митьд. щитовидка. Рак щитовидної залози
 Скачать 78.14 Kb.
|
Лікування раку щитовидної залозиОднак, навіть з урахуванням усіх існуючих факторів, які впливають на результати лікування, променеві, лікарські, гормональні методи впливу на пухлину сьогодні не можуть бути альтернативою хірургічному втручанню. Хірургічне лікування раку щитовидної залози На сьогодні обсяг операції з приводу раку щитовидної залози визначається з двох позицій: радикалізму і функціональної повноцінності. У першому випадку велике значення має техніка виконання втручання, а також принципизональностііфутлярності. Анатомічна зональність включає шляхи і колектори регіонарного метастазування, які складаються з лімфатичних судин і лімфатичних вузлів. Футлярність визначається наявністю фасціальних прошарків, які створюють навколо анатомічної зони подібність футляра. Саме такий підхід дозволяє у більшості випадків одержати задовільні результати лікування. Підвищення ефективності сучасних методів лікування хворих на рак щитовидної залози багато в чому визначає принцип суворої індивідуалізації плану лікування. Оптимальними критеріями для судження про обсяг і межі оперативного втручання є загальні фактори, котрі характеризують розповсюдження пухлинного процесу. Це – стадія захворювання, гістогенез і морфологічна будова пухлини, темпи її росту, а також стать і вік хворого. Оцінці підлягає також аналіз перенесення і функціонального стану хворого з урахуванням обсягу хірургічного втручання. В залежності від розповсюдження пухлини, особливостей її морфологічної структури, використовуються тиреоїдектомія, субтотальна резекція та екстракапсулярна гемітиреоїдектомія з видаленням перешийка залози. Субтотальна резекція щитовидної залозипередбачає екстракапсулярне видалення однієї частки залози разом з перешийком і значною частиною іншої частки. Зберігається лише невелика (1-1,5 см) ділянка протилежної частки. Екстракапсулярнагемітирео-їдектоміявиконується одночасно з видаленням перешийка. Найбільш радикальною слід вважати тиреоїдектомію.Однак повне видалення усієї тканини щитовидної залози веде до тяжких гормональних розладів, котрі потребують тривалої консервативної корекції. У той же час, при повільному перебігу пухлинного процесу, коли має місце високодиференційований папілярний або фолікулярний рак, на ранніх стадіях і при ураженні лише однієї частки показана економна операція – екстракапсулярна гемітиреоїдектомія з видаленням тільки перешийка. У решті випадків обов’язковою є субтотальна резекція або тиреоїдектомія. На тих стадіях захворювання, коли з’являються регіонарні метастази у лімфатичних вузлах шиї, рекомендується фасціально-футлярнезсіченняшийноїклітковиниабоопераціятипуКрайля. Фасціально-футлярна лімфаденектомія застосовується в тому випадку, коли лімфатичні вузли не зрощені між собою, легко зміщаються, а також, коли пухлинний процес не поширюється на внутрішню яремну вену і грудинно-ключично-соскопо- дібний м’яз. Операція типу Крайля виконується у разі проростання пухлини у ці структури і за умові, якщо уражені пухлиною лімфатичні вузли технічно ще можна видалити. В цілому слід відзначити, що мінімальною операцією при раку щитовидної залози більшість онкологів вважають повну лобектомію з резекцією перешийка. Сьогодні застосовуються в основному два типи операцій: видалення єдиним блоком усієї залози або частки з перешийком і регіонарними лімфатичними вузлами, незалежно від того, пальпуються вони чи ні; двоетапна операція, коли на першому етапі видаляється первинна пухлина, а другий етап служить для виконання лімфаденектомії в міру появи метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. Використаннятількихірургічноговтручанняефективнепри1і2Астадіяхпапілярногоівисокодиференційованогофолікулярногораку.Набільш пізніх стадіях (2Б і 3), при пухлинах середнього і високого ступенязлоякісності доцільно використовувати комбіновану терапю, яка включаєопераціюіпроменеву терапію. Променеве лікування раку щитовидної залози Метою передопераційного опромінення при раку щитовидної залози є блокування репараційних процесів у пухлинних клітинах в зоні операції та колекторів регіонарного метастазування. При цьому відбувається девіталізація найбільш злоякісних клітин у зонах росту пухлини і зниження вірулентності диференційованих клітинних елементів. В результаті цього створюються найбільш сприятливі умови, за яких операція має максимальні шанси на успіх. Застосовувані методики дистанційноїгамма-терапіївключають в зону опромінення не тільки клінічно виявлені пухлинні утворення і зони регіонарного метастазування, але і так звані зони субклінічного поширення пухлинного росту. З цією метою застосовується методика багатопільного опромінення з 4-5 полів або крупнопільне опромінення фігурними полями. Для передопераційногоопроміненнярекомендовані дози складають: разова – 2 Гр х п’ять разів на тиждень, сумарна – 30-40 Гр. Операцію при зазначених дозах передопераційного опромінення необхідно виконувати не пізніше, ніж через 2-3 тижні, а при недиференційованому раку – не пізніше ніж через 5-10 днів після закінчення курсу променевого лікування. Передопераційна променева терапія у зазначених дозах не впливає на частоту інтра- та післяопераційних ускладнень і перебіг післяопераційного періоду. Післяопераційнапроменеватерапіяхоча і є альтернативою передопераційному курсу, але рекомендується при Т3-4N2-3 стадіях захворювання, недиференційованих формах раку і при нерадикальному видаленні пухлини або метастазів. У випадку проведення післяопераційної променевої терапії рекомендована доза складає 40-45 Гр, при нерадикально видаленій пухлині доза збільшується до 60 Гр зі зменшеного прицільного поля. Дистанційна телегамма-терапія, як один з варіантів променевої терапії, використовується в комбінованому лікуванні раку щитовидної залози для опромінення первинної пухлини і регіонарних метастазів, а також як самостійний метод, при неоперабельних формах захворювання. Для цих цілей сьогодні використовуються гамма-терапевтичні установки з джерелом випромінювання кобальт-60 (Рокус, Агат- С, Агат-Р) або лінійний прискорювач. Якправило,променеватерапіяпроводитьсяодночаснонапервиннупухлину і зони регіонарного метастазування. Найважливішими колекторами метастазування для раку щитовидної залози є такі групи лімфатичних вузлів: глибокі яремні, паратрахеальні на шиї і в передньо-верхньому середостінні, передгортанні. Проведення гамма-терапії за описаною методикою у багатьох хворих призводить до виникнення місцевих променевих реакцій, які проявляються еритемою. І лише при високих сумарних дозах ускладнення постають у вигляді осередкового сухого або вологого епідерміту. Реакції з боку слизової гортані, трахеї і стравоходу також помірно виражені і протікають хвилеподібно. Заслуговує на увагу методика розщепленого курсу променевої терапії“split-course”, яка знаходить все більшу кількість прибічників. Суть даного методу полягає в тому, що на протязі усього курсу променевої терапії, при досягненні відповідної дози та рівня променевої реакції, роблять перерву на 2-3 тижні. Далі лікування відновлюють і доводять до наміченої дози. На думку прибічників даного методу, перерва у 2-3 тижні між циклами опромінення сприяє підвищенню оксигенації пухлинних клітин, які знаходились раніше у стані гіпоксії, а, відповідно, і радіочутливості. Крім того, до переваг даного методу слід віднести низький відсоток променевих реакцій і краще перенесення його пацієнтами. В цілому, слід відзначити, що використовувані на сьогодні методи променевого впливу на пухлину при раку щитовидної залози дозволяють одержувати досить задовільні результати, без тяжких ускладнень. На сьогодні загальновизнаним є те, що використання радіоактивного йоду-131 для перед- або післяопераційної променевої терапії операбельних стадій раку щитовидної залози недоцільне. Пов’язано це з тим, що ізотоп, який вводять, у першу чергу буде захоплюватись збереженою тканиною залози, а це, призведе до повного її руйнування. В подальшому це потребує довічного прийому тиреоїдних гормонів. Обґрунтованим цей метод лікування є при наявності віддалених метастазів, а також при неоперабельних пухлинах диференційованого папілярного і фолікулярного раку щитовидної залози. У цьому випадку використання йоду-131 дозволяє одержати не тільки паліативний ефект, але і клінічне вилікування. Необхідною умовою застосування радіоактивного йоду при віддалених метастазах є виключення функції щитовидної залози як фактора, що стимулює йодоконцентруючу здатність метастазів. На сьогодні у провідних країнах заходу у післяопераційному періоді досить успішно використовується методика аблаційноїдозийод-131.Спочатку, для знищення залишків залізної тканини хворий одержує 80 мКі, а потім виконується сканування усього тіла. У випадку виявлення йодоконцентруючих віддалених метастазів доза йод-131 доводиться до терапевтичної. |