Гепатиты. Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Задача 27 Основная часть. Больной Г. 20 лет заболел 4.05, когда появились озноб, головная боль, боли в глазных яблоках, в животе и пояснице. Температура тела повысилась до 39,2°С. Три дня лечился дома, принимая анальгин и сульфаниламиды. В связи с ухудшением состояния 7.05 был госпитализирован в стационар. 8.05 температура тела снизилась до 36°С, но усилились боли в пояснице, возникли рвота и икота. На боковых поверхностях груди видна петехиальная сыпь. Имеются кровоизлияния в склеры глаз. Суточный диурез снизился до 300 мл. Общий анализ крови: эритроциты - 5,09 10 ∙ 12 /л, лейкоциты - 8,2 10 ∙ 9 /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 12%, моноциты - 4. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,030. Белок - 3,3 г/л. Микроскопия: зернистые и гиалиновые цилиндры до 20, эр. свежие и выщелоченные до 30 в п/зр. Уровень мочевины - 6,2 ммоль/л, калия - 4,3 ммоль/л. 9.05. АД и пульс не определяются. Кожные покровы и слизистые бледные, цианотичные. Дыхание поверхностное, частое, холодный пот, резкая заторможенность. Спустя 2 часа после интенсивной инфузионной терапии АД стабилизировалось до 100/60 мм.рт.ст., но сохраняется тахикардия до 130-140 уд/мин. Мочевина крови до 30 ммоль/л, диурез 150 мл. Вечером того же дня появилась кровавая рвота. 10.05 на фоне гемостатической терапии кровавая рвота прекратилась. АД повысилось до 180/110 мм рт ст, но возникла анурия. 11.05 состояние тяжелое, адинамия сменилась двигательным возбуждением. Температура тела 37°С. Пульс 120 уд/мин. АД - 130/40 мм рт ст. Тоны сердца глухие. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, язык влажный, живот болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Анурия. Общий анализ крови: гемоглобин - 143 ммоль/л, лейкоциты - 22,5 10 ∙ 9 /л, юные - 8%, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты- 7%, моноциты - 5%. Мочевина крови 46 ммоль/л, калий крови - 4,1 ммоль/л. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. План обследования. 3. Показано ли проведение гемодиализа в данном случае. 4. Лечение геморрагического синдрома при данном заболевании. Эталонный ответ: 1. ГЛПС, тяжелое течение, олигоанурический период. ОПП. Уремическая кома. ДВС синдром. 2. ИФА на хантавирусы, ОАК, кровь на мочевину, креатинин, электролиты, свертываемость, ОАМ. 3. Гемодиализ противопоказан при ИТШ и кровотечениях. 4. Геморрагический синдром (практически всегда лечится консервативно): эритроцитарная масса, СЗП, антигемофильная плазма, криопреципитат, полиионные растворы, циметидин 200 мг в сутки в/в 4- 6 раз в сутки Целесообразно дополнить лечение назначением дицинона (1-2 мл в/ м), этамзилата натрия (2-4 мл в/м), аминокапроновой кислоты. Задача 28 Основная часть. Больная К., 72 года, обратилась к участковому врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру тела и сильную слабость. Заболевание началось остро с озноба при повышении температура тела до 38,2°С, головной боли, тошноты и головокружения. Прием анальгина и папазола оказались без эффекта. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». При осмотре отмечается многословность и эйфоричность пациентки, гиперемия лица, блеск глаз. Склеры инъецированы, на переходной складке конъюнктив видны единичные кровоизлияния. На коже туловища - обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь. Отмечается тремор рук. Язык обложен, сухой, а при высовывании наблюдается его тремор. Пульс 100 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Увеличены печень и селезенка. Менингеальных симптомов нет. Из перенесенных заболеваний отмечает в прошлом сыпной тиф и ежегодно ОРЗ. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф. Вопросы: 1. Согласны ли Вы с диагнозом? Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Методы специфической диагностики. 3. Составьте план лечения. Эталонный ответ: 1. Нет, т.к. для брюшного тифа не характерно острое начало болезни, возбуждение, гиперемия лица, кровоизлияния в конъюнктиву, тремор рук и языка и розеолезно-петехиальная сыпь на 5 день болезни. Болезнь Брилла. В пользу этого диагноза говорит указанная выше клиническая картина, сыпной тиф в анамнезе. В отличие от сыпного тифа, брюшной тиф начинается постепенно, больные бледные, адинамичные, сыпь появляется на 8-10 день болезни - розеолезная, необильная, локализуется преимущественно на животе и передней поверхности грудной клетки. 2. Для исключения диагноза «брюшной тиф» необходимо бактериологическое исследование крови, кала, мочи, РПГА. Для подтверждения диагноза «болезнь Брилля» РСК, РПГА, РНИФ с а/г Провачека. 3. Препаратом выбора для лечения является доксициклин по схеме, показаны седативная и кардиотропная терапия. Задача 29 Основная часть. Больной С., 37 лет, заболевание началось остро с познабливания, головной боли, повысилась температура до 40°С, дважды была рвота. Предположил грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура снизилась до 37,5°С, но к вечеру вновь повысилась до 40,5°С, при этом отмечал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, не приносящая облегчение, тяжесть в эпигастральной области. На 5-й день болезни вызвана «скорая помощь» в связи с ухудшением состояния, на фоне высокой температуры появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, контакту не доступен. Бледен, лежит с полузакрытыми глазами. Зрачки узкие. Пульс - 106/мин., АД - 90/60 мм рт.ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Слабо выражен симптом Кернига. В периферической крови: Er - 2,2*1012/л, Hb - 93 г/л, Tr - 115*109 /л, L - 4,2*109 /л, лейкоцитарная формула без особенностей, количество разрушенных эритроцитов - 50%. Из эпидемиологического анамнеза: 1 месяц назад вернулся из Нигерии, где работал в течение 6 месяцев. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Как и какие формы возбудителя возможно идентифицировать при данном состоянии пациента? 3. Какова этиотропная терапия в данном клиническом случае? 4. Какую фазу претерпевает возбудитель заболевания в организме человека? 5. Укажите сроки диспансерного наблюдения за реконвалесцентами после перенесенного заболевания. Эталонный ответ: 1. Тропическая малярия, осложненная малярийной комой, тяжелое течение Диагноз выставлен на основании острого начала, малярийного пароксизма, диспепсических явлений, гепатоспле- номегалии, тахикардии, гипотонии, отсутствия сознания, сведений эпиданамнеза, изменений периферической крови (анемия, тромбоцитопения, разрушенные эритроциты). 2. При злокачественном осложненном течение при микроскопии «толстой капли» и «тонкого мазка» возможна идентификация всех форм Pl. falciparum (кольцевидные трофозоиты, гаметоци- ты, мерозоиты). 3. Хинин: первая доза – 7 мг/кг внутривенно в течение 30 мин., вторая доза – 10 мг/кг внутри- венно капельно в течение 4 часов; поддерживающая доза – 10 мг/кг с интервалом в 8 часов в тече- ние 1,5-2 часов внутривенно капельно. Хинин вводится в комбинации с тетрациклином (0,25 х 4 ра за в день 7-10 дней) или доксициклином (0,2 в сутки 7-10 дней). При устойчивости к хинину – артеметер 3,2 мг/кг/сут. в первый день, 1,6 мг/кг/сут. последующие 6 дней внутримышечно в комбинации с мефлохилом 15 мг/кг однократно; затем для устранения гаметоносительства – примахин 0,25 мг/кг/сут. в течение 14 дней. 4. Шизогонию. 5. 1,5 месяца после тропической малярии, 2 года после малярии, вызванной Pl. malariae, Pl. ovale, Pl. vivax. Задача 30 Основная часть. Больной И., 28 лет, зоотехник, обслуживает фермы крупного и мелкого рогатого скота. В контакте с лихорадящими больными не был, молоко не употребляет ни в каком виде, хотя в собственном хозяйстве имеет корову, у которой 1 месяц назад был самопроизвольный аборт. Все члены семьи употребляют сырое молоко, здоровы. Заболел остро 5 дней назад, когда стал отмечать познабливание, периодически возникающий жар. При этом температуру тела не измерял, продолжал работать. При первом измерении температуры тела спустя 5 дней от начала заболевания – 39,0°С. Лечился самостоятельно тетрациклином по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5 дней - без эффекта. Обратился к участковому терапевту, который направил больного на госпитализацию в инфекционное отделение с диагнозом: подозрение на тифо- паратифозное заболевание. При поступлении: температура тела - 38,9°С, однако интоксикация не выражена, больной активен, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, выраженный гипергидроз. Обращает внимание значительное увеличение подмышечных лимфатических узлов, больше справа, их умеренная болезненность. Пальпаторно определяется гепатоспленомегалия. Миалгий, артралгий не наблюдается. Суставы без видимой деформации и явлений воспаления. Со стороны других органов и систем - без особенностей. Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Какие лабораторные методы диагностики необходимы для подтверждения диагноза? 3. Составьте план лечения больного с назначением препаратов этиотропной терапии. 4. Как произошло заражение в данном случае? 5. Каковы противоэпидемические мероприятия в очаге данного заболевания? Эталонный ответ. 1. Острый бруцеллез, среднетяжелое течение. Диагноз выставлен на основании высокой лихорадки при удовлетворительном состоянии пациента, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, эпиданамнеза (работает зоотехником, контактирует с крупным и мелким рогатым скотом). 2. Реакция Райта, реакция Хеддельсона, бактериологическое исследование крови 3- 5-ти кратно с целью выявления бруцелл, кожно-аллергическая проба Бюрне не ранее 25- го дня от момента за- болевания. 3. Патогенетическая дезинтоксикационная и десенсибилизация терапия, этиотропная терапия препаратами тетрациклинового ряда по 2-3 курса длительностью не менее 10 дней каждый. Доксициклин 0,1 г 2 раза в день перорально; или доксициклин 0,1 г внутривенно капельно на физио- логическом растворе 2 раза в день; или тетрациклин 0,1 г по 5 таблеток 4 раза в день перорально. 4. В собственном хозяйстве имеется корова, у которой 1 месяц назад зарегистрирован само- произвольный аборт - наиболее характерный признак бруцеллезного поражения животных. 5. Выявление больных животных, вакцинопрофилактика работающего контингента, санитар- но-гигиенические и ветеринарные мероприятия. Задача 31 Основая часть. Больная М., 34 лет, в течение многих работает в приюте для животных, где содержатся кошки и собаки. Обратилась к врачу с жалобами на слабость, нарушение сна, раздражительность, головную боль, сердцебиение, боли в области сердца, боли в мышцах и суставах. В процессе беседы с больной выяснено, что на протяжении последних 5-6 месяцев отмечает повышение температуры тела до 37,2-37,5°С, раздражительность, плаксивость, необоснованное чувство страха. Замужем, дважды беременности заканчивались самопроизвольными абортами, часто болеет респираторными заболеваниями. При осмотре: кожные покровы бледные, пальпируются увеличенные, плотноватые, слегка болезненные подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0-3,0 см в диаметре по типу полиаденита. Сердечные тоны приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке. АД - 100/55 мм рт.ст, пульс 95/мин., ритмичный. Живот мягкий, печень пальпируется на 1,0 см из-под края реберной дуги. На ЭКГ – диффузные изменения в миокарде. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. 3. Назначьте терапию в данном клиническом случае. 4. Как произошло заболевание в данном случае? Эталонный ответ: 1. Хронический токсоплазмоз, смешанная форма, стадия субкомпенсации. Обоснование: длительность течения, многочисленные жалобы, субфебрилитет, полиаденит, тахикардия, гипотония, гепатомегалия, аускультативные и ЭКГ-изменения в сердце, сведения эпиданамнеза о длительном контакте с домашними животными. 2. ИФА на предмет обнаружения специфических IgM и/или IgG, РСК, ПЦР, внутрикожная аллергическая проба с токсоплазмином. 3. Учитывая образование новых очагов целесообразно проведение химиотерапии хлоридином - 0,025 г 2 раза в день 10 дней на фоне десенсибилизирующей терапии антигистаминными препаратами. 4. Заболевание в данном случае возможно при контакте с кошками или употреблении в пищу недостаточно обработанного термически сырого мяса. Задача 32 Основная часть. Больной С., 40 лет, поступил в приемное отделение многопрофильной больницы с явлениями удушья. 2 дня назад появились тревожное состояние, раздражительность. Отмечал незначительное повышение температуры тела до 37,5◦С, умеренную головную боль, сухость во рту. В день поступления в стационар отмечается лихорадка до 38,5°С, явления общего беспокойства усилились. При попытке утром попить воды наступил сильный спазм гортани с явлениями удушья. После этого даже вид воды или упоминания о ней вызывают резкое беспокойство больного и явления ларингоспазма. Из эпидемиологического анамнеза: 3 недели назад на охоте убил волка, при снятии шкуры слегка поранил руку. При осмотре: на левой кисти небольшой рубец на месте бывшей раны. В области рубца больной отмечает легкое жжение и зуд. Задачи: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Определите тактику ведения больного. 3. Возможно ли было избежать заболевания? Что необходимо было провести больному своевременно? 4. Укажите возбудитель данного заболевания. 5. Укажите клинические формы заболевания. Эталонный ответ: 1. Бешенство. Диагноз выставлен на основании умеренной интоксикации, гидрофобии, сведений эпиданамнеза. 2. Госпитализация в инфекционное отделение в отдельную палату с затемненными окнами при отсутствии сквозняков и водопровода; миорелаксанты, спазмолитики. 3. Да. В кратчайшие сроки пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином или сывороткой однократно внутримышечно 20 МЕ/кг веса и активная иммунизация вакциной антирабической вакциной пятикратно – по 0,5 мл подкожно или внутримышечно в дни 0,3,7,14,30. 4. РНК-содержащий вирус семейства Rhabdoviridae рода Lyssavirus. 5. Бульбарная, паралитическая, мозжечковая. Задача 33 Основная часть. Больная П., 22 лет, разнорабочая, заболела 4 дня назад. Вначале появились боли мышц при жевании, постепенно стало трудно открывать рот и жевать пищу. Присоединились боли в мышцах шеи, спины, стало трудно сидеть. Из анамнеза: за 14 дней до заболевания в антисанитарных условиях производился криминальный аборт. При поступлении: состояние средне-тяжелое, сознание сохранено. Рот открывает не в пол- ном объеме. Кожные покровы и видимые слизистые без особенности. Температура тела 38°С. Выражен тризм жевательных мышц, ригидность затылочных мышц и напряжение мышц живота. Лимфатические узлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена. Дыхание через нос, свободное. В легких перкуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Живот при пальпации безболезненный, ощущается напряженность мышц. Мочеиспускание безболезненное. При наружном осмотре выделений из матки нет. Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Имеет ли значение лабораторная верификация диагноза? 3. Назначьте специфическое лечение. 4. Укажите возбудитель заболевания. 5. Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании. Эталонный ответ: 1. Столбняк, генерализованная форма, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании тризма жевательных мышц, затруднения открывания рта, ригидности затылочных мышц, эпиданамнеза (криминальный аборт). 2. Нет. Выявление антитоксических антител свидетельствует только о прививках в анамнезе, а нарастания титра антител при столбняке не происходит, т.к. отсутствует иммунный ответ. 3. Противостолбнячная очищенная концентрированная сыворотка 50-100 тыс. МЕ однократно внутримышечно для нейтрализации циркулирующего экзотоксина, или, что предпочтительнее, противостолбнячный иммуноглобулин 900 МЕ однократно внутримышечно. Раннее и повторное назначение данных препаратов не влияет на течение и исход заболевания. 4. Clostridium tetani. 5. До 1 месяца, в среднем 1-2 недели. Задача 34 Основная часть. Больная А., 57 лет, обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на лихорадку до 38- 39°С, недомогание, покраснение кожи живота. Из анамнеза: заболела 10 дней назад, когда появилась гиперемия кожи живота размером до 10,0-12,0 см в диаметре, отек, болезненность, зуд. Через 5 дней повысилась температура тела. Са- мостоятельно смазывала пораженный участок кожи раствором йода, принимала димедрол. Из эпидемиологического анамнеза: за 20 дней до начала заболевания на дачном участке отмечала присасывание клеща в область живота, который находился на коже больной около 2х суток. Против КЭ не привита. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,5°С. Кожные покровы теплые, на коже передней поверхности брюшной стенки в области присасывания клеща ярко-розовая гиперемия с инфильтрацией с четкими границами до 15,0-17,0 см в диаметре, болезненная при пальпации. Отмечается увеличение подмышечных, паховых лимфатических узлов. Вопросы: 1. Ваш диагноз, его обоснование. 2. Назначьте этиотропное лечение. 3. Как подтвердить диагноз? 4. Укажите механизм передачи инфекции при данном заболевании. Эталонный ответ: 1. Острый клещевой боррелиоз, эритемная форма, средней степени тяжести. Обоснование: интоксикация, лимфаденопатия, наличие эритемы, данные эпиданамнеза об укусе клеща. 2. Доксициклин 0,1 г по 1 капсуле 2 раза в день 14-21 дней. 3. ИФА – обнаружение IgM и IgG к боррелиям не менее 20 МЕ/мл. 4. Трансмиссивный. |