Гепатиты. Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Составьте план обследования больного, подтверждающий диагноз. 3. Составьте план лечения. 4. Кто является возбудителем и источником инфекции? 5. Укажите способы профилактики данного заболевания. Эталонный ответ: 1. Аденовирусная инфекция. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, катаральных явлений с коньюнктивитом, лимфаденопатии, гепатомегалии. 2. Общеклиническое, печеночные пробы, вирусологическое исследование, ИФА, РСК, РТГА, МИФ, ПЦР - диагностика. 3. Симптоматические средства, дезинтоксикация. 4. Аденовирус рода Mastadenovirus семейства Adenoviridae. Источник инфекции – больной человек. 5. Неспецифическая профилактика – регулярное проветривание помещений, обеззараживание поверхностей ультрафиолетом и дезрастворами, ношение медицинских масок. Специфическая профилактика – вакцинация противогриппозной вакциной Гриппол, Инфлювак, Ваксигрипп. Задача 45 Основная часть Больная С., 29 лет, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 7 месяцев с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая). Эпизодически принимает психоактивные препараты. На приеме у врача: жалоб нет; патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено. В анализах крови: АЛТ - 2350 МЕ/л; АСТ- 3119 МЕ/л; общий билирубин – 28,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 36% - 776 клеток/мкл; РНК ВИЧ 32 000 копий/мл; обнаружены анти-НСV. Вопросы: 1. Клинический диагноз. 2. План обследования. Ответы к задаче: 1. Острый вирусный гепатит С. ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая) 2. Кровь на А/Т ВГС (ИФА): IgM, IgG, IgG core , NS 3 , NS 4 , NS 5 ; РНК HCV, генотип. Контроль биохимических параметров крови и РНК HCV. Задача 46 Основная часть Больной А., 38 лет, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 7 лет с диагнозом «ВИЧ- инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». АРВТ не получает. На приеме у врача: в течение 3-х недель жалобы на повышение температуры тела до 37,5 0 С, кашель со скудной мокротой, умеренную одышку при физической нагрузке. При осмотре: пониженного питания, кожа бледная. На слизистой ротовой полости и языка имеются рыхлые белого цвета налеты (творожистой массы), выступающие над уровнем слизистой оболочки неплотно прикрепленные к ней. В легких жесткое везикулярное дыхание, притупление перкуторного звука в надлопаточной области справа; АД 110/70 мм.рт.ст., тахикардия до 96 ударов в минуту, пульс ритмичный; пальпируется край печени; стул и диурез не нарушены. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Злоупотребляет спиртными напитками в течение последних 5 лет. В анализах крови: эритроциты 3,7х10¹²/л; гемоглобин 140 г/л; лейкоциты 3,5х10 9 /л, п-5%, с - 50%, э-4%, л - 37%, м-4%; тромбоциты 127,0х10 9 /л; СОЭ – 58 мм/ч; АЛТ - 51 МЕ/л; АСТ- 98 МЕ/л; общий билирубин – 11,8 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 20% - 260 клеток/мкл.; РНК ВИЧ 100 000 коп/мл; обнаружена РНК НСV, генотип 1в; Рентгенография органов грудной клетки: увеличение группы внутригрудных лимфоузлов, инфильтрация в области верхней доли правого легкого. Вопросы: 1. Стадия болезни и план ведения ВИЧ-инфекции 2. Какие заболевания осложнили течение ВИЧ-инфекции? 3. Какие дополнительные методы исследования следует назначить? Ответы к задаче: 1. Стадия IV Б: АРВТ откладывается на 2 месяца. 2. ВИЧ-ассоциированные заболевания – орофарингеальный кандидоз, инфильтративный туберкулёз. 3. Мокрота на микобактерию туберкулёза, бронхоскопия, ФЭГДС, анализ крови на цитомегаловирус (метод ПЦР), на токсоплазмоз (ИФА). Задача 47 Основная часть При плановом ежегодном обследовании у 2 сотрудников поликлиники (процедурная медсестра отделения, сестра-хозяйка) оказались положительные результаты теста ИФА на А/Т к ВИЧ с последующим подтверждением в иммунном блотинге. Результаты обследования стали известны администрации и работников уволили. Администрация мотивировала увольнение тем, что медработники могут представлять опасность для пациентов. Вопросы: 1. Могут ли медработники с ВИЧ-инфекцией быть источником заражения для своих пациентов? В каких случаях? 2. Какие нарушения в действиях администрации Вы можете назвать? Ответы к задаче: 1. Да могут. В данном случае медсестра при медицинских манипуляциях, делая инъекции может поранить себя и тем самым стать источником инфекции для пациента. 2. Администрация не может допускать увольнения с работы, а должна предоставить другую работу в лечебном учреждении с отсутствием контакта с кровью пациентов. Задача 48 Основная часть Вовремя операции у хирурга возникла аварийная ситуация – глубокий укол иглой пальца правой руки. Через неделю хирург случайно узнает, что пациент был с ВИЧ- инфекцией, и обращается в Центр СПИД. Постконтактная профилактика (ПКП) не была назначена. Вопросы: 1. Есть ли риск профессионального заражения ВИЧ у хирурга в результате этой аварийной ситуации? 2. Какое консультирование должно быть проведено с медработником – участником аварийной ситуации? Ответы к задаче: 1. Есть риск профессионального заражения, так как пациент был с ВИЧ-инфекцией. Постконтактная профилактика должна быть проведена не позднее 72 часов с момента аварийной ситуации. Должен быть составлен акт с предоставлением в РЦПБ СПИД и ИЗ в течение 24 часов после аварийной ситуации. 2. Провести дотестовое консультирование, назначить лабораторное обследование на ВИЧ через 3,6,12 мес. после аварийной ситуации, объяснить возможность получения положительного результата. Задача 49 Основная часть Медсестра при транспортировке в лабораторию стеклянной пробирки с кровью ребенка с ВИЧ-инфекцией уронила и разбила пробирку, стала собирать руками осколки со следами крови и порезала палец. Вопросы: 1. Есть ли у медицинской сестры риск заражения ВИЧ? 2. Каков алгоритм действия медработника после подобной аварийной ситуации? Ответы к задаче: 1. Риск заражения имеется. 2. Сообщить об аварийной ситуации заведующему отделением, составить акт, пройти постконтактную профилактику АРВ препаратами в течение 2-72 часов после инфицирования, на протяжении 30 дней. Назначить лабораторное обследование на ВИЧ через 3,6,12 мес. после аварийной ситуации. Задача 50 Основная часть Пациент Т., обратился за медицинской помощью к стоматологу с острой зубной болью, при этом пациент предупредил врача о своем ВИЧ статусе. Врач негативно отреагировал на предупреждение, отказал в приеме и выпроводил пациента из кабинета. Пациент, обратился в другую поликлинику, где уже не предупредил о своем ВИЧ статусе и его обслужили. Вопросы: 1. Есть ли риск профессионального инфицирования ВИЧ у стоматолога, если он соблюдает стандартные меры предосторожности при оказании стоматологической помощи? 2. Каковы стандартные меры предосторожности врача-стоматолога? Ответы к задаче: 1. Риск есть. Если врач укололся, порезался надо действовать по алгоритму действия при аварийной ситуации. 2. К стандартным мерам предосторожности относятся: перчатки, маска, очки; использование стерилизованных медицинских инструментов. Задача 51 Основная часть Больная Ю., 26 лет, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 8 лет с диагнозом «ВИЧ- инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». АРВТ не получает. В течение 3-4 недель жалобы на повышение температуры тела до 37,8 0 С, кашель со скудно отделяемой мокротой, умеренную одышку при физической нагрузке. При осмотре: пониженного питания, кожа бледная. На слизистой ротовой полости и языке имеются рыхлые налеты белого цвета (творожистые), легко снимающиеся шпателем. В легких ослабление дыхания, притупление перкуторного звука в межлопаточной области с обеих сторон; АД 110/70 мм.рт.ст., тахикардия до 110 ударов в минуту, пульс ритмичный; пальпируется край печени; стул и диурез не нарушены. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Злоупотребляет спиртными напитками в течение последних 3 лет. В анализах крови: эритроциты 3,4х10¹²; гемоглобин 99 г/л; лейкоциты 4,2х10 9 /л, п-11%, с-72%, э-1%, л-11%, м-5%; тромбоциты 182,0х10 9 /л; АЛТ - 48 МЕ/л; АСТ- 110 МЕ/л; общий билирубин – 11,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 10% - 66 клеток/мкл; РНК ВИЧ 112 000 коп/мл; обнаружена РНК НСV, генотип 3а; Рентгенография органов грудной клетки: На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется резко выраженное усиление интерстициального рисунка с периваскулярными изменениями и нечеткой очагово- подобной инфильтрацией в прикорневых, средних и нижних отделах обоих легких. Корни легких не расширены, нечетко дифференцируются на фоне инфильтрации. Синусы свободные. Средостение без особенностей. Вопросы: 1. Какая стадия болезни и план ведения ВИЧ-инфекции 2. Какие заболевания осложнили течение ВИЧ-инфекции? 3. Какие дополнительные лабораторные методы исследования следует назначить? Ответы к задаче: 1. Стадия IV В фаза прогрессирования в отсутствии АРВТ; назначение АРВТ. 2. ВИЧ-ассоциированные заболевания – орофарингеальный кандидоз, пневмоцистная пневмония. 3. Исследование мокроты на микобактерию туберкулёза, пневмоцисты; бронхоскопия, ФЭГДС, анализ крови на ЦМВИ (метод ПЦР), на токсоплазмоз (ИФА, ПЦР), пневмоцистоз (ИФА), ЛДГ. Задача 52 Основная часть Больная С., 30 лет, 3 месяца назад обратилась в РЦПБ СПИД и ИЗ для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция. Одновременно были выявлены антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV). Диагноз ВИЧ-инфекции в субклинической стадии (III) был подтвержден. Было рекомендовано сдать анализ крови на РНК ВИЧ, CD4+ лимфоциты, РНК вируса гепатита С (РНК HCV) для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С (ХГС). При повторном обращении жалоб нет. При осмотре: патологии кожи, слизистых и внутренних органов не выявлено. В анамнезе эпизод герпетической инфекции (поражение кожи головы, лица, шеи, туловища) 3 месяца назад. В анализах крови: CD4+ лимфоцитов 19% - 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ 485 000 коп/мл; РНК HCV+; генотип 3а. АЛТ - 51 МЕ/л; АСТ- 49 МЕ/л; общий билирубин – 19,4 мкмоль/л. Вопросы:_1._Можно_ли_провести_обследование_без_согласия_пациента2._Что_делать_лечащему_врачу_в_такой_ситуацииОтветы_к_задаче'>Вопросы: 1. Какая стадия ВИЧ-инфекции? 2. Составьте план ведения ВИЧ-инфекции. Ответы к задаче: 1. ВИЧ-инфекция, стадия 4А фаза прогрессирования в отсутствии АРВТ. Хронический вирусный гепатит С с умеренным воспалительным процессом в печени. 2. Имеются показания для назначения АРВТ. Контроль за количеством CD4+ лимфоцитов, РНК ВИЧ, общим и биохимическим анализом крови, общим анализом мочи через 2 нед., 1, 3 месяца лечения, далее каждые 3-6 месяцев. Избегать назначения гепатотоксичных препаратов из-за сопутствующего ХГС. Задача 53 Основная часть Больному Д. 25 лет, поступившему в инфекционное отделение с лихорадкой неясной этиологии, сопровождающейся фарингитом и пятнистой сыпью на туловище и нижних конечностях, предложено обследование на ВИЧ-инфекцию. Больной от обследования отказался. Вопросы: 1. Можно ли провести обследование без согласия пациента? 2. Что делать лечащему врачу в такой ситуации? Ответы к задаче: 1. Обследование больного на ВИЧ-инфекцию с лихорадкой неясного генеза в соответствии с Федеральным Законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека" №38 от 30.03.95 г. носит сугубо добровольный характер и без согласия пациента его проводить нельзя. 2. Следует провести до тестовое консультирование и разъяснить необходимость обследования, только после этого предложить обследование на ВИЧ-инфекцию. Задача 54 Основная часть Больной Г., 21 год, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 5 лет с диагнозом «ВИЧ- инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». На приеме у врача: жалоб нет; патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено. Наличие вредных привычек отрицает. В анализах крови: АЛТ - 241МЕ/л; АСТ- 119 МЕ/л; общий билирубин – 18,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 29% - 686 клеток/мкл.; РНК ВИЧ 12 000 коп/мл; обнаружена РНК НСV, генотип 3а. Вопросы 1. Составьте план ведения ВИЧ-инфекции 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Ответы к задаче: 1. Необходимо наблюдение в динамике. Назначение АРВТ не требуется. 2. Проведение дополнительных исследований не требуется – выявление хронического гепатита С с генотипом вируса 2 или 3 является показанием для начала ПВТ. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 1. # Наиболее характерные признаки острого токсоплазмоза: - высокая температура, головная боль, катаральные явления + повышение температуры тела, лимфаденопатия, розеолезно-папулезная сыпь на коже - постепенное начало, артралгии, желтуха, гепатомегалия - острое начало, рвота, снижение диуреза, миалгии 2. # Наиболее характерное поражение глаз при токсоплазмозе: + хориоретинит - конъюнктивит - неврит зрительного нерва 3. # При латентном течении токсоплазмоза выявляются антитела: - положительные IgM + положительные IgG - отрицательные IgG 4. # Риск врожденного токсоплазмоза определяется: + паразитемией у беременных - наличием токсоплазм в тканях и органах беременной в виде цист - высокими титрами антител в серологических реакциях - положительной кожной пробой 5. # Причина кишечного кровотечения при брюшном тифе: - интоксикация - бактериемия + язвенное поражение лифоидных образований подвздошной кишки. 6. # Сочетание каких симптомов характерно для брюшного тифа: - эйфория, геморрагическая сыпь, анурия - дыхательная недостаточность, геморрагическая сыпь + розеолезная сыпь, бледность кожных покровов, лихорадка 7. # В каком биологическом субстрате чаще обнаруживаются возбудители в первую неделю брюшного тифа: - кал + кровь - моча 8. # Симптом, характерный для кишечного кровотечения при брюшном тифе: - боли в животе - положительный симптом Щеткина + тахикардия, падени АД 9. # Какой тип температурной кривой характерен для малярии: - постоянный + интермиттирующий - волнообразный - ремитирующий 10. # Длительность эритроцитарной шизогонии при трехдневной малярии: - 24 ч. + 48 ч. - 36 ч. - 72ч. 11. # Какой симптом типичен для начальной фазы ГЛПС - бледность кожных покровов + высокая температура - одышка -боли за грудиной 12. # Какое осложнение может привести к летальному исходу при тропической малярии: + кома - дегидратационный шок - кровотечение - перитонит 13. # При коклюше СОЭ: + замедленная - нормальная - ускоренная 14. # Основной источник инфекции при бруцеллезе: - больной человек + крупный и мелкий рогатый скот - дикие животные - пресноводные 15. # При подострой форме бруцеллеза длительность процесса составляет: - до 3-х месяцев + от 3-х до 6 месяцев - свыше 6 месяцев 16. # При хронической форме бруцеллеза длительность процесса составляет: - до 3-х месяцев - от 3-х до 6 месяцев + свыше 6 месяцев 17. # Внутрикожная аллергическая проба Бюрне при бруцеллезе свидетельствует о: + сенсебилизации организма к бруцеллезному аллергену - степени тяжести процесса - реинфекции 18. # Для тифозного статуса при сыпном тифе характерно: + беспокойство, бред, галлюцинации - желудочно-кишечные кровотечения, рвота - снижение диуреза, геморрагическая сыпь - заторможенность, сонливость 19. # Когда наиболее часто происходит ВИЧ-инфицирование ребенка от матери: - во время беременности + во время родов - при кормлении грудью 20. # Для симптома Киари-Авцина при сыпном тифе характерно: + петехиальная сыпь на переходных складках конъюктив - энантема на мягком небе - розеолы на ладонях и подошвах 21. # Тип экзантемы, характерный для краснухи: - зриематозная - петехиальная +мелкоточечная пятнисто-папулезная - розеолезно-папулезная 22. # Что из перечисленного имеет первоочередное значение для диагностики рожи: - бактериологическое исследование + клинико-эпидемиологические данные - серологическое исследование 23. # Возбудитель брюшного тифа относится к: + сальмонеллам группы Д - сальмонеллам группы В - сальмонеллам группы С - клостридиям 24. # Для паратифозных бактерий характерно: + имеет жгутики, подвижна - не содержит эндотоксин - во внешней среде быстро гибнет 25. # Восприимчивость к брюшному тифу: + всеобщая - низкая среди грудных детей - наибольшая среди лиц в возрасте 15-29 лет 26. # Повторное проникновение брюшнотифозных бактерий в просвет тонкой кишки происходит: - непосредственно из крови + из желчного пузыря вместе с желчью -их лимфатических образований кишечника - из клеток эпителия кишечника - из брюшной полости 27. # Развитие бактерионосительства при брюшном тифе связано с: - вирулентностью возбудителя - наличием рецидивов заболевания + индивидуальным несовершенством иммунитета - особенностью репарационных процессов в кишечнике 28. # Лихорадка при бюшном тифе: + носит фебрильный характер - обычно не превышает 39°С -носит кратковременный характер - средняя продолжительность 5-7 дней 29. # Сыпь при брюшном тифе: - появляется одномоментно - часто бывает на лице - обильная + характерен феномен «подсыпания» 30. # Для брюшного тифа в периферической крови характерным является: - лейкоцитоз - тромбоцитоз +лейкопения - лимфопения 31. # Кишечное кровотечение при брюшном тифе: - чаще развивается в первые 3 дня от начала заболевания + чаще развивается в конце 2 или 3 недели от начала заболевания - сопровождается гипертермией 32. # Наиболее важным клиническим признаком прободения кишки при брюшном тифе является: - рвота - повышение температуры - появление жидкого стула + локальное напряжение мышц живота в правой половине 33. # В продромальном периоде кори наиболее характерным признаком является: - лихорадка - ринит, конъюктивит - трахеит - увеличение шейных лимфатических узлов + пятна Бельского - Филатова – Коплика на слизистой оболочке щек, десен, губ 34. # Характерные гематологические изменения при коклюше у детей: + лейкоцитоз с лимфоцитозом - лейкопения с лимфопенией - эозинофилия - моноцитоз 35. # Состояние сознания больного оценивается как помраченное, если: - ориентирован в собственной личности, времени и пространстве + недостаточно ориентирован в месте, времени, на вопросы отвечает с запаздыванием - сонлив, реагирует на громкий окрик, на вопросы не отвечает - на вопросы не отвечает, реагирует рефлекторно только на сильные раздражители. 36. # Гектическая лихорадка характеризуется: - свечовыми повышениями температуры до 40-41 0 С, кратковременным снижением до нормальных величин с обильным потоотделением - температурой разной высоты с суточными колебаниями до двух и более градусов + суточными колебаниями между утренней и вечерней температуры более 4-5 0 - периодическое нарастание t 0 , сменяющееся ее затуханием - повышением утренней t 0 выше вечерней. 37. # В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния: + удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное и состояние клинической смерти - удовлетворительное, неудовлетворительное, крайне неудовлетворительное - хорошее, плохое, крайне плохое 38. # Размеры печени по Курлову у взрослых в норме составляют: + 8-10 см по правой срединно-ключичной линии, 7-9 см по срединной, 6-8 см по левой реберной дуге - 8-10 см по левой срединно-ключичной линии, 7-9 см по срединной, 6-8 см по правой реберной дуге - 15-16 см по правой срединно-ключичной линии, 11-12 см по срединной, 11-12 см по левой реберной дуге 39. # Субфебрильная лихорадка – это повышение температуры: + 37,0-37,9°С - 38,0-38,9°С - 39,0-41,0°С - выше 41,0°С 40. # Фебрильная лихорадка – это повышение температуры: - 37,0-37,9°С + 38,0-38,9°С - 39,0-41,0°С - выше 41,0°С 41. # Пиретическая лихорадка – это повышение температуры: - 37,0-37,9°С - 38,0-38,9°С + 39,0-41,0°С - выше 41,0°С 42. # Гиперпиретическая лихорадка – это повышение температуры: - 37,0-37,9°С - 38,0-38,9°С - 3 9,0-41,0°С + выше 41,0°С 43. # На какой день болезни появляется сыпь при кори? - на 1-2 день болезни + на 4-5 день болезни - на 10-11 день болезни 44. # На какой день болезни появляется сыпь при скарлатине? + на 1-2 день болезни - на 4-5 день болезни - на 10-11 день болезни 45. # На какой день болезни появляется сыпь при краснухе? + на 1-2 день болезни - на 4-5 день болезни - на 10-11 день болезни 46. # Везикула - это: + полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи диаметром 1-5 мм - полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи диаметром более 5 мм - элемент, располагающийся в глубине кожи 47. # Булла – это: - полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи диаметром 1-5 мм + полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи диаметром более 5 мм - элемент, распространяющийся в глубину кожи 48. # Пустула – это полостной элемент: -возвышающийся над поверхностью кожи диаметром 1-5 мм, заполненный серозным содержимым + содержащий гной, имеет инфильтрированное основание - с геморрагическим содержимым, возвышающийся над поверхностью кожи диаметром 1-5 мм 49. # Тонические судороги это: + затяжные спастические сокращения мышц - приступообразные непродолжительные сокращения, следующие одно за другим - подергивание мышц нижних конечностей 50. # Клонические судороги – это - затяжные спастические сокращения мышц + приступообразные непродолжительные сокращения, следующие одно за другим - тризм 51. # Узел – это: + ограниченное, глубоко уходящее в кожу уплотнение, возникающее в результате развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме - полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи диаметром 1-5 мм, заполненный серозным или кровянистым содержимым - экссудативный полостной элемент, содержащий гной, имеет инфильтрированное основание. 52. # Уртикария – это: + остро наступающий ограниченный отек сосочкового слоя - ограниченное, глубоко уходящее в кожу уплотнение - экссудативный полостной элемент, содержащий гной 53. # Возбудителем ГЛПС является: + вирус - бактерия - простейшие - хламидия 54. # Наибольший подъем заболеваемости ГЛПС наблюдается: - в феврале-марте - в марте-апреле - в мае-июне - в октябре-декабре + в июне-сентябре 55. # Одним из опасных специфических осложнений при ГЛПС является: - острая печеночная недостаточность - гнойный менингит + острое почечное повреждение - прободение язвы 56. # Герпесвирусные инфекции протекают чаще: - в манифестной форме + в субклинической форме - молниеностной форме 57. # Длительность заразного периода у больного простым герпесом: + не менее 2-х недель - 2-3 дня - одна неделя 58. # Основной метод лабораторной диагностики герпетического энцефалита - ИФА с обнаружением антител класса IgM и G в сыворотке крови - метод иммуноблот диагностики + ПЦР-детекция ДНК ВПГ из СМЖ 59. # Особенности герпесвирусных инфекций при ВИЧ |