Гепатиты. Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности

• Название: Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
• Анкор: Гепатиты
• Дата: 12.03.2021
• Размер: 0.52 Mb.
• Имя файла: 000409.pdf
• Тип: Рабочая программа; #184089
• страница: 7 из 13

Задача 35
Основная часть.
Больной Л., 32 лет, почувствовал себя плохо утром, когда появилось познабливание,
повысилась температура тела 39,2°С, беспокоили умеренная головная боль, миалгии,
артралгии, боли в горле при глотании, 2 раза была рвота, нарастала слабость. К вечеру появились боли в правой половине живота, метеоризм. Стул был 3 раза,
кашицеобразный. На второй день болезни сохранялась лихорадка до 39°С, боли в животе усилились и локализовались в правой подвздошной области. Больной госпитализирован в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит. При осмотре:
напряжение мышц передней брюшной стенки и нечетко выраженные симптомы раздражения брюшины. В периферической крови: L-12*109 /л, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, э - 8 %, СОЭ - 22 мм/час. Оперирован - обнаружен неизмененный аппендикс и пакеты увеличенных мезентериальных лимфатических узлов,
что заставило хирурга-оператора заподозрить брюшной тиф. Осмотрен инфекционистом:
определяется легкая желтушность склер, увеличение печени на 1,0 см и ее болезненность. Больной проживает в собственном доме сельского типа, в течение недели до заболевания часто употреблял салаты из овощей, хранившихся в погребе, где обитают мыши.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать? Обоснуйте.

2. Назовите клиническую форму заболевания, при которой могут быть проявления в виде острого аппендицита.
3. Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза?
4. Укажите оптимальные сроки проведения серологических исследований для подтверждения диагноза.
5. Назначьте дальнейшее лечение.
Эталонный ответ:
1. Кишечный иерсиниоз, генерализованная форма, тяжелое течение, осложненное мезаденитом справа. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза, острого начала с интоксикации, миалгий, артралгий, дисфункции со стороны ЖКТ, локализации болей в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины, желтухи,
гепатомегалии, результатов оперативного вмешательства (неизмененный аппендикс,
пакеты увеличенных мезентериальных лимфатических узлов).
2. Абдоминальная форма.
3. Серологическое исследование крови (РКА, ИФА, РА, РНГА, РСК) с иерсиниозным и псев- дотуберкулезным диагностикумами.
4. В конце 1-й или начале 2-й недели болезни.
5. Антибактериальная терапия парентерально (препараты тетрациклинового ряда,
левомице- тина сукцинат натрия, фторхинолоны); патогенетическая, симптоматическая терапия.
Задача 36
Основная часть.
Больная Б., 46 лет, рабочая свинофермы, заболела остро с познабливания, повышения температуры тела до 38,6°С, головной боли, болей в крупных суставах и мышцах,
урчания в животе; к концу дня отмечала тошноту и двукратную рвота, нарастала слабость. При осмотре на 2-ой день болезни врачом поликлиники выявлена гиперемия кожи лица и шеи, полнокровие сосудов конъюнктивы и склер, гиперемия слизистой зева.
Диагностировано острое респираторное заболевание. Ночью плохо спала, состояние к 3- му дню болезни ухудшилось. Температура повысилась до 39,6°С. Потемнела моча,
появилась яркая сыпь на коже в области локтевых сгибов и живота. При повторном осмотре врачом поликлиники выявлена желтушность склер. Больная направлена в инфекционный стационар с диагнозом: Вирусный гепатит-? аллергическая сыпь-? При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 39,2°С; на коже сгибательных поверхностей конечностей, в подмышечных впадинах, груди и живота обильная мелкая точечная сыпь, в складках кожи - группы петехиальных элементов.
Легкая желтушность склер. Лицо, кисти и стопы ярко гиперемированы. Дыхание везикулярное. Пульс - 98/мин., АД - 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, печень болезненная,
выступает из-под реберной дуги на 2,0 см. Селезенка не увеличена. Моча темная.
Менингеальных симптомов не выявлено. В периферической крови: L - 10,8*109 /л, э - 6
%, п - 26 %, с - 52 %, лф - 12 %, мн - 4 %, СОЭ - 22 мм/час. В биохимическом анализе крови: билирубин-120 ммоль/л, прямой-80 ммоль/л, сулемовая проба-1,7 мл, тимоловая проба-20 ЕД, АлАт-3,6 ммоль/л. Маркеры к вирусам гепатита А, В, С при ИФА- исследовании отрицательные. В моче: белок - 0,33 г/л, L - 2-3 в поле зрения; эритроциты
- 2-4 в поле зрения, желчные пигменты - резко положительные.
Вопросы:
1.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.
Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза?
3.
С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?

4.
Назовите механизм передачи инфекции.
5.
Назначьте этиотропное лечение.
Эталонный ответ:
1.
Псевдотуберкулез, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, поражения ЖКТ, артралгий и миалгий, кожно- аллергических проявлений (сыпь на лице, шее, симметричных участках туловища,
конечностей, симптомы «носков» и «перчаток»), желтухи, гепатомегалии.
2.
Серологическое исследование (РКА, ИФА, РА, РНГА, РСК) с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами.
3.
С вирусным гепатитом А.
4.
Фекально-оральный механизм передачи инфекции.
5.
Антибактериальная терапия парентерально (препараты тетрациклинового ряда,
левомице- тин, фторхинолоны)
Задача 37
Основная часть.
Больной О., 37 лет, прибыл из Центральной Африки, где находился в командировке в течение 2 месяцев. Через 3 дня после возвращения ночью почувствовал потрясающий озноб с повышением температуры тела до 40,5°С, резкую головную боль, затем жар и проливной пот. Последующие 3 дня сохранялся субфебрилитет. На 4 день от начала заболевания ночью вновь наблюдался потрясающий озноб, лихорадка до 40°С,
проливной пот. При осмотре врачом скорой помощи: кожные покровы чистые,
выраженный гипергидроз, температура тела 39,2°С. ЧСС - 100/мин., АД - 110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка увеличены. Диурез достаточный.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Какой вид возбудителя Вы ожидаете идентифицировать при специфическом обследовании и почему?
3. Назначьте этиотропную терапию и лечение для профилактики рецидива.
4. Укажите переносчика инфекции при данном заболевании.
5. Укажите механизм передачи инфекции при данном заболевании.
Эталонный ответ:
1. Трехдневная малярия, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начало, малярийного пароксизма, гепатоспленомегалии, сведений эпиданамнеза.
2. Pl. ovale, т.к. для трехдневной малярии-ovale характерны ночные малярийные пароксизмы.
3. Таб. Делагил 1,0 г однократно, затем по 0,5 г через 6 часов, затем по 0,5 г 2 дня.
После кон- троля мазка крови - лечение гистошизотропными препаратами – примахин
0,25 мг/кг/сут. 14 дней.
4. Комары рода Anopheles.
5. Трансмиссивный.
Задача 38
Основная часть.
Больной Д., 21 года, учащийся из Мали, обратился в медпункт с жалобами на слабость,
озноб, повышение температуры тела до 40°С, боли в животе и учащенный до 5 раз,
кашицеобразный стул. Болен 3-й день. В первые 2 дня были ознобы, высокая лихорадка,
однократная рвота. С диагнозом: Острая дизентерия направлен в инфекционную

больницу. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 40°С, чувство жара,
слабость. Кожа повышенной влажности, склерит. Тоны сердца приглушены, пульс - 120/
мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, резко болезненный в верхних отделах, больше слева. Сигмовидная кишка не пальпируется. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена на 3,0 см из-под края реберной дуги,
селезенка перкуторно увеличена. Менингеальных знаков нет. Из эпидемиологического анамнеза: вернулся из Мали 3 недели назад, куда ездил на каникулы впервые за 3 года обучения.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.
3. Назначьте этиотропную терапию.
4. Перечислите виды возбудителя заболевания.
5. Укажите механизм передачи инфекции при данном заболевании.
Эталонный ответ:
1. Тропическая малярия, средне-тяжелое течение. Обоснование: острое начало,
малярийный пароксизм (озноб-жар-пот), рвота и жидкий стул как реакция на лихорадку,
гепатоспленомегалия, сведения о пребывании в эндемичной по малярии зоне.
2. Микроскопия препаратов крови («толстой капли», «тонкого мазка»).
3. Хинина гидрохлорид по 0,5-1,5 г (в зависимости от веса: в расчете 20 мг/кг)
однократно, затем по 0,5 через каждые 8-12 часов; на третий день – 0,5 г однократно.
После контроля мазка крови - примахин – по 0,15 мг/кг в сутки в течение 14 дней.
4. Plasmodium malariae, Pl. falciparum, Pl. ovale, Pl. vivax.
5.
Трансмиссивный.
Задача 39
Основная часть.
Больной М., 50 лет, поступил в больницу на 3-й день болезни. Заболел остро. С первого дня заболевания и до поступления держалась постоянно высокая температура (39,0 -
39,5°С), беспокоили озноб, сильная головная боль в лобной части, ломота в теле,
бессонница, редкий сухой кашель, носовые кровотечения, сухость в носу. В квартире,
где живет больной, имеются больные с идентичными симптомами. При осмотре:
тяжелое состояние, эйфория, гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер.
Носовое дыхание затруднено. Кожа чистая, без сыпи. Температура тела 40°С. В зеве разлитая гиперемия, геморрагии на мягком небе. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Тахикардия. АД - 90/60 мм рт.ст. Язык обложен.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте этиотропную терапию.
4. Кто является источником инфекции при данном заболевании?
5. Какие возможны осложнения данной инфекции?
Эталонный ответ:

1. Грипп, среднетяжелое течение, осложнение носовое кровотечение. На основании контакта с больными в семье, острого начала заболевания, интоксикации, катаральных явлений, возникновения носовых кровотечений.
2. Общеклиническое, вирусологическое исследование, ИФА, РСК, РТГА, РИФ, ПЦР - диагностика, осмотр ЛОР – врача.
3. Можно назначить один из противовирусных препаратов: Тамифлю по 0,075 г 2 раза в день перорально в течение 5 дней; Ингавирин по 0,09 г 1 раз в день перорально в течение 5 дней; Реленза по 0,005 г 2 раза в день ин- галяционно.
4. Больной человек.
5. Пневмония, отек легких, инфекционно-токсический шок.
Задача 40
Основная часть.
Девочка 2,5 лет поступает с жалобами на повышение температуры до 40 С, выраженную
⁰
вялость, головные боли. Заболела остро накануне вечером. При осмотре состояние тяжелое. Сознание сохранено, заторможена. Менингеальные знаки отр. Кожные покровы бледные, акроцианоз, мраморность, конечности холодные. Обильная геморрагическая сыпь на голенях, бедрах, ягодицах в виде петехии, единичная на животе, груди, 2
элемента на лице. Сердечные тоны глухие, Рs слабых свойств, до 160 уд/мин, АД - 40/20
мм рт ст. Диурез снижен.
Вопросы:
1.
Сформулируйте предварительный диагноз.
2.
Проведите дифференциальную диагностику.
3.
Тактика ведения больного на догоспитальном этапе.
4.
Составьте план обследования.
5.
Составьте программу инфузионной терапии.
Эталонный ответ:
1.
Менингококковая инфекция тяжелое течение. Менингококцемия. ИТШ II-III степени.
2.
Дифференциальная диагностика проводится с детскими сыпными инфекциями, гриппом,
болезнью Верльгофа, Шенлейн-Геноха, сепсисом.
3.
Введение левомицетина (25 мг/кг) в/м, жаропонижающие препараты, преднизолон 2 мг/
кг, срочная госпитализация в реанимационное отделение
4.
ОАК, ОАМ, КЩС, б/х крови, Ro ОГК, УЗИ ОБП, ЭКГ.
5.
Объем рассчитывается по Гроссу, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, глюкозы к солевым 2:1, ГКС 2 мг/кг (по преднизолону), мочегонные 1мг/кг, 2 этапа (50% от объема на каждом этапе), фаза экстренной коррекции 30 мин (20мл/кг).
Задача 41
Основная часть.
Больная 28 лет поступает с жалобами на температуры до 40 С, выраженную слабость,
⁰
головные боли. Заболела остро, накануне вечером. При осмотре состояние тяжелое.

Сознание сохранено. Менингеальные знаки – отр. Вялая. Кожные покровы бледные,
акроцианоз, конечности холодные. Обильная геморрагическая сыпь на голенях, бедрах,
ягодицах в виде петехии, единичная на животе, груди. Тоны сердца глухие, Ps слабых свойств, до 120 уд/мин. АД-50/20 мм рт ст. Не мочилась.
Вопросы:
1
Сформулируйте предварительный диагноз.
2
Проведите дифференциальную диагностику.
3.
Тактика ведения больного на догоспитальном этапе.
4.
Составьте план обследования.
5.
Составьте программу инфузионной терапии.
Эталонный ответ:
1.
Менингококковая инфекция тяжелое течение. Менингококцемия. ИТШ III степени.
2.
Дифференциальная диагностика проводится с гриппом, сепсисом, геморрагическими лихорадками.
3.
Введение левомицетина (25
мг/кг) в/м, жаропонижающие препараты, преднизолон 2 мг/кг, срочная госпитализация в реанимационное отделение.
4.
ОАК, ОАМ, КЩС, б/х крови,
Ro ОГК, УЗИ ОБП, ЭКГ.
5.
Объем рассчитывается по
Гроссу, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, глюкозы к солевым 2:1, ГКС 2 мг/кг (по преднизолону), мочегонные 1мг/кг, 2 этапа (50% от объема на каждом этапе), фаза экстренной коррекции 30 мин (20 мл/кг).
Задача 42
Основная часть.
Ребенок 5 месяцев заболел остро: подъем температуры до 39 0
С, стал беспокойным,
капризным, отказ от груди, вялость, заложенность носа. В течение 6 - 8 часов ребенок рвота однократная, температура с нарастанием до 39,5 0
- 40 0
С, плохо снижается жаропонижающими препаратами. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи.
При осмотре состояние тяжелое, ребенок заторможен, сонливый, повторная рвота.
Большой родничок умеренно выбухает, напряжен. Ребенок стонет. Бледность,
мраморность кожных покровов. Сыпи на коже нет. В зеве яркая, разлитая гиперемия.
Скудные выделения из носа. В легких жестковатое дыхание, проводится по всем полям.
Хрипов нет. ЧД-42 дыханий в мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС-160уд/мин. Живот мягкий, не чувствительный при пальпации. Паренхиматозные органы не увеличены.
Стул был накануне, N. Грубой очаговой неврологической симптоматики нет. Реакция на свет вялая. D=S. На боль реагирует.
Вопросы:
1.
Сформулируйте предварительный диагноз.
2.
Проведите дифференциальную диагностику.

3.
Тактика ведения больного на догоспитальном этапе.
4.
Составьте план обследования.
5.
Составьте программу инфузионной терапии.
Эталонный ответ:
1.
Менингококковая инфекция тяжелое течение. Менингит
2.
Дифференциальная диагностика проводится с менингитами другой этиологии
3.
Введение левомицетина (25 мг/кг) в/м, жаропонижающие препараты, преднизолон 2 мг/
кг, срочная госпитализация в реанимационное отделение.
4.
ОАК, ОАМ, КЩС, б/х крови, люмбальная пункция.
5.
Объем рассчитывается по Гроссу, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, глюкозы к солевым 2:1, ГКС 2 мг/кг (по преднизолону), мочегонные 1мг/кг, 2 этапа (50% от объема на каждом этапе), стартовый раствор – маннитол.
Задача 43
Основная часть.
Больная Т., 40 лет, доставлена «скорой помощью» в инфекционное отделение с жалобами на боли в горле при глотании, повышение температуры тела. Из анамнеза:
заболела остро 2 дня назад. Началось заболевание с общего недомогания и болей в горле при глотании. Принимала аспирин, состояние не улучшилось, больная вызвала скорую помощь. При осмотре врач «скорой помощи» выявил гиперемию и отечность в зеве,
гипертрофию миндалин. Температура во время осмотра 39°С. Сделаны инъекции анальгина и димедрола, рекомендовано обратиться в поликлинику.
На следующий день состояние больной ухудшилось. Присоединилась слабость,
однократная рвота. Вновь вызвана «скорая помощь» и больная доставлена в инфекционное отделение. При осмотре: состояние тяжелое, адинамия, выраженная бледность кожных покровов, плотный диффузный отек шейной клетчатки до уровня ключицы. Гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком, зев отечен, на поверхности гипертрофированных миндалин плотный блестящий белого цвета налет,
распространяющийся на мягкое и твердое небо. Регионарный лимфаденит. Тахикардия до 100/мин., АД - 100/60 мм рт.ст. На 15-ый день пребывания в стационаре у больной появилась гнусавость голоса и поперхивание при приеме жидкой пищи. В последующие дни отметила онемение пальцев кистей и стоп. При осмотре выявлено слабовыраженное снижение сухожильных рефлексов.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.
3. Назначьте специфическое лечение.
4. Укажите возбудитель заболевания, его биовары.
5. Укажите механизм передачи инфекции при данном заболевании.
Эталонный ответ:
1.
Дифтерия ротоглотки, токсическая, II ст., тяжелое течение, осложненное полирадикуло-невропатией. Обоснование: острое начало, интоксикация, характерное поражение ротоглотки, отек подкожной клетчатки шеи до ключицы, онемение пальцев,
снижение сухожильных рефлексов, гнусавость голоса, поперхивание.
2.
Микроскопия мазка из ротоглотки и носа на возбудителя дифтерии.
3.
Противодифтерийная сыворотка 50-60 МЕ по методу Безредко.

4.
Corynebacterium diphtheriae: mitis, gravis, intermedius.
5.
Воздушно-капельный.
Задача 44
Основная часть.
Больная А., 27 лет, служащая, обратилась к врачу на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболела 7 декабря после переохлаждения с повышения температуры тела до 37,8°С. Принимала аспирин, полоскала горло. Самочувствие немного улучшилось, но 12 декабря головная боль усилилась, вновь поднялась температура тела до 38,5°С, стало трудно дышать - дышала ртом.
На работе много больных «гриппом».
При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С, лицо бледное,
одутловатое, выражен конъюнктивит с гнойным отделяемым, слизистая носа набухшая,
миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки.
Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы, мягкие, безболезненны. В
легких дыхание везикулярное. Пульс - 80/мин., тоны сердца ясные. Живот мягкий,
безболезненный, урчит. Печень пальпируется на 1,0-1,5 см ниже края реберной дуги.
Дизурии, менингеальных явлений нет.