Гепатиты. Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план лечения. Эталонный ответ: 1. Холера, тяжелое течение. Дегидратация III степени по изотоническому типу. 2. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, бактериологическое исследование кала на ЭПБ, бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспресс-исследование, ускоренным и полным микробиологическим анализом. 3. План лечения: организационно-режимные мероприятия: госпитализация в инфекционное отделение (стационар), лечебное питание: диета – стол №4. Патогенетическая терапия: регидратация солевыми растворами (трисоль, квартасоль, дисоль) в объеме 70-90 мл/кг в течение 3-4 часов для купирования ДЖ, на втором этапе коррекция продолжающихся потерь. Этиотропная терапия (ципрофлоксацин). Задача 12 Основная часть Больной Г., 40 лет, недавно вернулся из Индии. На 3-й день болезни больной беспокоен, речь невнятна. Температура тела 40,2°С. На коже правой голени резко болезненная язва размером 3-3,5 см., покрытая темным струпом, с красно-багровым воспалительным валом вокруг. Из-под струпа проступают скудные гнойно-серозные выделения. В правой паховой области пальпируется плотное малоподвижное опухолевидное образование, резко болезненное при пальпации. Кожа над ним гиперемирована, напряжена. Число дыхательных движений – 36. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс-130 уд/мин., слабого наполнения и напряжения. АД-90/60 58 ммрт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательны. Вопросы: 1. О каком заболевании можно подумать? Диагноз обосновать. 2. Как лабораторно подтвердить диагноз? 3. Какие мероприятия необходимо провести в отношении контактных с больным чумой? Эталонный ответ 1. Чума, кожно-бубонная форма, тяжелое течение. Диагноз поставлен на основании анамнеза болезни: резко выраженная интоксикация (температура 40,2°С, больной беспокоен, речь невнятная, тахипноэ, гипотония), данных объективного исследования (на коже - резко болезненная язва, покрытая темным струпом, с красно-багровым воспалительным валом вокруг, в паховой области пальпируется плотное малоподвижное опухолевидное образование, резко болезненное при пальпации); данных эпиданамнеза (вернулся из Индии, страны, эндемичной по чуме). 2. Необходимо пунктат из бубона посеять на кровяной агар. 3. Медицинский работник, выявивший больного чумой или больного с подозрением на чуму, не выходя из помещения (до прибытия эвакобригады), где выявлен больной, по телефону или через нарочного, не бывшего в контакте с больным, извещает главного врача учреждения и главного врача соответствующей СЭС о выявленном больном. Медицинский персонал и другие лица, находившиеся в непосредственном контакте с больными, изолируются в стационар на 6 суток. С целью раннего выявления заболевших за контактными ведется тщательное медицинское наблюдение с двукратной термометрией в течение суток. С целью экстренной профилактики используют один из антибиотиков: вибромицин 1 капсула в сутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, стрептомицин 0,5 г 2 раза внутримышечно в сутки. После госпитализации больного в очагах проводится заключительная дезинфекция. Задача 13 Основная часть В стационар на 3-й день болезни поступил больной А. 25 лет. С жалобами на высокую температуру, головную боль, боль в мышцах, пояснице, тошноту, рвоту. Обьективно: иктеричность склер, фотофобия, слезотечение. Кожа лица и шеи гиперемированы, кожа сухая, горячая на ощупь. Гепатомегалия. Пульс частый, мягкий. Из эпиданамнеза: неделю назад вернулся из Бразилии. Где его покусали комары. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Диагностика данного заболевания. 3. Лечебная тактика 4. Профилактические мероприятия Эталонный ответ. 1. Желтая лихорадка 2. ОАК (лейкопения, нейтропения,тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ). Биохимический анализ крови (гипербилирубинемия, гиперазотемия, повышение уровня калия,повышенная активность АсАТ,АлАТ). ОАМ (протеинурия, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, свежие и измененные эритроциты). Выявление антигена вируса в сыворотке крови с помощью моноклональных антител в ИФА. Метод ПЦР. 3. Госпитализация больного в изолированный бокс. Строгий постельный режим, высококалорийная щадящая диета с учетом органной патологии. Симптоматическая терапия- дезинтоксикационные, противошоковые, гемостатические препараты с учетом выраженности того или иного синдрома. Коррекция кислотно- щелочного состояния. 4. Профилактические мероприятия включают защиту от укусов комаров в эндемических регионах, дезинсекцию, а также проведение специфической иммунизации населения, проживающих в эндемических регионах, или людей которые проживают на неэндемических зонах за 10 дней до выезда их в назначенные зоны. Активную профилактику проводят живой аттенуированной вакциной 17Д, путем одноразового подкожного введения по 0,5мл.в разведении 1:10. Задача 14 Основная часть Больной, 25 лет, 3 дня назад вернулся из Либерии, где проходил службу в миротворческом военном подразделении ООН. Уже в самолете почувствовал недомогание, головную боль, боль в горле. По приезду домой измерил температуру тела, которая была субфебрильной. Больной за медпомощью не обращался, для снижения температуры и уменьшения головной боли принял таблетку аспирина. На второй день заболевания проявления общего недомогания и головная боль увеличились, температура тела повысилась до 39,5°-40°С. Бригадой скорой помощи был доставлен в инфекционное отделение больницы, где, учитывая эпидемиологический анамнез был размещен в боксированую палату. При поступлении у больного трижды наблюдалась рвота, сначала съеденным, затем водянистого характера, дважды был жидкий стул без патологических примесей, больной часто кашлял, мокрота с прожилками крови. При объективном обследовании температура тела - 40°С, отёчность лица и шеи, генерализованая лимфаденопатия, отек задней стенки глотки, гиперемия слизистой ротоглотки с язвами с желтоватым центром и эритематозним ободком. ЧД 25/мин. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких на фоне ослабленного дыхания - влажные звучные хрипы. ЧСС - 90/мин., АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Печень +7 см, чувствительная при пальпации. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. План обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. План лечения. Эталонный ответ 1. Лихорадка Эбола. 2. Общеклинические методы исследования (ОАК, ОАМ, копрограмма), биохимические методы исследования крови, мочи, спинно-мозговой жидкости, дополнительные методы исследования (ЭКГ, УЗИ сердца и органов брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, ФГДС, МРТ). Специфическая диагностика (ПЦР, серологическая диагностика: РНИФ, ELISA – определение IgM, IgG уже на 2-й недели). Исследование вируссодержащего материала проводится только в специальных лабораториях в режиме работы с ООИ. 3. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, другие геморрагические лихорадки (Марбург, Ласса), жёлтая лихорадка, сыпной тиф, тропическая малярия, сепсис. 4. Специфической терапии данного заболевания нет. Патогенетическое лечение направлено на уменьшение симптомов интоксикации, геморрагических проявлений, устранение расстройств гемодинамики, борьба с геморрагическим шоком, остальными проявлениями заболевания. Задача 15 Основная часть В клинику обратился больной 26 лет, приехавший из Либерии 5 дней назад. При объективном обследовании больного выявляется генерализованная лимфаденопатия, более выражено увеличение шейных лимфатических узлов. Наряду с кровоизлияниями в кожу различных размеров отмечаются и другие элементы (розеолы, папулы, пятна), иногда сыпь напоминает коревую экзантему. Отмечается относительная брадикардия, а иногда и дикротия пульса, в дальнейшем при развитии миокардита брадикардия сменяется тахикардией. Границы сердца расширены, тоны сердца приглушены, АД понижено. Отмечаются одышка, кашель, колющие боли в боку, укорочение перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры; рентгенологически выявляются инфильтративные изменения, нередко плевральный выпот. Выражены изменения органов пищеварения. Помимо рано появляющегося некротического фарингита, отмечаются боли в подложечной области, тошнота, рвота, урчание и боли в околопупочной области, водянистый обильный стул. Печень увеличена, болезненная при пальпации. Подозрение на асцит. Со стороны нервной системы - сильная головная боль, менингеальные симптомы (при нормальном составе цереброспинальной жидкости), расстройства сознания, головокружение, шум в ушах. Вопросы: 1. Поставьте диагноз 2. Назначьте план обследования 3. Назначьте план лечения Эталонный ответ 1. Лихорадка Ласса. 2. Общеклинические методы исследования (ОАК, ОАМ, копрограмма), биохимические методы исследования крови, мочи, спинно- мозговой жидкости, дополнительные методы исследования (ЭКГ, УЗИ сердца и органов брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, ФГДС, МРТ).Специфическая диагностика (ПЦР, серологическая диагностика: РНИФ, ELISA – определение IgM, IgG уже на 2-й недели). Исследование вируссодержащего материала проводится только в специальных лабораториях в режиме работы с ООИ. 3. Обязательна госпитализация больных в специализированные инфекционные отделения с режимом строгой изоляции. Режим постельный, лечение в основном симптоматическое. Применение плазмы реконвалесцентов эффективно лишь в некоторых случаях при назначении в первую неделю заболевания. При её введении в более поздние сроки возможно ухудшение состояния больного. При осложнениях показаны антибиотики, глюкокортикоиды. Разрабатываются этиотропные средства и вакцинные препараты. Применение рибавирина (виразол, рибамидил) в раннюю фазу заболевания перорально по 30 мг/кг/сут в течение 10 сут или внутривенно в течение 4 дней снижает тяжесть течения и летальность. Задача 16 Основная часть. Больной 35 лет, прилетел из Уганды 2 дня назад, заболел остро, появилась лихорадка, головная боль, выраженная генерализованная миалгия, прострация. С первых дней болезни возникли рвота и жидкий стул водянистого характера. При осмотре: явления фарингита, конъюнктивита, воспалительные поражения половых органов. На 4-5-й день болезни, появилась макуло-папулёзная сыпь. Проявления геморрагического диатеза на 2- й неделе. Возникли кровотечения из дёсен, тонкой кишки, мочевыводящих путей. В рвотных массах - примеси крови. Параллельно развились признаки полиорганных поражений - печени, почек, миокарда. Высокая лихорадка снизилась после 8-10-го дня болезни, но дала второй пик к концу 2-й недели от начала заболевания. Диарея длительная, сохранилась и после нормализации температуры тела, приводя к резкому обезвоживанию. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте план обследования. 3. План лечения. Эталонный ответ. 1. Лихорадка Марбург. 2. Общеклинические методы исследования (ОАК, ОАМ, копрограмма), биохимические методы исследования крови, мочи, спинно- мозговой жидкости, дополнительные методы исследования (ЭКГ, УЗИ сердца и органов брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, ФГДС, МРТ).Специфическая диагностика (ПЦР, серологическая диагностика: РНИФ, ELISA – определение IgM, IgG уже на 2-й недели). 3. Диета – молочно-растительная, протертая пища. Рибавирин в течение10-ти дней по схеме. Дезинтоксикационная, гемостатическая, регидратационная, противоотёчная, заместительная терапия. Задача 17 Основная часть. Ребенок 14 лет, житель села, поступил 30.07. в ЦРБ с диагнозом: Грипп? При поступлении жалобы на высокую температуру тела до 39˚С, выраженную слабость, головные боли, боли в мышцах, особенно в икроножных, пояснице, снижение диуреза. Из анамнеза: заболел 27.06. с повышения температуры тела до 39.5˚С, с ознобом, выраженной головной болью. Обращались к участковому педиатру, был выставлен диагноз ОРВИ и назначена патогенетическая терапия. Однако состояние не улучшалось, в дальнейшем присоединились боли в мышцах, на 4-й день болезни снижение диуреза. Эпидемиологический анамнез: в июле купался в местном озере вместе с другими детьми села, среди которых также есть заболевшие с аналогичными симптомами. При объективном осмотре: гиперемия и одутловатость лица, склерит, менингеальные знаки отрицательные. Болезненность при пальпации мышц, особенно икроножных, положительный симптом Пастернацкого. Гепатомегалия + 2.0 см, чувствительная при пальпации, плотноэластичной консистенции, селезенка не увеличена. Диурез снижен. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Назначьте этиотропную терапию: препараты, дозы, длительность. 4. Условия выписки из стационара. 5. Принципы диспансеризации. Эталоны ответов: 1. Лептоспироз, ренальная форма. ОПП. 2. Лабораторные методы исследования: специфическая диагностика проводится методами прямой микроскопии, ПЦР, бактериологическим, биологическим (биопробы) и серологическими – РМА, РА, ИФА. Ведущим методом является ИФА с определением титра антител в парных сыворотках. Выполняются биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, электролиты К + , Na + , Cl - , протеинограмма, коагулограмма. Гематология. ОАМ, анализ мочи по Зимницкому. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости. 3. Антибактериальная терапия: чаще проводят препаратами пенициллина в дозе 4–6 млн ЕД/сут или ампициллином в дозе 4 г/сут. При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г два раза в сутки, хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг в сутки. При поражении ЦНС дозу пенициллина повышают до 12–18 млн ЕД/сут, дозу ампициллина — до 12 г/сут, хлорамфеникола — до 80–100 мг/кг в сутки. Продолжительность антибиотикотерапии – весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры тела. При развитии ОПН необходима коррекция дозы АБ, за исключением доксициклина. 4. Выписка проводится через 10 дней после нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении. 5. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 6 мес. С обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и педиатром (терапевтом) в первый месяц после заболевания. В последующие месяцы диспансеризация осуществляется ежемесячно с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся контрольные общие анализы крови и мочи, а лицам, перенесшим желтушную форму, и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем – в зависимости от результатов обследования. Снятие с учета по истечении срока диспансеризации проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). При наличии стойких остаточных явлений переболевшие передаются под наблюдение специалистам по профилю клинических проявлений (окулистам, невропатологам, нефрологам и др.) не менее чем на 2 года. Задача 18 Основная часть. Пациент Н., 42 лет, обратился 28.08. с жалобами на высокую температуру тела до 38˚С - 39˚С, головную боль, слабость, повышенную потливость в течение 4-х дней. Вчера появились боли и плотное образование в правой паховой области. Из анамнеза: 2 недели назад выезжал на рыбалку, отмечал большое количество слепней и укусы насекомых. При объективном осмотре: гиперемия и одутловатость лица, коньюктивит. На правой голени, наружной поверхности имеется небольшая язвочка размерами до 4-5 мм, безболезненная, с приподнятыми краями, с небольшим серозным отделяемым. Увеличены паховые лимфоузлы справа до 4 см, контурированы, плотной консистенции, малой подвижности, умеренной болезненности, кожа не изменена. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Методы специфической диагностики данного заболевания. 3. Гематологические показатели при данной нозологии. 4. Принципы терапии. 5. Препарат специфической профилактики. Эталоны ответов: 1. Туляремия, язвенно-бубонная форма, средней тяжести, острое течение. 2. Для специфической диагностики туляремии применяют серологические и аллергические тесты, бактериологическое исследование, ПЦР и биологическую пробу. Основные серологические методы — РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики). Для диагностики острого заболевания исследование проводят в динамике через неделю. Если при повторном исследовании антитела не обнаружены или их титр не изменён, то кровь больного спустя неделю после второго обследования исследуют в третий раз. Нарастание титра антител в 2–4 раза в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии. Разработаны и другие серологические методы диагностики туляремии: РПГА, ИФА. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6–10-х суток заболевания (диагностический титр 1:400); по чувствительности он в 10–20 раз превышает другие методы серодиагностики. 3. В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфо- или моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов. 4. В остром периоде постельный режим, полноценное питание, обогащённое витаминами, гигиенический уход. Этиотропная терапия: основные препараты — аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения). Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно, гентамицин парентерально по 3–5 мг/кг в сутки в 1–2 приёма, амикацин — по 10–15 мг/кг в сутки в 2–3 приёма. В данном случае возможно применение доксициклина в суточной дозе 0,2 г или тетрациклина по 0,5 г четыре раза в день. Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны. Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10–14 дней (до 5–7-го дня нормальной температуры). Местно лечение кожных язв и бубонов рекомендуются компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, прогревания соллюксом, синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия. 5. Живая сухая туляремийная вакцина. |