследования и лечения Тема 10 Острые бронхиты у детей. Форма(ы) текущего контроляуспеваемости: Темы рефератов: Федеральные клинические рекомендации Острый бронхит у детей 2017г Современные вопросы лечения кашля у детей Профилактика острой бронхо-легочной патологии в детском возрасте Оценочные материалы текущего контроля успеваемости: Устный опрос: - Эпидемиология острых бронхолегочных заболеваний. - Острые бронхиты. Этиология, патогенез. Классификация бронхитов. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. - Принципы терапии. Противовирусные препараты. Профилактика. Реабилитационные мероприятия Тестирование: 1. РАСШИРЕНИЕ БРОНХОВ ПРИ ВДОХЕ ОБУСЛОВЛЕНО ВЛИЯНИЕМ НЕРВОВ А) симпатических Б) возвратных В) парасимпатических Г) межреберных 2. К СИМПТОМАМ РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ОТНОСИТСЯ А) кашель Б) гепатомегалия В) конъюнктивит Г) спленомегалия 3. ПРОЯВЛЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ ОТЛИЧАЮТСЯ ОТ КОКЛЮША А) характерной рентгенологической картиной Б) наличием короткой температурной реакции В) отсутствием симптомов интоксикации Г) наличием спазматического кашля 4. К ОСНОВНЫМ ФИЗИКАЛЬНЫМ ПРИЗНАКАМ ОСТРОГО БРОНХИТА ОТНОСЯТ ХРИПЫ А) рассеянные сухие, крупно- и среднепузырчатые Б) локальные мелкопузырчатые влажные В) рассеянные мелкопузырчатые Г) локальные сухие 5. К ОСНОВНЫМ ФИЗИКАЛЬНЫМ ПРИЗНАКАМ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА ОТНОСЯТ ХРИПЫ А) рассеянные сухие свистящие Б) рассеянные мелкопузырчатые В) локальные мелкопузырчатые Г) локальные сухие 6. ОСНОВНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ БРОНХИТОВ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ А) респираторный вирус Б) легионелла В) хламидия Г) микоплазма 7. К ОСНОВНЫМ ФИЗИКАЛЬНЫМ ПРИЗНАКАМ БРОНХИОЛИТА ОТНОСЯТ ХРИПЫ А) рассеянные мелкопузырчатые Б) рассеянные сухие В) локальные мелкопузырчатые Г) локальные сухие 8. ДЛЯ МИКОПЛАЗМЕННОГО БРОНХИТА ХАРАКТЕРНО ВЫЯВЛЕНИЕ А) асимметрии хрипов в лѐгких Б) грубого «лающего» кашля В) притупления перкуторного звука Г) нормальной температуры тела 9. ПРИ ОСТРОМ ПРОСТОМ БРОНХИТЕ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ ХРИПЫ В ЛЁГКИХ А) диффузные разнокалиберные Б) диффузные мелкопузырчатые В) локальные крепитирующие Г) диффузные сухие, свистящие 10. ДЛЯ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА ХАРАКТЕРЕН ________ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК А) коробочный Б) легочный В) укороченный легочный Г) притупленный 11. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ БРОНХИТА У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ А) вирусная инфекция Б) бактериальная инфекция В) грибковая инфекция Г) аллергическая реакция 12. ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ ВЫСЛУШИВАЮТ ___________ ХРИПЫ А) диффузные сухие свистящие Б) диффузные мелкопузырчатые влажные В) локальные мелкопузырчатые влажные Г) диффузные разнокалиберные влажные 13. ДЛЯ ОСТРОГО ПРОСТОГО БРОНХИТА ХАРАКТЕРЕН ________ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК А) лѐгочный Б) коробочный В) укороченный лѐгочный Г) притупленный 14. ДЛЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ ХАРАКТЕРНО ПОЯВЛЕНИЕ А) экспираторной одышки Б) инспираторной одышки В) навязчивого кашля Г) смешанной одышки 15. ОСНОВНОЙ ЖАЛОБОЙ ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ А) затруднение выдоха Б) затруднение вдоха В) головная боль Г) общая слабость 16. ХАРАКТЕРНЫМ АУСКУЛЬТАТИВНЫМ СИМПТОМОМ БРОНХИОЛИТА ЯВЛЯЮТСЯ ДИФФУЗНЫЕ ___________ ХРИПЫ А) мелкопузырчатые влажные Б) сухие свистящие В) крупнопузырчатые влажные Г) разнокалиберные влажные 17. ВЕДУЩИМ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ, ВЫЗЫВАЮЩИМ ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ, ЯВЛЯЕТСЯ А) респираторно-синтициальный вирус Б) коронавирус В) ротавирус Г) метапневмовирус Решение проблемно-ситуационных задач: Ситуационная задача Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик 6 лет госпитализирован в стационар с жалобами матери на частый малопродуктивный кашель приступообразного характера, затруднённое дыхание, беспокойство. Из анамнеза известно, что ребёнок заболел 1 неделю назад, когда отмечался подъём температуры тела до 38 °С, в последующие дни температура тела была субфебрильная (37,2–37,5 °С), отмечался насморк со слизистым отделяемым, малопродуктивный кашель. С 4 дня заболевания появилось шумное дыхание, одышка, самочувствие особо не страдало. Лечился амбулаторно: Интерферон-альфа в виде капель в нос, Ксилометазолин 0,5% в нос, сироп «Проспан». Так как положительной динамики не было, ребёнок был направлен на стационарное лечение. Наследственность по аллергопатологии не отягощена. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Самочувствие не страдает, мальчик активный, контактный. Температура – 36,7 °С. Отмечается приступообразный сухой кашель, в конце влажный, шумное дыхание на выдохе. Кожные покровы бледной окраски, умеренно влажные, эластичные, чистые, инфраорбитальный цианоз. Плечевой пояс приподнят, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД – 30 в минуту. Грудная клетка вздута в переднезаднем направлении. Перкуторно – коробочный звук. Аускультативно в лёгких дыхание жёсткое, равномерно проводится по всем лёгочным полям, выдох удлинён, выслушиваются рассеянные сухие «свистящие» хрипы с обеих сторон. ЧСС – 114 ударов в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стул оформленный, регулярный. В анализах: общие анализы крови, мочи – без изменений. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назначьте лечение больному. Принципы бронхолитической терапии. 5. Какова тактика дальнейшего наблюдения? ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Острый обструктивный бронхит; синдром бронхиальной обструкции. ДН I. 2. Диагноз «острый бронхит» установлен на основании жалоб больного на частый малопродуктивный кашель приступообразного характера, затрудненное дыхание, беспокойство; предшествующие признаки ОРВИ, невысокая температура, отсутствие токсикоза и лейкоцитоза, диффузные хрипы. Синдром бронхиальной обструкции определѐн по наличию одышки экспираторного характера с 4 дня заболевания, вздутия грудной клетки, отсутствия отягощенного аллергоанамнеза, данных объективного осмотра (дыхание с удлиненным выдохом, слышимое на расстоянии, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, перкуторно – коробочный звук, аускультативно в легких – диффузные сухие «свистящие» хрипы на фоне удлинѐнного выдоха). Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (30 в минуту), умеренном цианозе, бледности кожных покровов, умеренной тахикардии (114 ударов в минуту). 3. Пациенту рекомендовано: при подозрении на атипичную этиологию заболевания - серологическое исследование на определение антител классовА, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Clilamidiapneumoniae), антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasmapneumoniae) в крови; проведение рентгенографии органов грудной клетки при подозрении на пневмонию, инородное тело; исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при рецидивирующем течении БОС; консультация врача-оториноларинголога (при наличии синдрома «шумного дыхания»), врачафизиотерапевта (с целью улучшения дренажа ТБД). 4. Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки. Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции. Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день; Сальбутамол на прием 5 мл либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или Фенотерол + Ипратропия бромид на приѐм 2 капли/кг, максимально 1,0 мл либо 1- 2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней. При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают: ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) через небулайзер – Будесонид в суспензии, в среднем 250-500 мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней. Муколитические и отхаркивающие средства – при вязкой, трудно отделяемой мокроте: мукорегуляторы: например, Амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. по 15 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: по 2-3 мл 2 раза в день. 5. Профилактика респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением. Детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к врачу-аллергологу тяжести. ДН II. Сопутствующий диагноз: «персистирующий аллергический ринит», легкой степени тяжести, обострение. |