Гепатиты. Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Задача 5 Основная часть Пациентка С., 24 лет, состоит на учете в КИЗе у врача-инфекциониста с диагнозом ХВГ С. В настоящее время беременная, срок беременности – 32 недели. На момент осмотра жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. При объективном осмотре патологические изменения не выявлены. По результатам обследования: РНК ВГС – 1,6•10 5 МЕ/мл, АЛТ – 86 МЕ/л, АСТ – 56 МЕ/л, ГГТ – 32 МЕ/л, общий билирубин – 15,6 мкмоль/л, прямой билирубин – 3,2 мкмоль/л. По УЗИ ОБП – гепатомегалия +1.0 см. Вопросы: 1. Определите программу диспансеризации пациентки. 2. Принципы диспансеризации и снятия с учета детей, родившихся от женщин с ХВГ С. 3. Кто определяет способ родовспоможения. 4. Возможно ли кормление грудью. 5. Укажите риски перинатальной передачи ВГС. Эталонный ответ: 1. Диспансеризация пациентов ХВГ С проводится не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C. 2. Диспансерное наблюдение проводится с целью подтверждения либо отмены диагноза гепатита C. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев, далее в 6 и 12 мес. Обследование на сроках 18 и 24 мес. проводится по показаниям – результатам предыдущих исследований. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни. Если выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. В случае установления диагноза ОВГ С или ХВГ С наблюдение продолжается согласно общим правилам. 3. Выбор способа родовспоможения за акушер-гинекологом и определяется по акушер- гинекологическим показаниям. Риски передачи ВГС при естественных родах и кесаревом сечении не отличаются. 4. Противопоказаний для кормления грудью при ХВГ С нет. В качестве рекомендации необходимо соблюдение правил личной гигиены и уход за грудью. 5. В целом в общей популяции риск перинатальной передачи определяется от 0 до 5% и до 15% в группах риска, которым относятся женщины страдающие алкоголизмом, наркоманией. Самая высокая вероятность заражения ВГС существует во время родов. На передачу ВГС влияют длительность безводного периода, в меньшей степени уровень вирусной нагрузки ВГС во время беременности и родов. Задача 6 Основная часть Больная К., 32 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22.08. вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08. боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4ºС. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно- кишечного тракта в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела 38,8ºС. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин., ритмичный. АД 115/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план лечения. 4. Нужна ли профилактика лицам, подвергшимся риску заражения? 5. Какой порядок выписки лиц из числа декретированных категорий, перенесших ОКИ? Эталонный ответ: 1. Предварительный диагноз: Острая дизентерия. Колитическая форма. Средней степени тяжести. 2. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, ан кала на ЭПБ, серологические исследования - ан. крови в РНГА со стандартным дизентерийным диагностикумом, RRS. 3. План лечения: Организационно-режимные мероприятия: госпитализация в кишечное отделение, лечебное питание: диета – стол №4. Этиотропная терапия (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день); Патогенетическая терапия: сорбенты (активированный уголь или смекта); глюконат кальция; ферментотерапия. 4. Лицам, подвергшимся риску заражения, может проводиться экстренная профилактика с назначением бактериофагов, иммуномодуляторов, противовирусных и антибактериальных средств в соответствии с инструкцией по применению препаратов. 5. Лица из числа декретированных категорий выписываются после клинического выздоровления и однократного лабораторного обследования с отрицательным результатом, проведенного через 1 - 2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому, если иные требования в отношении отдельных патогенов не предусмотрены действующими нормативными методическими документами. При неустановленной этиологии ОКИ пациенты, относящиеся к данной категории, выписываются из стационара при клиническом выздоровлении (отсутствии лихорадки, нормализации стула, прекращения рвоты). Задача 7 Основная часть Больная А., 36 лет, доставлена в инфекционную больницу на «скорой помощи» на 2-й день болезни. Жалобы на выраженную слабость, головокружение, тошноту, рвоту и жидкий стул. Заболела остро: температура до 39,5ºС, озноб, многократная рвота до 7 раз за сутки, жидкий стул до 8 раз за сутки, выраженные боли в животе, жажда. Заболевание связывает с употреблением в пищу просроченных молочных продуктов и яичницы «глазуньи», яичницу ела одна, дома все здоровы. Объективно: состояние ближе к тяжелому. Температура 39,6ºС. Кожные покровы бледные, сухие, тургор понижен. Акроцианоз. Язык сухой, обложен белым налётом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 24 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД- 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и правой подвздошной областях, при пальпации усиленно урчит. Сигма не спазмирована. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. Стул при поступлении обильный, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи. В общем анализе крови: Лейк.-13,5*10 9 /л, Эр – 4,5*10 12 /л, СОЭ –15 мм/час; гематокрит - 45%, калий плазмы –3,7 ммоль/л, натрий плазмы – 138 ммоль/л. Вопросы: 1. Что является материалом для исследований по обнаружению возбудителей ОКИ? 2. Установите предварительный диагноз. 3. Составьте план обследования. 4. Какой порядок выписки лиц, не относящиеся к декретированным контингентам, перенесших ОКИ? Эталонный ответ: 1. Материалом для исследований по обнаружению возбудителей ОКИ могут служить испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка и кишечника, кровь. 2. Предварительный диагноз: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтероколитический вариант, тяжелое течение. Обезвоживание 3 степени по изотоническому типу. ИТШ 2 ст. 3. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, бактериологическое исследование на ЭПБ кала, рвотных масс, крови, мочи, желчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Ан. крови на биохимические показатели, электролиты, КОС. ЭКГ. 4. Лица, перенесшие ОКИ и не относящиеся к декретированным контингентам, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их лабораторного обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления. Задача 8 Основная часть Больная П., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, слабость, кашицеобразный стул 3-4 раза, с примесью слизи. Заболела месяц назад, когда появились боли в животе, а затем жидкий стул до 4-х раз в сутки со слизью и кровью. Температура тела повышалась в первые 3 дня до 38,5 0 С. Обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз: острая дизентерия, назначен тетрациклин. Состояние улучшилось, стул нормализовался. Через неделю вновь возобновился неустойчивый стул со слизью и кровью. Больная госпитализирована с диагнозом: обострение дизентерии. Из эпид. анамнеза известно, что за 2 недели до заболевания отдыхала в Египте, ела фрукты, овощи, пила водопроводную воду. При осмотре: состояние удовлетворительное. Бледная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях (больше справа). Слепая и сигмовидная кишки утолщены, болезненные при пальпации. Печень 2 см из-под реберной дуги. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования 3. Составьте план лечения. 4. Какая длительность диспансерного наблюдения переболевших ОКИ детей и подростков, посещающих детские дошкольные организации, школы-интернаты, летние оздоровительные организации и другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием? Эталонный ответ: 1. Предварительный диагноз: Острый кишечный амебиаз. Средней степени тяжести. 2. План обследования: ПАК, ОАМ, микроскопическое исследование фекалий для выявления вегетативных форм (трофозоитов) и цист (ан.кала на копрограмму), исследование фекалий методом ПЦР, серологические методы исследования (ан.крови в ИФА, НРИФ), ан кала на ЭПБ, колоноскопия. 3. План лечения: Организационно-режимные мероприятия: госпитализация в кишечное отделение, лечебное питание: диета – стол №4. Этиотропная терапия (метронидазол 750 мг 3 раза в день); Патогенетическая терапия: сорбенты (активированный уголь или смекта); ферментотерапия. 4. Переболевшие ОКИ дети и подростки, посещающие детские дошкольные организации, школы-интернаты, летние оздоровительные организации и другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления с ежедневным медицинским осмотром. Лабораторное обследование назначается по показаниям (наличие дисфункций кишечника в период проведения диспансерного наблюдения, снижение массы тела, неудовлетворительное общее состояние). Задача 9 Основная часть Больной К. 42 лет, заболел после употребления из озера воды, находясь на рыбалке. На следующий день почувствовал слабость, появились тошнота, рвота до 6 раз за сутки, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул до 12 раз за сутки, пенистый, ярко-желтого цвета с легким «кислым» запахом. Нарастала слабость. Температура 37,6ºС. Отмечает першение в горле. Объективно 2 д.б.: кожные покровы обычной окраски, эластичность сохранена, тургор нормальный, отмечается громкое урчание в животе. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 87 уд/мин., ритмичен. Язык сухой, обложен. Отмечается умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезёнка не увеличены. Отмечает уменьшение объема выделенной мочи. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Что включает в себя эпидемиологическое расследование случаев ОКИ? 4. Длительность диспансерного наблюдения лиц - реконвалесцентов хронических форм ОКИ. Эталонный ответ: 1. Предварительный диагноз: Ротавирусная инфекция. Гастроэнтерит. Средней степени тяжести. Обезвоживание 2 ст. 2. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, ан кала на ЭПБ, методы, основанные на обнаружении ротавируса и его антигенов в фекалиях (ИХМ, РЛА); методы обнаружения вирусной РНК в копрофильтратах (ПЦР); методы обнаружения специфических антител (иммуноглобулины различных классов и/или нарастания титра антител) к ротавирусам в сыворотке крови (ИФА, РСК, РТГА, РНГА). 3. Эпидемиологическое расследование включает осмотр (эпидемиологическое обследование) очага, сбор информации (опрос) у пострадавших, лиц, подвергшихся риску заражения, персонала, изучение документации, лабораторные исследования. Объем и перечень необходимой информации определяется специалистом, отвечающим за организацию и проведение эпидемиологического расследования. В ходе эпидемиологического расследования формулируется предварительный и окончательный эпидемиологический диагноз, на основе которого разрабатываются меры по локализации и ликвидации очага. Эпидемиологическое расследование завершается составлением акта эпидемиологического расследования с установлением причинно-следственной связи формирования очага установленной формы. 4. Лица - реконвалесценты хронических форм ОКИ подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза с ежемесячным осмотром и лабораторным обследованием. При необходимости сроки диспансерного наблюдения удлиняются. Задача 10 Основная часть Больная Д., 38 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии в первые сутки от начала заболевания. Жалобы на выраженную слабость, головокружение, тошноту, рвоту. Заболела остро: озноб, температура до 38,5ºС, затем появилась многократная рвота до 10 раз и жидкий стул до 8 раз, схваткообразные боли в околопупочной области, жажда, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу до заболевания недоброкачественной колбасы. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,2ºС. Кожные покровы бледные, суховатые, тургор сохранен. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД-90/60мм.рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. Стул обильный, водянистый, зеленого цвета, зловонный, без патологических примесей. В общем анализе крови: Лейк.-13,2*10 9 /л, Эр – 5,1*10 12 /л, СОЭ –24 мм/час; относительная плотность плазмы крови –1030, гематокрит-55%, калий плазмы –3,6 ммоль/л, натрий плазмы – 130ммоль/л. Вопросы: 1. Какие показания для госпитализация выявленных больных (больных с подозрением на ОКИ) и носителей возбудителей ОКИ вы знаете? 2. Установите предварительный диагноз. 3. Составьте план обследования. 4. Что включает в себя понятие гигиенического воспитания и обучения населения вопросам профилактики ОКИ? 5. Правила забора клинического материала от больного ОКИ. Эталонный ответ: 1. Госпитализация выявленных больных (больных с подозрением на ОКИ) и носителей возбудителей ОКИ осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ОКИ у детей в возрасте до 2-х лет и у детей с отягощенным преморбидным фоном, больные всех возрастов с наличием сопутствующих заболеваний, больные затяжными и хроническими (при обострении) формами болезни, больные ОКИ различными формами при невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления больного), больные ОКИ из числа декретированного контингента, больные ОКИ различных возрастов, находящиеся в учреждениях закрытого типа. 2. Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести. Обезвоживание 2 степени по изотоническому типу. 3. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, бактериологическое исследование на ЭПБ кала, рвотных масс, крови, мочи, желчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5-7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Ан. крови на биохимические показатели, электролиты, КОС. 4. Гигиеническое воспитание населения включает в себя: представление населению подробной информации об ОКИ, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов бюллетеней, проведение индивидуальной беседы. Организацию информационно-разъяснительной работы среди населения проводят органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно- эпидемиологический надзор, органы управления здравоохранением, центры медицинской профилактики, медицинские организации. 5. Забор клинического материала от больного (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка и другие) осуществляется в медицинских организациях, выявивших больного в день обращения и до начала этиотропного лечения. При лечении больного на дому сбор материала для исследования осуществляется персоналом медицинских организаций, закрепленных территориально или ведомственно. В очагах ОКИ с групповой заболеваемостью отбор и лабораторное исследование материала от больных осуществляется как сотрудниками медицинских организаций, так и сотрудниками учреждений, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Задача 11 Основная часть Больная Ю., 19 лет, поступила рано утром с жалобами на жидкий водянистый стул, возникший ночью с учащением дефекации до бессчетного количества раз. Позже присоединилась обильная рвота «фонтаном». Стул при поступлении объемный водянистый полупрозрачный с плавающими хлопьями серого цвета, без резкого запаха. Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,0°С. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Черты лица заострены. Тургор кожи снижен. Кожная складка плохо расправляется. Под глазами темные круги. Число дыхания 26 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс слабого наполнения, 110 в мин., АД 80/55 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот запавший, безболезненный. При пальпации живота отмечается урчание и шум плеска жидкости. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 2 дня назад больная употребляла «морской коктейль» из креветок и моллюсков, который привезла мать из Индии. |