Гепатиты. Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Задача 3 Основная часть Пациент Р., 60 лет, поступил в клинику с жалобами на увеличение живота, нарастание слабости в последние 3 мес., нарушение сна. Из анамнеза: 2 года назад был установлен диагноз хронического вирусного гепатита С, подтвержденный положительным результатом РНК ВГС методом ПЦР. В поликлинике у врача-инфекциониста по месту жительства не наблюдался, противовирусную терапию не получал. При объективном осмотре: температура тела 36.7ºС, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 80 уд. в мин. Сознание ясное, адекватен, нарушение интеллекта и поведенческих реакций нет, психометрический тест связи чисел выполнен за 60. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. На коже верхнего плечевого пояса наличие единичных «сосудистых звездочек» до 0.5 см, пальмарная эритема. Живот увеличен, при пальпации безболезненный, положительные симптомы флюктуации. Печень увеличена +5.0 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотной консистенции, чувствительная на пальпацию. Селезенка увеличена +3.0 см ниже края левой реберной дуги. Физиологические оправления: стул регулярный, диурез снижен. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план патогенетической терапии. 4. Определите возможности проведения противовирусной терапии, трансплантации печени. 5. Сформулируйте рекомендации для пациента по профилактике отечно-асцитического синдрома. Эталонный ответ: 6. Цирроз печени вирусной этиологии – HCV-инфекция, класс В по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (внутрипеченочная форма): отечно-асцитический синдром (асцит II ст.), спленомегалия. ПЭП 0-I ст. 7. Лабораторные методы исследования: ИФА на маркеры ВГС (антитела HCV IgM, IgG cor, NS3, NS4, Ns5 Ag), ПЦР определение РНК ВГС и генотипирование, ВГВ (HBsAg, HBeAg, HBeAb IgG, HBcIgM). Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ГГТ, ЩФ, электролиты К + , Na + , Cl - , протеинограмма, коагулограмма, АФП. Гематология. ОАМ и электролиты К + , Na + , Cl - . Анализ кала на скрытую кровь. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости. ФГДС. Эластометрия печени (по разрешению асцита, при необходимости). Ежедневное исследование антропометрических показателей: вес, окружность живота, баланс выпитой-выделенной жидкости, контроль АД и ЧСС. 8. Патогенетическая терапия: ограничение жидкости до 1.5 л/сутки, соли до 1.5 – 2.0 г/сутки, мочегонные препараты – спиронолактон 100 – 200 мг/сут., лечение ПЭП препаратом L-орнитин L-аспартат 9.0 – 18.0 г/сутки, лактулоза 15-30 мл/сутки, очистительные клизмы, УДХК – 10-12 мг/кг/сутки. Коррекция патогенетической терапии в динамике от клинического состояния пациента и по результатам лабораторно- инструментальных исследований. 9. В настоящее время существуют препараты прямого противовирусного действия разрешенные к применению у пациентов с ЦП в исходе ХВГ С, в том числе декомпенсированного ЦП. Этиотропная терапия у данного пациента: возможно ее проведение препаратами прямого противовирусного действия при стабилизации состояния пациента и коррекции клинических проявлений заболевания при отсутствии противопоказаний к ее проведению. Решение вопроса трансплантации печени при отсутствии эффекта медикаментозной терапии и/или нарастании признаков декомпенсации заболевания. 10. Профилактика отечно-асцитического синдрома: ограничение жидкости до 1.5 л/сутки, соли до 1.5 – 2.0 г/сутки, мочегонные препараты: уменьшать суточную дозу спиронолактона после разрешения асцита под контролем антропометрических данных и УЗИ на предмет наличия жидкости в брюшной полости, каждые 5 дней, возможно вплоть до отмены препарата. Задача 4 Основная часть Пациент Н., 52 лет, по профессии водитель, поступил в инфекционную больницу в 21 00 на 7-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на температуру тела до 38.5˚С, умеренно-выраженную слабость, желтуху, умеренные боли в животе, тошноту. Из анамнеза: заболел остро с подъема температуры тела до 38˚С - 39˚С, появления слабости. Лечился дома, самостоятельно принимал жаропонижающие без положительного эффекта, по совету приятеля с 4-го дня болезни начал принимать арбидол. Однако состояние не улучшилось, температура сохранялась, усилилась слабость, появились боли в животе, диспепсические явления. Появление желтухи отметили коллеги, сам пациент не обращал внимания на изменения цвета кожи, мочи, кала. За последние 6 мес. парентеральные вмешательства, потребление ПАВ отрицает, за пределы города не выезжал, были незащищенные половые контакты с разными партнерами. Сведениями о вакцинации от ВГА, ВГВ не располагает. Проживает один в благоустроенной квартире. При объективном осмотре в приемном отделении: сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Кожные покровы, видимые слизистые умеренной иктеричности. Гепатомегалия до + 3.0 см, чувствительная на пальпацию, плотно-эластичной консистенции, край закруглен. Селезенка не увеличена. Выполнены экспресс-тесты на маркеры ВГА, ВГВ, ВГС, получен положительный результат на HBsAg. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Определите вариант течения заболевания и его клинические маркеры. 3. Составьте план обследования. 4. Составьте план лечения. 5. Как и чем проводится специфическая профилактика данного заболевания. Эталонный ответ: 1. Острый вирусный гепатит В, фульминантное течение, желтушная форма. 2. Фульминантное течение, у данного пациента о нем может свидетельствовать: острое начало, высокая лихорадка, короткий преджелтушный период, нарастание интоксикации в желтушном периоде. 3.1. Лабораторные методы исследования: cito! - биохимический анализ крови: коагулограмма, ФПП; ГГТ, ЩФ, электролиты К + , Na + , Cl - , протеинограмма. ИФА на маркеры ВГВ (HBsAg, HBeAg, HBeAb IgG, HBcIgM), ПЦР определение ДНК ВГВ, ВГD (антитела ВГD), ВГС (антитела HCV IgM, IgG cor, NS3, NS4, Ns5 Ag). Гематология. ОАМ и желчные пигменты. 3.2. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости. ФГДС. 4.1. Этиотропная терапия: энтекавир 0.5 мг/сутки. 4.2. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная инфузионная терапия, L-орнитин L-аспартат 20 – 40 мл/сутки, лактулоза 20-60 мл/сутки, высокие очистительные клизмы, УДХК – 10-12 мг/кг/сутки, адсорбенты; гемостатическая – СЗП, викасол, ингибиторы протеаз, аскорбиновая кислота; профилактика отека головного мозга – ГКС 1-2 мг/кг/сутки. Методы экстракорпоральной детоксикации: плазмоферез. 5. Вакцинация от ВГВ, согласно Национального календаря профилактических прививок, проводится всего населения. Взрослые прививаются однократно по схеме 0-1-6 мес. Задача 5 Основная часть Пациентка С., 24 лет, состоит на учете в КИЗе у врача-инфекциониста с диагнозом ХВГ С. В настоящее время беременная, срок беременности – 32 недели. На момент осмотра жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. При объективном осмотре патологические изменения не выявлены. По результатам обследования: РНК ВГС – 1,6•10 5 МЕ/мл, АЛТ – 86 МЕ/л, АСТ – 56 МЕ/л, ГГТ – 32 МЕ/л, общий билирубин – 15,6 мкмоль/л, прямой билирубин – 3,2 мкмоль/л. По УЗИ ОБП – гепатомегалия +1.0 см. Вопросы: 1. Определите программу диспансеризации пациентки. 2. Принципы диспансеризации и снятия с учета детей, родившихся от женщин с ХВГ С. 3. Кто определяет способ родовспоможения. 4. Возможно ли кормление грудью. 5. Укажите риски перинатальной передачи ВГС. Эталонный ответ: 6. Диспансеризация пациентов ХВГ С проводится не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C. 7. Диспансерное наблюдение проводится с целью подтверждения либо отмены диагноза гепатита C. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев, далее в 6 и 12 мес. Обследование на сроках 18 и 24 мес. проводится по показаниям – результатам предыдущих исследований. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни. Если выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. В случае установления диагноза ОВГ С или ХВГ С наблюдение продолжается согласно общим правилам. 8. Выбор способа родовспоможения за акушер-гинекологом и определяется по акушер- гинекологическим показаниям. Риски передачи ВГС при естественных родах и кесаревом сечении не отличаются. 9. Противопоказаний для кормления грудью при ХВГ С нет. В качестве рекомендации необходимо соблюдение правил личной гигиены и уход за грудью. 10. В целом в общей популяции риск перинатальной передачи определяется от 0 до 5% и до 15% в группах риска, которым относятся женщины страдающие алкоголизмом, наркоманией. Самая высокая вероятность заражения ВГС существует во время родов. На передачу ВГС влияют длительность безводного периода, в меньшей степени уровень вирусной нагрузки ВГС во время беременности и родов. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 1. # Клиническим признаком мезенхимально-воспалительной реакции при ОВГ является: + увеличение печени - уменьшение печени - бугристой поверхности печени 2. # Для фульминантного ОВГ характерно сочетание: - повышение прямого билирубина, повышение АЛТ + повышение непрямого билирубина, снижение АЛТ - снижение прямого билирубина, повышение альбумина - снижение ПТИ, повышение ГГТ 3. # Вирус гепатита А относится к: + пикорнавирусам - гепаднавирусам - арбовирусам - флавивирусам 4. # Наибольшую эпидемиологическую опасность при вирусном гепатите А представляют: - больные в желтушном периоде + больные в конце инкубационного и в преджелтушном периоде - реконвалесценты 5. # Основной механизм патогенеза вирусного гепатита А: + прямое цитопатическое действие вируса на гепатоцит - аутоиммунное повреждение гепатоцита - развитие аллергических реакций 6. # Морфологические изменения при вирусном гепатите А характеризуются: + дистрофией, некрозом гепатоцитов - фиброзом печени - жировой инфильтрации гепатоцитов 7. # Средняя продолжительность инкубационного периода при вирусном гепатите А: - 1-2 недели + 3-4 недели - 5-11 недель - 12-24 недели - 25-36 недель 8. # Для ВГА характерно течение: - затяжное + острое циклическое - прогредиентное - хроническое 9. # Отличительный синдром преджелтушного периода вирусного гепатита А: - артралгический + гриппоподобный - латентный - кожно-аллергический 10. # Особенности течения острого вирусного гепатита А у детей в отличие от взрослых: + чаще субклинические, безжелтушные формы - более короткий желтушный период - более выраженный синдром интоксикации - наличие хронических форм 11. # Исходом острого ВГА является: + выздоровление - хронический гепатит - аутоиммунный гепатит - цирроз печени 12. # Серологические маркеры периода разгара ВГА: - IgM-, JgG- - IgM-, JgG+ + IgM+, JgG- - IgM+, JgG+ 13. # Инкубационный период при вирусном гепатите Е составляет: - 1-13 дня + 14-50 дней - 51-70 дней - более 70 дней 14. # Общая продолжительность преджелтушного периода вирусного гепатита Е составляет: + до 3-7 дней - от 10 до 19 дней - от 20 до 30 дней - более 30 дней 15. # Общим в клиническом течение острых вирусных гепатитов Е и В является: - постепенное начало, субфебрильная лихорадка + наличие артралгического синдрома в преджелтушном периоде - с появлением желтухи самочувствие улучшается - длительность желтушного периода - высокая частота перехода в хроническую форму 16. # Особенность течения вирусного гепатита Е у беременных: - затяжное течение, с переходом в хроническую форму - присоединение воспалительных процессов желчевыводящих путей + частое развитие острой печеночной недостаточности во ΙΙ и ΙΙΙ триместрах беременности 17. # Основной метод диагностики ВГЕ: - вирусологический - ПЦР - бактериологический + серологический 18. # Механизм передачи вируса гепатита В: - аэрогенный + контактный - трансмиссивный - фекально-оральный 19. # Основной механизм патогенеза ОВГ В: - прямое цитопатическое действие вируса на гепатоцит + иммуноопосредованный цитолиз - развитие аллергических реакций - мезенхимально-воспалительная реакция 20. # Продолжительность инкубационного периода при ОВГ В составляет: - менее 45 дней + 30-180 дней - более 6 месяцев 21. # Длительность преджелтушного периода при ОВГ В: + 5-10 дней - 10-20 дней - 21-30 дней - 31-40 дней 22. # После появления желтухи при ОВГ В состояние больного чаще: - улучшается + ухудшается - остается без изменений 23. # Предикторами фульминантного течения ОВГ В являются: + острое начало, высокая лихорадка, короткий преджелтушный период - постепенное начало, субфебрильная лихорадка, длительный преджелтушный период - начало заболевания с геморрагического синдрома и желтухи 24. # Самый ранний маркер инфицирования ВГВ: - HBsAg - НBсАg - НВеАg + НВV ДНК - анти- НВcIgM 25. # В крови больного ОВГ В в разгар болезни обнаруживаются: + HBsAg, анти-НВcIgM, НВeАg - анти-НВs - анти-НВеIgG, анти-НВs - РНК ВГD 26. # Основные маркеры репликации ВГВ: - НВsAg, анти -НВeIgG - анти-НВs + HBеAg, HBV ДНК - анти-НВсIgG 27. # Полное выздоровление больного ВГВ подтверждается наличием в крови: - НВsAg +анти-НВs - анти-НВсIgM - анти-НВеIgG 28. # У вакцинированного от ВГВ определяется: - HBsAg + anti-HBs - anti-HВcor IgM - anti-HВeIgG - ДНК ВГВ 29. # Основной механизм патогенеза дельтавирусной инфекции: - прямое цитопатическое действие на гепатоцит + цитолиз гепатоцитов связан с иммунными воздействиями - не оказывает цитопатического действия на гепатоцит - патологическое воздействие вируса связано в основном с мезенхимально-воспалительной реакцией 30. # Продолжительность инкубационного периода острого гепатита В и D составляет: - от 2 до 4 недель - от 3 до 7 недель + от 1,5 до 6 месяцев - от 7 до 12 месяцев - более 12 месяцев 31. # Особенности преджелтушного периода острого гепатита В+D (коинфекции): - продолжительность больше, чем при вирусном гепатите В + острое начало, короткий преджелтушный период - постепенное начало, субфебрильная температура, артралгии - боли в области печени 32. # Особенность клинического течения острого гепатита В+D (коинфекции): - повышенная температура в желтушном периоде - нарастание интоксикации при появлении желтухи + двухфазное течение с повторным подъемом трансаминаз через 2-4 недели от начала заболевания - реже, чем при вирусном гепатите В развитие фульминантного гепатита 33. # Продолжительность инкубационного периода при остром гепатите D (суперинфекция) составляет: - 1-2 недели + 1-2 месяца - 3-6 месяцев - больше 6 месяцев 34. # Продолжительность преджелтушного периода при остром гепатите D (суперинфекция) составляет: - 1-2 дня + 3-5 дней - 6-14 дней - 15-30 дней 35. # Для острого гепатита D (суперинфекция) характерно: - благоприятное течение, заканчивающееся выздоровлением + тяжелое течение, развитие отечно-асцитического синдрома - фульминантное течение только у беременных - низкий риск хронизации HDV 36. # Наибольший риск инфицирования ВГС: - медицинские вмешательства + инъекционное потребление психоактивных веществ - незащищенный секс - от инфицированной матери ребенку (во время беременности, родов) 37. # Для острого гепатита С наиболее характерно течение: - острое циклическое + субклиническое, безжелтушное - острое фульминантое 38. # Для острого гепатита С, желтушной формы характерно: - выраженный синдром интоксикации, длительный желтушный период - высокая гипербилирубинемия за счет непрямой фракции + умеренные интоксикация и желтуха - быстрое развитие печеночной недостаточности 39. # Наиболее частым исходом ВГС является: + хронический гепатит - синдром Жильбера - острый гепатит, желтушной формы - ангиохолецистит - выздоровление 40. # Диагноз ОВГ С или ХВГ С подтверждается определением: - АТ ВГС IgМ - АТ ВГС IgG + РНК ВГС 41. # Клиническим критерием высокого риска хронизации вирусного гепатита В является: - тяжелое течение болезни - острый гепатит В циклического течения + прогредиентное течение острого гепатита В 42. # К лабораторным критериям повышенного риска хронизации вирусного гепатита В относится: - высокий уровень билирубина - наличие HBsAg более 1 мес. + обнаружение HBsAg, ДНК ВГВ более 3-х мес. - высокий уровень АЛТ 43. # Наиболее высокая частота хронизации отмечается: - острая форма ко-инфекции В и D - острый гепатит В + острый гепатит D (суперинфекция) - острый вирусный гепатит Е 44. # Хронический вирусный гепатит представляет собой: + исход ОВГ - осложнение ОВГ - самостоятельную форму заболевания печени 45. # Первые клинические проявления хронического гепатита В: - желтуха - тромбоцитопения - отеки, асцит + астено-вегетативный синдром 46. # Основное отличие цирроза печени от хронического гепатита: - гепатоспленомегалия + изменение нормальной гистоархитектоники печени - вторичные печеночные знаки - астено-вегетативный синдром 47. # Особенность вируса гепатита С, определяющая высокий риск развития хронического гепатита: - малые размеры - высокая устойчивость во внешней среде - гепатотропность + генетическая вариабельность 48. # Хронический вирусный гепатит С имеет чаще всего течение болезни: - быстропрогрессирующее + субклиническое или малосимптомное - с выраженной клинической симптоматикой 49. # Для хронического гепатита В в отличие от «носительства» HBsAg характерно: - наличие HBsAg, анти- НВсIgG в сыворотке крови > 6 мес + наличие HBeAg в сыворотке крови, ДНК HBV > 2000 МЕ/мл - наличие анти-HBsAg, анти-HBsAg - нормальный уровень АЛТ/АСТ 50. # Лечебная тактика ВГА: - этиотропная терапия + патогенетическая терапия - физиолечение - санаторно-курортное лечение 51. # Показанием для проведения этиотропной терапии препаратами ИФН у больных с ОВГ В является: - острое циклическое течение - фульминантное течение + прогредиентное течение 52. # Противовирусная терапия ОВГ С может проводится препаратами: - индукторами интерфероногенеза + ИФН - прямого противовирусного действия - аналогами нуклеоз(т)идов 53. # Желчегонные препараты назначаются больным ОВГ: - в преджелтушном периоде - в желтушном периоде + на спаде и разрешении синдрома желтухи 54. # Основной принцип терапии ХВГ с высокой репликацией вируса: + этиотропная терапия - антиоксиданты - анаболические препараты - средства метаболической терапии 55. # В качестве этиотропной терапии хронического ВГВ применяют: - кортикостероиды - иммуномодуляторы + аналоги нуклеоз(т)идов - цитостатики 56. # Для лечения вирусного гепатита В и С применяют: + интерферон - ацикловир - фоскарнет - азидотимидин - софосбувир |