Гепатиты. Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности

• Название: Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
• Анкор: Гепатиты
• Дата: 12.03.2021
• Размер: 0.52 Mb.
• Имя файла: 000409.pdf
• Тип: Рабочая программа; #184089
• страница: 5 из 13

Задача 19
Основная часть.
Больная Ю., 19 лет, поступила рано утром с жалобами на жидкий водянистый стул,
возникший ночью с учащением дефекации до бессчетного количества раз. Позже присоединилась обильная рвота «фонтаном». Стул при поступлении объемный водянистый полупрозрачный с плавающими хлопьями серого цвета, без резкого запаха.
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,0°С. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. Черты лица заострены. Тургор кожи снижен. Кожная складка плохо расправляется. Под глазами темные круги. Число дыхания 26 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс слабого наполнения, 110 в мин., АД 80/55 мм рт. ст. Язык сухой,
обложен густым белым налетом. Живот запавший, безболезненный. При пальпации живота отмечается урчание и шум плеска жидкости. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 2 дня назад больная употребляла «морской коктейль» из креветок и моллюсков, который привезла мать из Индии.
Вопросы:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.
Эталонный ответ:
1. Холера, тяжелое течение. Дегидратация III степени по изотоническому типу.
2. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, бактериологическое исследование кала на ЭПБ, бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспресс-исследование, ускоренным и полным микробиологическим анализом.
3. План лечения: организационно-режимные мероприятия: госпитализация в инфекционное отделение (стационар), лечебное питание: диета – стол №4.
Патогенетическая терапия: регидратация солевыми растворами (трисоль, квартасоль,
дисоль) в объеме 70-90 мл/кг в течение 3-4 часов для купирования ДЖ, на втором этапе коррекция продолжающихся потерь. Этиотропная терапия (ципрофлоксацин).
Задача 20
Основная часть.
Больной В., 45 лет, 17 июня поступил в инфекционное отделение на 4 день болезни с жалобами на повышение температуры, головную боль. Заболел остро с подъемом температуры тела до 38-38,5ºС. Появилась головная боль, тошнота, дважды была рвота.
За 2 недели до болезни был в туристическом походе по Алтаю, жил в палатке. При осмотре: сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД - 115/70

мм рт.ст., пульс 89 уд/мин. Печень и селезенка не увеличены. Ригидность затылочных мышц до 3-х баллов, положительный симптом Кернига. При проведении люмбальной пункции получен ликвор следующего состава: макроскопически бесцветный,
прозрачный, вытекает под повышенным давлением, при цитологическом исследовании:
цитоз - 278 клеток в 1 мкл, цитограмма: лимфоциты - 88%, нейтрофилы -12 %;
биохимический анализ ликвора - белок 260 мг/л, хлориды - 118 ммоль/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте план обследования больного.
3. Выделите ведущий клинический синдром, с какими инфекционными заболеваниями проводится дифференциальный диагноз.
Эталонный ответ:
1. Клещевой энцефалит, менингеальная форма, средней степени тяжести.
2. План обследования: ПАК, ОАМ, люмбальная пункция с цитологическим, биохимическим исследованием ликвора, ИФА на А/Т к вирусу КЭ, ИФА на Ат к боррелиям, ИФА на Ат к ГАЧ, ИФА на Ат к МЭЧ, исследование ликвора на энтеровирусы методом ПЦР (с целью дифференциальной диагностики серозного менингита).
3. Ведущий клинический синдром - менингеальный, диффенциальная диагностика проводится с менигитами вирусной этологии - энтеровирусные, паротитные и др., с серозными менигитами бактериальной этиологии (боррелиозные, туберкулезные и др.), серозными менингитами риккетсиозной этиологии (ГАЧ, МЭЧ).
Задача 21
Основная часть.
Больная А., 43 лет, заболела 3 дня назад. Заболевание началось с появления зуда, жжения и участка гиперемии на коже тыльной поверхности левой кисти. К концу первых суток на месте гиперемии и зуда кожи развился пузырек с прозрачным содержимым на фоне отечной кожи, температура тела повысилась до 38,7ºС, появилась головная боль,
слабость. Вскоре пузырек вскрылся, и на его месте образовалась безболезненная язвочка размерами 1,5x1,0 см с гиперемией у основания и темной корочкой.
Эпиданамнез: городская жительница, заболевание связывает с проведением ремонтных работ в квартире с использованием извести. За неделю до заболевания участвовала в разделке туши, привезенного из соседнего района теленка.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Методы специфической диагностики.
3. Составьте план лечения.
4. Что можно использовать в качестве материала для исследований в данном случае.
Эталонный ответ:
1. Сибирская язва, кожная (карбункулезная) форма, средней степени тяжести.
2. Специфическая диагностика сибирской язвы включает: микроскопию мазков из исходного материала (с обнаружением крупных Гр+ палочек), посев на питательные среды (МПА, МПБ), постановку биологической пробы, кожно-аллергическую пробу с антраксином, использование МФА для обнаружения антигенов и антител, постановку полимеразной цепной реакции (ПЦР), реакциюпреципитации.
3. План лечения: организационно-режимные мероприятия: госпитализация в инфекционное отделение (стационар). Этиотропная терапия: Антибактериальная терапия противосибиреязвенный иммуноглобулин, дезинтоксикация, десенсибилизации.
4. Материалом для исследования может быть отделяемое карбункула или язвы.

Задача 22
Основная часть.
Больная 52 лет обращается с жалобами на повышение температуры до 37,2 0
-37,8 0
С,
слабость, потливость, головные боли, боли суставах. Из анамнеза жизни: женщина живет в сельской местности, с молодости работает дояркой на животноводческой ферме. Из перенесенных заболеваний: ревматоидный полиартрит, холецистит хронический.
Анамнез заболевания: Болеет в течение 10 дней: субфебрилитет, слабость, потливость,
головные боли, снижение аппетита, боли и ограничение движения в суставах.
Объективно: Состояние средней тяжести. Т-38,0 0
С. Кожные покровы бледные. В зеве –
без изменений. Носовое дыхание свободное. Дыхание проводится, везикулярное. Хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Ps удовлетворительных свойств,
82уд/мин. АД-135/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме. Диурез адекватен.
St. localis: деформация, болезненность, отечность в области коленных, локтевых и запястно-пястных суставов.
Вопросы:
1.
Сформулируйте предварительный диагноз.
2.
Проведите дифференциальную диагностику.
3.
Составьте план обследования.
4.
Составьте программу лечения.
5.
Диспансеризация.
Эталонный ответ:
1. Хронический бруцеллёз с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата.
2. Дифференциальная диагностика проводится с полиартритом различной этиологии.
3. ОАК, ОАМ, КЩС, серологические исследования, кожно-аллергическая проба Бюрне.
4.
Антибактериальная терапия,
десенсибилизирующие препараты,
противовоспалительные средства, физиотерапевтическое, а в последующем рекомендовано санаторно-курортное лечение.
5. Лечение противорецидивное в стационаре 2 раза в год (антибиотики, НПВП,
физиолечение), санаторно-курортное лечение
Задача 23
Основная часть.
Больная В. 45 лет, поступила в клинику на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, бессонницу, температуру тела до 38-39°С. Кашля и насморка не было. За 2 недели до заболевания прибыла из поездки в ЮАР. При осмотре: температура тела 38,5°С, больная в эйфории, выражена инъекция склер. Кожа сухая, горячая, на туловище и сгибательных поверхностях верхних конечностей видна обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Симптом щипка положительный. На мягком небе, язычке и слизистой оболочке задней стенки глотки имеются точечные кровоизлияния. ЧДД 18/ в мин. ЧСС 80/ в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен темно-коричневым налетом. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги.
Селезенка не увеличена.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз и его обоснование
2. Методы специфической диагностики.

3. Составьте план лечения.
Эталонный ответ:
1. Сыпной тиф средней степени тяжести. Обоснование диагноза: клинически - острое начало,
наличие лихорадки, инъекции склер, розеолезно-петехиальной сыпи, положительного симптома щипка, эйфории. Эпидемиологически – пребыванием в эндемичном районе.
2. Серологические реакции РСК, РПГА, РНИФ с а/г Провачека.
3. Режим, диета, этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия. Тетрациклиновые препараты по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки или доксициклин по 0,1 г. 2 раза в день. Антибиотики назначаются на весь период лихорадки и два дня нормальной температуры. C третьего дня нормальной температуры тела антибиотики отменяют.
Задача 24
Основная часть.
Больной Д. 36 лет, поступил в клинику инфекционных болезней 7.12 с жалобами на высокую температуру тела, сильную головную боль, тошноту, рвоту, жажду, уменьшение количества отделяемой мочи. Заболел 3.12, когда появились боли в мышцах, затем головная боль, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, жажда, температура тела повысилась до 38,2°С. С 5.12
присоединился озноб, усилилась головная боль, появились боли в пояснице, исчез аппетит,
уменьшилось количество отделяемой мочи. 6.12. возникла повторная рвота, усилились боли в пояснице. Из эпидемиологического анамнеза известно, что до 28.11 жил в деревянном здании в лесистой местности в одном из районов Татарстана. При поступлении состояние тяжелое,
температура тела 38,5°С. Больной вял, заторможен, умеренная гиперемия и одутловатость лица,
гиперемия шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив, геморрагическая энантема на мягком небе, скудная геморрагическая сыпь в подмышечных областях. Положительный симптом щипка.
Пульс 110 уд./мин., ритмичный, среднего наполнения. Тоны сердца приглушены. АД 105/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови:
гемоглобин-156 г/л, эритроциты - 4,8 10
∙
12
/л, лейкоциты - 6,7 10
∙
9
/л, эозинофилы - 2%,
палочкоядерные нейтрофилы - 42%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, лимфоциты - 15%,
моноциты - 7%, СОЭ - 3 мм/час. 7.12. общий анализ мочи: белок 0,33, эритроциты - свежие 8- 10
в п/зр., лейкоциты - единичные, гиалиновые цилиндры - 1-2 в п/зр. В ночь на 8.12. состояние больного оставалось тяжелым. Пульс в пределах 100 уд./мин. АД - 100/70 мм рт.ст. За ночь выделилось 500 мл мочи. В 7:30 8.12 наступило резкое ухудшение состояния: появились выраженная слабость, головокружение, похолодание конечностей, акроцианоз. Пульс и АД
определить не удалось. ЧСС 160 уд. в мин. Определяется положительный симптом
Пастернацкого с обеих сторон.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Чем осложнилось течение заболевания у данного больного.
4. Какие лечебные мероприятия следует провести.
Эталонный ответ:

1. ГЛПС, тяжелое течение, олигоанурический период. ИТШ 3 ст.
2. Кровь на ИФА на хантавирусы, Кровь на мочевину, креатинин, электролиты.
3. ИТШ 3ст.
4. Лечение: полиионные растворы, ГКС, СЗП, альбумин, допамин в дозе не более 5 мкг,
антиагреганты, антибиотики.
Задача 25
Основная часть.
Больная Д., 38 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии в первые сутки от начала заболевания. Жалобы на выраженную слабость, головокружение, тошноту, рвоту. Заболела остро: озноб, температура до
38,5ºС, затем появилась многократная рвота до 10 раз и жидкий стул до 8 раз,
схваткообразные боли в околопупочной области, жажда, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу до заболевания недоброкачественной колбасы.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,2ºС. Кожные покровы бледные,
суховатые, тургор сохранен. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. Пульс 98 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД-90/60мм.рт.ст.
Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет.
Стул обильный, водянистый, зеленого цвета, зловонный, без патологических примесей.
В общем анализе крови: Лейк.-13,2*10 9
/л, Эр – 5,1*10 12
/л, СОЭ –24 мм/час;
относительная плотность плазмы крови –1030, гематокрит-55%, калий плазмы –3,6
ммоль/л, натрий плазмы – 130ммоль/л.
Вопросы:
1. Какие показания для госпитализация выявленных больных (больных с подозрением на
ОКИ) и носителей возбудителей ОКИ вы знаете?
2. Установите предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Что включает в себя понятие гигиенического воспитания и обучения населения вопросам профилактики ОКИ?
5. Правила забора клинического материала от больного ОКИ.
Эталонный ответ:
1.
Госпитализация выявленных больных
(больных с подозрением на ОКИ) и носителей возбудителей ОКИ осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ОКИ у детей в возрасте до 2-х лет и у детей с отягощенным преморбидным фоном, больные всех возрастов с наличием сопутствующих заболеваний, больные затяжными и хроническими (при обострении)
формами болезни, больные ОКИ различными формами при невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления больного), больные
ОКИ из числа декретированного контингента, больные ОКИ различных возрастов,
находящиеся в учреждениях закрытого типа.
2.
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести. Обезвоживание 2
степени по изотоническому типу.
3.
План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, бактериологическое исследование на ЭПБ кала, рвотных масс, крови,

мочи, желчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и
ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5-7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Ан. крови на биохимические показатели, электролиты, КОС.
4.
Гигиеническое воспитание населения включает в себя: представление населению подробной информации об ОКИ, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов бюллетеней, проведение индивидуальной беседы.
Организацию информационно-разъяснительной работы среди населения проводят органы,
осуществляющие федеральный государственный санитарно- эпидемиологический надзор, органы управления здравоохранением, центры медицинской профилактики, медицинские организации.
5.
Забор клинического материала от больного (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка и другие)
осуществляется в медицинских организациях, выявивших больного в день обращения и до начала этиотропного лечения. При лечении больного на дому сбор материала для исследования осуществляется персоналом медицинских организаций, закрепленных территориально или ведомственно. В очагах ОКИ с групповой заболеваемостью отбор и лабораторное исследование материала от больных осуществляется как сотрудниками медицинских организаций, так и сотрудниками учреждений, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Задача 26
Основная часть.
Больная А., 36 лет, доставлена в инфекционную больницу на «скорой помощи» на 2-й день болезни. Жалобы на выраженную слабость, головокружение, тошноту, рвоту и жидкий стул. Заболела остро: температура до 39,5ºС, озноб, многократная рвота до 7 раз за сутки, жидкий стул до 8 раз за сутки, выраженные боли в животе, жажда. Заболевание связывает с употреблением в пищу просроченных молочных продуктов и яичницы
«глазуньи», яичницу ела одна, дома все здоровы.
Объективно: состояние ближе к тяжелому. Температура 39,6ºС. Кожные покровы бледные, сухие, тургор понижен. Акроцианоз. Язык сухой, обложен белым налётом. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 24 в минуту. Тоны сердца глухие,
аритмичные. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД- 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий,
умеренно болезненный в эпигастральной и правой подвздошной областях, при пальпации усиленно урчит. Сигма не спазмирована. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. Стул при поступлении обильный, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи. В общем анализе крови: Лейк.-13,5*10 9
/л, Эр –
4,5*10 12
/л, СОЭ –15 мм/час; гематокрит - 45%, калий плазмы –3,7 ммоль/л, натрий плазмы – 138 ммоль/л.
Вопросы:
1.
Что является материалом для исследований по обнаружению возбудителей ОКИ?
2.
Установите предварительный диагноз.
3.
Составьте план обследования.
4.
Какой порядок выписки лиц, не относящиеся к декретированным контингентам,
перенесших ОКИ?
Эталонный ответ:
1.
Материалом для исследований по обнаружению возбудителей ОКИ могут служить испражнения, рвотные массы,
промывные воды желудка и кишечника, кровь.

2.
Предварительный диагноз:
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтероколитический вариант,
тяжелое течение. Обезвоживание 3 степени по изотоническому типу. ИТШ 2 ст.
1. План обследования: ПАК, ОАМ, ан. кала на копрограмму, бактериологическое исследование на ЭПБ кала, рвотных масс, крови, мочи, желчи, промывных вод желудка,
остатков подозрительных продуктов. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки,
взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Ан. крови на биохимические показатели, электролиты, КОС. ЭКГ.
2. Лица, перенесшие ОКИ и не относящиеся к декретированным контингентам,
выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их лабораторного обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления.