митьд. щитовидка. Рак щитовидної залози

• Название: Рак щитовидної залози
• Анкор: митьд
• Дата: 09.11.2021
• Размер: 78.14 Kb.
• Имя файла: щитовидка.docx
• Тип: Документы; #266980
• страница: 7 из 11

Рецидування раку щитовидної залози

Рак щитовидної залози має високу здатність до рецидування після проведеного лікування, причому рецидиви можуть виникати багаторазово. І дійсно, частота виявлення морфологічно верифікованих рецидивів при диференційованому раку складає 15-30%, при недиференційованому, відповідно, 60-80%.

При рецидивах, які настають через тривалий строк після хірургічного втручання на щитовидній залозі, необхідно також брати до уваги біологічні особливості злоякісної пухлини, повільне прогресування процесу при високодиференційованих формах раку.

При рецидиві раку щитовидної залози захворювання, як правило, характеризується більш злоякісним перебігом, у порівнянні з первинною пухлиною. Причому ця злоякісність позначається як на клінічній картині, так

і на морфологічній будові рецидивної пухлини. У цьому випадку значних змін зазнають біологічні властивості пухлини.

Морфологічна структура рецидивної пухлини відрізняється від первинного раку зниженням ступеня диференціювання новоутворення, а отже, підвищенням рівня злоякісності.

Рецидивна пухлина при раку щитовидної залози розвивається зазвичай швидше, ніж первинна. Перебіг її носить більш злоякісний характер, вона рано втягує в пухлинний процес прилеглі органи і тканини і дає відповідну клінічну картину. У той же час, відомі випадки й повільного розвитку рецидивів, особливо в молодому віці, у жінок, а також при диференційованій формі пухлини. В цих випадках хворі протягом тривалого часу не звертаються до лікаря, тому що пухлина не викликає суб’єктивних розладів. Якщо хворий все ж звернувся до лікаря, то прощупуване на шиї ущільнення трактується як рубцеве або як гіперплазія залишеної частини щитовидної залози.

Діагностика раку щитовидної залози

Діагноз раку щитовидної залози складний для постановки, за даними літератури, у 50-80% хворих уже при першому зверненні спостерігається розповсюдження або запущені форми злоякісної пухлини. Незважаючи на те, що рак щитовидної залози належить до візуальних форм, у 2005 році в Україні з IV стадією захворювання виявлено понад 13% хворих. При цьому, частка пацієнтів, в яких пухлину щитовидної залози виявлено під час профілактичних оглядів, складає лише 29%. В результаті однорічна летальність в країні коливається сьогодні у межах 9-10%.

Помилки в діагностиці раку щитовидної залози пов’язані, насамперед, зі слабким знанням лікарями початкових проявів захворювання. Недостатня онкологічна настороженість лікарів призводить до грубих помилок у трактуванні симптомів захворювання. В ряді випадків на запущеність впливає довге обстеження хворих.

При первинному зверненні лікарі закономірно звертають увагу на виражені ознаки захворювання, такі як швидкий ріст пухлини, наявність метастазів у лімфатичних вузлах шиї, схуднення, слабість тощо. У той же час, початкові симптоми розвитку пухлинного процесу, як правило, залишаються поза увагою, у зв’язку з чим затягується процес обстеження, а відповідно і хірургічного лікування. Це призводить до того, що в багатьох випадках необґрунтовано застосовується консервативне лікування.

Однак слід зазначити, що помилки при постановці діагнозу раку щитовидної залози пов’язані не тільки з кваліфікацією медичних працівників, але й з особливостями самого пухлинного процесу, який часто протікає приховано і безсимптомно, а також має різноманітність клінічних форм і проявів.

Вважається, що імовірність злоякісної пухлини у щитовидній залозі досягає 100% при виявленні у хворого двох чи більше симптомів, наведених нижче:

• 
  щільний вузол, фіксований до сусідніх анатомічних структур;
  
• 
  вузол у щитовидній залозі, який сполучається лімфатичними вузлами на шиї, що пальпуються;
  
• 
  вузол у щитовидній залозі, який сполучається з парезом гортані;
  
• 
  вузол, який характеризується швидким ростом;
  
• 
  вузол, який інфільтрує або проростає шкірний покрив.
  

На сьогоднішній день діагностика раку щитовидної залози грунтується на традиційнних методах – зборі анамнезу, огляді і пальпації.Недосконалість такого підходу пов’язана з тим, що відсутні специфічні ранні симптоми, за якими можна було б діагностувати захворювання. Злоякісна пухлина в капсулі позбавлена ознак, за якими її можна було б відрізнити від вузлового зоба або аденоми щитовидної залози. Тільки об’єктивна оцінка ознак захворювання, котрі з’являються у міру розвитку пухлини, дає можливість поставити правильний діагноз. На початкових стадіях розвитку характер пухлини може бути лише припускатися, а не розпізнаватися. У цьому випадку при постановці діагнозу доцільно в інтересах хворого схилитися на користь гіпердіагностики, ніж очікувати й упустити реальні можливості його вилікування. Необхідно досить ретельно вивчити анамнез, враховувати темпи росту пухлини, її консистенцію, асиметричність ураження, появу регіонарних метастазів, зникнення сферичності контурів залози.

Так, наприклад, аденоми щитовидної залози зазвичай мають кулеподібну форму, а рак, маючи інфільтративний ріст, призводить до того, що ця сферичність зникає.

Переважання в клінічній картині раку щитовидної залози різних за характером і ступенем вираження клінічних симптомів, прихований у ряді випадків перебіг захворювання – одна з причин запущеності. Причому в більшості відсотку випадків переважає гіподіагностика. Не слід забувати і про те, що на початкових стадіях захворювання, коли пухлина не проростає капсулу залози, злоякісну пухлину цілком можна прийняти за вузловий зоб або аденому.

Клінічні методи дослідження не відіграють провідної ролі в діагностиці раку щитовидної залози, тому що ніяких суттєвих змінень збоку біохімічних показників крові не відбувається. Рак щитовидної залози рідко супроводжується порушенням її функції, напротивагу, наприклад, тиреоїдиту Хашимото, при якому спрстерігаються явища гіпотиреозу, а також гіперглобулінемії. Лабораторні дані мають провідне значення лише у випадку діагностики медулярного раку, коли відбувається збільшення секреції кальцитоніну.

Підсумовуючи вищевикладене, слід сказати, що, незважаючи на відсутність характерних клінічних ознак для своєчасного розпізнання раку щитовидної залози, сукупність симптомів дає підставу для припущення про злоякісного росту. Правильно і всебічно проведене клінічне дослідження має, як правило, основоположне значення і в значній мірі визначає розвиток хвороби та подальшу долю хворого вже при первинному огляді.

У первинній діагностиці раку щитовидної залози важлива роль відводиться УЗД щитовидної залози і регіонарних лімфатичних вузлів з одночасною тонкоголковою пункцією та цитологічним дослідженням одержаного матеріалу(пункційна аспіраційна або трепан-біопсія вико- нується під контролем УЗД). Основним принципом цитологічної діагностики є визначення клітинної приналежності та гістологічної форми пухлини, оскільки від цього багато в чому залежить вибір найбільш оптимального з позицій кінцевого результату методу лікування. За даними різних авторів, позитивний результат цитологічного дослідження при раку щитовидної залози складає 55,7 - 93,2%. Найбільші труднощі спостерігаються при цитологічній діагностиці диференційованих форм раку щитовидної залози: при папілярній аденокарциномі правильний діагноз установлюється в 63,2%, при фолікулярній аденокарциномі – в 50%, при медулярному та ана- пластичному раку – у 100% випадків.

Висока вірогідність цитологічного методу дослідження свідчитьпро те, що цей метод є обов

’язковим у плані комплексного обстеження хворих з патологією щитовидної залози.
Щитовидна залоза внаслідок вираженої селективності захоплення радіоактивного йоду є об’єктом широкого використання методу радіоізотопного сканування. На сьогодні визначено основні типи розподілу радіоактивного йоду в щитовидній залозі при різній патології. У той же час, в літературі є чимало публікацій щодо використання для цих цілей технецію, цитрат галію, селенметіоніну, цезію. При поверхнево розташованих вузлах у щитовидній залозі, які легко пальпуються, використовується методика комплексної діагностики, котра включає послідовне застосування радіоактивного фосфору і радіоактивного йоду.
В літературі існують повідомлення про флуоресцентнесканування. Застосовується також методика комплексної радіоізотопної діагностики з використанням селенметіоніну та радіоактивного йоду. Причому, якщо вузол пухлини інтенсивно поглинає метіонін, тобто є ”гарячим” за даним ізотопом і не поглинає йод-131, тобто є ”холодним” за йодом, то мова, як правило, йде про злоякісну пухлину.

В нормі щитовидна залоза виглядає на сканограмі у вигляді двох тіл овоїдної форми, з рівномірним штрихуванням (що свідчить про рівномірний розподіл ізотопу), сполучених у нижній частині слабо помітним перешийком. Останній іноді відсутній. Розміри часток щитовидної залози, а також їх взаємовідношення в нормі можуть варіювати. У більшості здорових людей права частка розташована дещо нижче від лівої, хоча можливі і варіанти.

Злоякісні пухлини на сканограмі не мають патогномонічних ознак, але більшість з них йод-131 не накопичують і, незалежно від гістологічної структури, мають вигляд “холодних” вузлів. Здатність пухлинної тканини накопичувати йод спостерігається лише іноді при диференційованій формі росту, а також тоді, коли пухлинна тканина містить колоїдутримуючі фолі- кули.
До обов’язкового комплексу обстеження хворих з патологією щитовидної залози входить рентгенологічне дослідженняцієї зони. Як правило, сюди

включають оглядову рентгенографію, рентгенотомографію, рентгенопневмо-тиреодографію,запоказаннями–артеріографію щитовидноїзалози.

Рентгенологічне дослідження трахеї, яке включає і томографію, в багатьох випадках сполучається з рентгенологічним дослідженням стравоходу. Подібне сполучення має за мету визначення відношення пухлини до оточуючих органів і тканин.

З урахуванням того, що рак щитовидної залози досить часто метастазує в легеню і лімфатичні вузли середостіння, усім хворим обов’язково показане рентгенологічнедослідженняорганівгрудноїклітки.Особливу увагу звертають на дослідження загрудинного простору в даної категорії хворих, у зв’язку з можливістю локалізації пухлинного процесу в цій зоні.

Оскільки при раку щитовидної залози однією з “улюблених” локалізацій метастазів є кістки скелета, необхідна оглядова рентгенографія тих кісток, в яких частіше розвиваються метастази навіть без явних клінічних проявів. Альтернативою рентгенологічному дослідженню може служити радіо-ізотопне сканування скелета, яке знаходить дедалі більше застосування в клінічній практиці. У цьому випадку метастази можуть виявлятися значно раніше того, як вони стають видимими на рентгенограмах.
Як уже зазначалося, діагностика раку щитовидної залози пов’язана з цілою низкою труднощів. Пов’язано це, в першу чергу, з розповсюдженням пухлинного процесу, тому що при "прихованому" раку виявити пухлину за допомогою традиційних методів дослідження у більшості випадків не видається за можливе, а при вираженому процесі визначити його істинне розповсюдження й установити взаємовідношення з виликими магістраль- ними судинами шиї в багатьох випадках не вдається. У зв’язку з цим без- умовною підмогою в комплексному рентгенологічному дослідженні хворих з пухлинами щитовидної залози є серійна артеріографія.

При розповсюдженому пухлинному процесі та виникненні ознак ураження пухлиною щитовидної залози трахеї і стравоходу показані ендо- скопічні дослідження: фібробронхоскопія і фіброезофагоскопія.

Наведені вище методи діагностики раку щитовидної залози повинні застосовуватися в комплексі. У цьому випадку імовірність правильного установлення діагнозу наближається до 100%.
Алгоритм діагностики включає: клінічне обстеження (збір анамнезу, огляд та пальпація), УЗД щитовидної залози і регіонарних лімфатичних вузлів з одночасною тонкоголковою пункцією та цитологічним дослідженням одержаного матеріалу, рентгенологічне дослідження, сканування з радіоактивним йодом (¹³¹I), ларингоскопію, яка дозволяє визначити рухомість голосових складок.