Гепатиты. Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Структура дисциплины Категория обучающихся: ординаторы Срок обучения: 2268 учебных часов (42 недель) Трудоемкость: 63 (в зачетных единицах) Режим занятий: 9 учебных часов в день Клиническая база: ГАУЗ РКИБ им. профессора А.Ф. Агафонова № Виды профессиональной деятельности (врача-интерна) Место работы Продолжительность циклов Формируемые профессиональные компетенции Форма контрол я ЗЕТ Часы Первый год обучения Б2.2 Производственная (клиническая) практика базовая 31 1116 ПК(все ПК) УК(все УК) Б2.2.1 РКИБ стационар. Базовая 594 1. Курирование больных Диагностические и лечебные мероприятия Клинические разборы Боксированное отделение 216 Зачет, тесты, устный опрос 2. Курирование больных Диагностические и лечебные мероприятия Клинические разборы Обсервационное отделение 216 Зачет, тесты, устный опрос 3. Курирование больных Диагностические и лечебные мероприятия Клинические разборы Отделение стрептококковы х инфекций 162 Зачет, тесты, устный опрос Б2.2.2 РКИБполиклиника. Базовая 522 1. Прием больных. Диагностические и лечебные мероприятия Клинические разборы Консультативно - диагностически й кабинет 522 Зачет, тесты, устный опрос Второй год обучения Б2.2 Производственная (клиническая) практика базовая 32 1152 ПК(все ПК) УК(все УК) Б2.2.1 РКИБ стационар. Базовая 558 1. Курирование больных Диагностические и лечебные мероприятия Клинические разборы Отделение кишечных инфекций 162 Зачет, тесты, устный опрос 2. Прием больных Диагностические и лечебные мероприятия Клинические разборы Приемное отделение 162 Зачет, тесты, устный опрос 3. Курирование больных Диагностические и лечебные мероприятия Клинические разборы Отделение реанимации и интенсивной терапии 108 Зачет, тесты, устный опрос 4. Курирование больных Диагностические и лечебные мероприятия Отделение вирусных гепатитов 126 Зачет, тесты, устный опрос № Виды профессиональной деятельности (врача-интерна) Место работы Продолжительность циклов Формируемые профессиональные компетенции Форма контрол я ЗЕТ Часы Клинические разборы Б2.2.2 РКИБполиклиника. Базовая 594 1. Прием больных Диагностические и лечебные мероприятия Клинические разборы Консультативно - диагностически й кабинет 594 Зачет, тесты, устный опрос Оценочные средства для контроля подготовки практики (для текущего контроля успеваемости по итогам освоения разделов дисциплины, промежуточной аттестация и задания для самостоятельной работы) Текущий контроль проводится по итогам освоения каждой темы из раздела учебно- тематического плана в виде тестового задания, решения ситуационной задачи. Оценочные средства для промежуточной аттестации по итогам освоения дисциплины (зачет) Критерии оценки: Результаты тестирования оцениваются по пятибальной системе: Оценка «Отлично» - при ответе на 90% вопросов и более. Оценка «Хорошо» - при ответе на 80 - 89% вопросов. Оценка «Удовлетворительно» - при ответе на 70 - 79% вопросов. Оценка «Неудовлетворительно» - при ответе менее 70% вопросов. Результаты собеседования оцениваются: «Зачтено» – клинический ординатор подробно отвечает на теоретические вопросы, решает предложенную ситуационную задачу. «Не зачтено» – не владеет теоретическим материалом и допускает грубые ошибки, не решает предложенную ситуационную задачу. Ординатор считается аттестованным при наличии положительной оценки на вариант тестового задания (50 вопросов) и оценки «зачтено» за собеседование, при этом общая оценка выставляется по результатам теста. Фонд оценочных средств для контроля качества подготовки (текущий контроль успеваемости, промежуточная аттестация по итогам освоения дисциплины и задания для самостоятельной работы) Ситуационные задачи Задача 1 Основная часть Пациент Л., 35 лет, инженер по профессии, заболел остро 15.01. с повышения температуры тела до 39.3ºС, появления выраженной слабости. В этот же день обратился к участковому врачу. Был выставлен диагноз ОРВИ и назначены арбидол, парацетамол. В последующие 3 дня самочувствие пациента не улучшилось, сохранялись выраженная слабость, фебрильная лихорадка с кратковременным эффектом после приема парацетамола, появились боли в эпигастрии, тошнота. При повторном обращении в поликлинику врачом были назначены цефтриаксон, вместо арбидола - кагоцел. На следующий день (5-й день болезни) появилась желтуха, температура тела нормализовалась, уменьшились слабость и боли в эпигастрии. В этот же день пациент был госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре сознание ясное, адекватен. Кожные покровы, видимые слизистые иктеричны, сыпи нет. По внутренним органам и системам выявлена гепатомегалия + 3.0 см, чувствительная при пальпации, плотноэластичной консистенции, край закруглен. Селезенка не увеличена. Моча насыщенного желтого цвета, кал не окрашен. Пациент проживает в благоустроенной квартире с семьей из 3-х человек: супруга и ребенок 6 лет, посещающий ДДУ. Члены семьи здоровы. Из анамнеза: у супруги за 3 недели до заболевания мужа наблюдались слабость и диспепсические явления в течение 3-4-х дней, к врачу не обращалась. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план лечения. 4. Укажите ошибки врача поликлинической сети. 5. Определите перечень профилактических и противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. Эталонный ответ: 1. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма. 2.ИФА на маркеры ВГА (антитела IgM, IgG), ВГВ (HBsAg, HBeAg, HBeAb IgG, HB- cIgM), ВГС (антитела HCV IgM, IgG cor, NS3, NS4, Ns5 Ag). Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ГГТ, ЩФ, протеинограмма, коагулограмма. Гематология, ОАМ и желчные пигменты. УЗИ органов брюшной полости. 3. Патогенетическая терапия базисная: диета – стол №5а, режимно-ограничительные мероприятия – полупостельный режим, обильное питье до 2-3-х литров в сутки; медикаментозная – спазмолитики при сохранении болевого синдрома, по разрешению синдрома холестаза возможно применение УДХК в дозе 10-12 мг/кг/сут. в течение 2-х мес. 4. Необоснованный диагноз ОРВИ при отсутствии респираторно-катарального синдрома. Не обоснованы назначение антибиотика, смена препаратов из одной фармакотерапевтической группы. Неадекватный объем клинического обследования, отсутствие лабораторных и инструментальных исследований привели к поздней диагностике ОВГ А. 5. Контактные лица подлежат учету, обследованию, наблюдению и вакцинопрофилактике по эпидемическим показаниям. Все контактные лица подвергаются первичному медицинскому осмотру в течение 5 дней с последующим медицинским наблюдением в течение 35 дней со дня разобщения с больным ОВГ А, включающим опрос, термометрию, наблюдение за цветом склер и кожных покровов, окраской мочи, размером печени и селезенки, а также клинико-лабораторному обследованию. Лабораторная диагностика ОГА проводится серологическим и молекулярно-биологическим методами исследования. Серологическим методом в сыворотке крови определяют наличие anti-HAV IgM и иммуноглобулинов класса G к вирусу гепатита А (далее - anti-HAV IgG). Молекулярно-биологическим методом в сыворотке крови определяют РНК вируса гепатита А. При отсутствии клинических признаков заболевания, контактных лиц, ранее не привитых против гепатита А и не болевших этой инфекцией, вакцинируют по эпидемическим показаниям не позднее 5 дня с момента выявления больного ОГА. Ребенок из данного очага допускается в ДДУ с разрешения врача-педиатра по согласованию со специалистом органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при условии полного здоровья или указании о перенесенном ранее (документированном) ОГА, либо вакцинированном против ОГА не менее чем за 14 дней до допуска в коллектив. За ребенком устанавливают ежедневное медицинское наблюдение медицинским персоналом ДДУ. За супругой больного наблюдение и клиническое обследование осуществляет медицинский персонал поликлиники по месту жительства. Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю. Задача 2 Основная часть Пациентка С., 45 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение в связи с впервые выявленным HBsAg при обследовании перед оперативным вмешательством. Из анамнеза: проживает в благоустроенной квартире с супругом и дочкой 20-лет. Работает парикмахером. За последние 6 мес. парентеральные вмешательства (медицинские и не медицинские) отрицает, половой партнер один, постоянный. Сведениями о вакцинации от ВГ не располагает, члены семьи на ВГ не обследованы. На момент осмотра жалоб не предъявляет. При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски, сыпи нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена +2.0 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотноэластичной консистенции, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Вопросы: 1.Установите предварительный диагноз. 2. Возможен ли диагноз «Носительство HBsAg», на основании чего? 3. Составьте план обследования. 4. Определите перечень мероприятий в отношении контактных лиц. 5. Сформулируйте общие рекомендации для пациентки на данном этапе. Эталонный ответ: 1. Хронический вирусный гепатит В. 2. Критериями диагноза «Носительство HBsAg» являются: наличие HBsAg в сыворотке крови > 6 мес., отсутствие HBeAg и наличие анти-НBe в сыворотке крови, уровень ДНК HBV < 2000 МЕ/мл, стойко нормальный уровень АЛТ/АСТ, индекс гистологической активности ≤ 4 баллов (по Kn- odell). У данной пациентки наблюдаются клинические проявления – гепатомегалия, что свидетельствует о прогрессировании инфекционного процесса и ХВГ В. 3. ПЦР определение ДНК ВГВ (количественным методом), ИФА на маркеры ВГВ (HBsAg, HBeAg, HBeAb IgG, HBcIgM), ВГD (антитела ВГD), ВГС (антитела HCV IgM, IgG cor, NS3, NS4, Ns5 Ag). Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ГГТ, ЩФ, протеинограмма, коагулограмма, АФП. Гематология. УЗИ органов брюшной полости. ФГДС. Эластометрия печени. 4. Контактные лица подлежат медицинскому осмотру и выявлению HBsAg и анти-HBs. За контактными проводится динамическое наблюдение в течение всего срока наличия источника инфекции не реже 1 раза в год с определением HBsAg методом ИФА. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. Не привитых ранее или с неизвестным прививочным анамнезом контактных лиц вакцинируют от ВГВ. 5. Соблюдение диеты – стол №5, исключение алкоголя, применение с осторожностью лекарственных средств, обладающих гепатотоксическими и иммуносупрессивными свойствами, ограничение тяжелых физических нагрузок. По результатам лабораторно-инструментальных исследований решение вопроса о проведении этиотропной и/или патогенетической медикаментозной терапии. При отсутствии сведений о перенесенном ОВГ А или вакцинации от ВГА, необходима вакцинация от ВГА. Задача 3 Основная часть Пациент Р., 60 лет, поступил в клинику с жалобами на увеличение живота, нарастание слабости в последние 3 мес., нарушение сна. Из анамнеза: 2 года назад был установлен диагноз хронического вирусного гепатита С, подтвержденный положительным результатом РНК ВГС методом ПЦР. В поликлинике у врача-инфекциониста по месту жительства не наблюдался, противовирусную терапию не получал. При объективном осмотре: температура тела 36.7ºС, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 80 уд. в мин. Сознание ясное, адекватен, нарушение интеллекта и поведенческих реакций нет, психометрический тест связи чисел выполнен за 60. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. На коже верхнего плечевого пояса наличие единичных «сосудистых звездочек» до 0.5 см, пальмарная эритема. Живот увеличен, при пальпации безболезненный, положительные симптомы флюктуации. Печень увеличена +5.0 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотной консистенции, чувствительная на пальпацию. Селезенка увеличена +3.0 см ниже края левой реберной дуги. Физиологические оправления: стул регулярный, диурез снижен. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план патогенетической терапии. 4. Определите возможности проведения противовирусной терапии, трансплантации печени. 5. Сформулируйте рекомендации для пациента по профилактике отечно-асцитического синдрома. Эталонный ответ: 1. Цирроз печени вирусной этиологии – HCV-инфекция, класс В по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (внутрипеченочная форма): отечно-асцитический синдром (асцит II ст.), спленомегалия. ПЭП 0-I ст. 2. Лабораторные методы исследования: ИФА на маркеры ВГС (антитела HCV IgM, IgG cor, NS3, NS4, Ns5 Ag), ПЦР определение РНК ВГС и генотипирование, ВГВ (HBsAg, HBeAg, HBeAb IgG, HBcIgM). Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ГГТ, ЩФ, электролиты К + , Na + , Cl - , протеинограмма, коагулограмма, АФП. Гематология. ОАМ и электролиты К + , Na + , Cl - . Анализ кала на скрытую кровь. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости. ФГДС. Эластометрия печени (по разрешению асцита, при необходимости). Ежедневное исследование антропометрических показателей: вес, окружность живота, баланс выпитой-выделенной жидкости, контроль АД и ЧСС. 3. Патогенетическая терапия: ограничение жидкости до 1.5 л/сутки, соли до 1.5 – 2.0 г/сутки, мочегонные препараты – спиронолактон 100 – 200 мг/сут., лечение ПЭП препаратом L-орнитин L-аспартат 9.0 – 18.0 г/сутки, лактулоза 15-30 мл/сутки, очистительные клизмы, УДХК – 10-12 мг/кг/сутки. Коррекция патогенетической терапии в динамике от клинического состояния пациента и по результатам лабораторно- инструментальных исследований. 4. В настоящее время существуют препараты прямого противовирусного действия разрешенные к применению у пациентов с ЦП в исходе ХВГ С, в том числе декомпенсированного ЦП. Этиотропная терапия у данного пациента: возможно ее проведение препаратами прямого противовирусного действия при стабилизации состояния пациента и коррекции клинических проявлений заболевания при отсутствии противопоказаний к ее проведению. Решение вопроса трансплантации печени при отсутствии эффекта медикаментозной терапии и/или нарастании признаков декомпенсации заболевания. 5. Профилактика отечно-асцитического синдрома: ограничение жидкости до 1.5 л/сутки, соли до 1.5 – 2.0 г/сутки, мочегонные препараты: уменьшать суточную дозу спиронолактона после разрешения асцита под контролем антропометрических данных и УЗИ на предмет наличия жидкости в брюшной полости, каждые 5 дней, возможно вплоть до отмены препарата. Задача 4 Основная часть Пациент Н., 52 лет, по профессии водитель, поступил в инфекционную больницу в 21 00 на 7-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на температуру тела до 38.5˚С, умеренно-выраженную слабость, желтуху, умеренные боли в животе, тошноту. Из анамнеза: заболел остро с подъема температуры тела до 38˚С - 39˚С, появления слабости. Лечился дома, самостоятельно принимал жаропонижающие без положительного эффекта, по совету приятеля с 4-го дня болезни начал принимать арбидол. Однако состояние не улучшилось, температура сохранялась, усилилась слабость, появились боли в животе, диспепсические явления. Появление желтухи отметили коллеги, сам пациент не обращал внимания на изменения цвета кожи, мочи, кала. За последние 6 мес. парентеральные вмешательства, потребление ПАВ отрицает, за пределы города не выезжал, были незащищенные половые контакты с разными партнерами. Сведениями о вакцинации от ВГА, ВГВ не располагает. Проживает один в благоустроенной квартире. При объективном осмотре в приемном отделении: сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Кожные покровы, видимые слизистые умеренной иктеричности. Гепатомегалия до + 3.0 см, чувствительная на пальпацию, плотно-эластичной консистенции, край закруглен. Селезенка не увеличена. Выполнены экспресс-тесты на маркеры ВГА, ВГВ, ВГС, получен положительный результат на HBsAg. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Определите вариант течения заболевания и его клинические маркеры. 3. Составьте план обследования. 4. Составьте план лечения. 5. Как и чем проводится специфическая профилактика данного заболевания. Эталонный ответ: 1. Острый вирусный гепатит В, фульминантное течение, желтушная форма. 2. Фульминантное течение, у данного пациента о нем может свидетельствовать: острое начало, высокая лихорадка, короткий преджелтушный период, нарастание интоксикации в желтушном периоде. 3.1. Лабораторные методы исследования: cito! - биохимический анализ крови: коагулограмма, ФПП; ГГТ, ЩФ, электролиты К + , Na + , Cl - , протеинограмма. ИФА на маркеры ВГВ (HBsAg, HBeAg, HBeAb IgG, HBcIgM), ПЦР определение ДНК ВГВ, ВГD (антитела ВГD), ВГС (антитела HCV IgM, IgG cor, NS3, NS4, Ns5 Ag). Гематология. ОАМ и желчные пигменты. 3.2. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости. ФГДС. 4.1. Этиотропная терапия: энтекавир 0.5 мг/сутки. 4.2. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная инфузионная терапия, L-орнитин L-аспартат 20 – 40 мл/сутки, лактулоза 20-60 мл/сутки, высокие очистительные клизмы, УДХК – 10-12 мг/кг/сутки, адсорбенты; гемостатическая – СЗП, викасол, ингибиторы протеаз, аскорбиновая кислота; профилактика отека головного мозга – ГКС 1-2 мг/кг/сутки. Методы экстракорпоральной детоксикации: плазмоферез. 5. Вакцинация от ВГВ, согласно Национального календаря профилактических прививок, проводится всего населения. Взрослые прививаются однократно по схеме 0-1-6 мес. |