Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
ЭтиологиЯ. Вегетативная дисфунк- ция (вегетопатия) – генетически или фе- нотипически обусловленные нарушения функционирования различных отделов ВНС, со- провождающиеся ограничением адаптационно- приспособительных возможностей организма, что способствует возникновению или ухудше- нию течения и исхода уже имеющихся забо- леваний. Человек рождается с определенной плотностью адренорецепторов и строением ве- гетативных структур («вегетативный паспорт»), что позволяет выделить симпато- и ваготони- ков. Среди причин первичного ДВС на зывают интоксикации, инфек ции, профессиональные вредности (вибрация, СВЧ-излучение, шум), длительную гипокинезию, физиче ские факто- ры (перегревание, переох лаждение). Вторич- ный ДВС возникает при па тологии внутренних органов, эндок ринных заболеваниях и др. Важно отметить, что некоторые эндогенные и экзогенные химические факторы избирательно повреждают только активирующие или тормоз- ные системы, прежде всего – в гипоталамиче- ской области. Так, большие дозы кофеина сти- мулируют активирующую систему и в условиях слабости тормозных систем могут спровоциро- вать вегетативный криз. Желчные кислоты че- рез ряд метаболических звеньев повреждают регулирующий аппарат на уровне нейрона. При поражении церебральных центров наблюдают- ся как симптомы избыточной активности ВНС, так и симптомы выпадения. В зависимости от преимущественного поражения одной из си- стем, определяющих гомеостаз организма, вы- деляют 5 групп основных причин ДВС: 1. Конституционально обусловленные от- клонения в деятельности надсегментарных вегетативных аппаратов. Наследственная или приобретенная в пре- и постнатальном перио- дах нейрохимическая дефектность гипоталами- ческой области и сопряженных с ней структур лимбико-мезэнцефального комплекса (первич- ная вегетопатия). 2. Дисгормональная вегетопатия переход- ных периодов жизненного цикла (пубертатный период, климакс) за счет скрытой неполноцен- ности ВНС и гормонального дисбаланса (скры- тая надпочечниковая недостаточность, сахар- ный диабет, гипотиреоз или гипертиреоз и т.п.). 3. Дисиммунная вегетопатия. Аллергиче- ский синдром всегда включает в себя вегета- тивные нарушения, реализующиеся через ре- цепторный аппарат лимфоцитов и макрофагов дисбаланс нейромедиаторов. 4. Дисневротическая вегетопатия из-за органических поражений срединных структур надсегментарных центров ВНС. При патоло- гии верхних отделов ствола, входящих в состав лимбико-мезэнцефального комплекса отмеча- ется синдром вегетативной дистонии. При дис- функции нижних отделов ствола наблюдаются отклонения дыхательной, сердечно-сосудистой, вестибулярной деятельности. Психические за- болевания сопровождаются нарушениями ней- ромедиаторного обмена, в том числе серотони- на, катехоламинов (психогении). 5. Дисметаболическая вегетопатия, вы- званная нарушениями метаболизма, функции выделительной, секреторной систем (хрониче- ский панкреатит, моче- и , желчекаменная бо- лезнь и т.д.) Первичный ДВС лежит в основе конститу- циональной вегетопатии и, чаще всего, начи- нает проявляться сразу в детстве. Вторичный ДВС наблюдается, как правило, при диснев- ротической, дисгормональной, дисиммунной, дисметаболической вегетопатиях. По разным данным от 12 до 29% детей и подростков стра- дают ДВС, являются «инвалидами ВНС». Реа- лизации генной предрасположенности способ- ствует гипоксия плода во время беременности и родов, родовые травмы, другая патология центральной нервной системы, болезни мла- денческого возраста. Диагностируется неполно- ценность в работе ВНС. Клинические ее прояв- ления бывают со стороны различных органов и систем. Проблемы желудочно-кишечного трак- та характеризуются частым срыгиванием, взду- тием живота, неустойчивым стулом, снижени- ем аппетита. Состояние центральной нервной системы отражают неглубокий, прерывистый и короткий сон с частыми пробуждениями. Такие дети склонны к частым простудным заболева- ниям с «температурными хвостами» – сохране- нием повышенной температуры после выздо- ровления. Они плохо переносят духоту, жару, перемену погоды. Частые жалобы на голов- 287 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ные боли, затруднение дыхания (чаще всего, так называемый, «неудовлетворенный вдох»), ощущение «комка в горле». В период полового созревания ВД усугубляется рассогласованием между развитием внутренних органов, ростом всего организма и отставанием становления и созревания нервной и эндокринной регуляции. В это время обычно возникают жалобы на боли в области сердца, перебои в работе сердца, сердцебиение, регистрируется повышение или понижение артериального давления. Нередко наблюдаются психоневрологические расстрой- ства: повышенная утомляемость, снижение па- мяти, эмоциональная неустойчивость, высокая тревожность. Психо-эмоциональные сдвиги но- сят облигатный характер и соответствуют типу ДВС. В этот период на них чаще обращают вни- мание клиницисты. У взрослых возникновение признаков ВД провоцируется и усугубляется наличием различных хронических заболева- ний, стрессами, личностными особенностями, гормональной перестройкой, связанной, напри- мер, с беременностью. патогенез. ДВС целесообразно рас- сматривать как болезнь адаптации. Дисадап- тационный синдром развивается следствие нарушения общефизиологического закона ан- тагонистической регуляции функции на фоне сниженной резистентности организма, которую формируют его гипо- гиперреактивность. Не- достаточность нервного контроля может быть обусловлена как истощением активирующих систем, так и избыточной активацией систем тормозных. Недостаточная регуляция цере- бральных центров служит причиной неадекват- ного усиления вегетативно-соматических влия- ний. Вегетопатии формируются либо на фоне преобладания повышенного тонуса симпатиче- ской НС (симпатикотония) либо при повышен- ном тонусе парасимпатической НС (парасим- патикототония). ДВС отражает дисадаптацию вегетативной нервной системы. Причина ДВС лежит в генетически обусловленном и филогене- тически провоцируемом нарушении физиологи- ческой меры реакций адаптивных систем, в том числе изменения в вегетативно-соматическом регулировании. ВНС обеспечивает все стадии функцио- нальных систем психической деятельности, начиная с возникновения мотиваций и кончая оценкой полученных результатов. В случае дис- функции надсегментарных центров ВНС проис- ходит рассогласование между мотивационно- эмоциональным, поведенческим, вегетативным, гормональным, иммунным, метаболическим блоками единой интегративной системы адап- тации. Нарушения в психической сфере, как правило, вызывают вторичные изменения в функциональном состоянии аппаратов вегета- тивной регуляции. При неврозах отмечаются системные изменения в мотивационной и эмо- циональной сферах, деятельности ВНС и вну- тренних органов, которые ее иннервируются. ВНС играет определяющую роль в поддержа- нии постоянства внутренней среды организма (гомеостаза), в обеспечении адаптации. В ВНС различают церебральные (над- сегментарные) и сегментарные отделы. Значительная часть церебральных вегета- тивных структур входит в состав лимбико- мезенцефального комплекса. Компоненты комплекса участвуют в организации эмоций, иммунного ответа, ответственны за мнести- ческую функцию. Лимбико-мезэнцефальный комплекс является важнейшим аппаратом интеграции соматической и вегетативной дея- тельности, регулирует функциональную ак- тивность коры полушарий большого мозга. Благодаря взаимодействию мотивационных, эмоциональных, вегетативных, эндокринных, иммунных и метаболических компонентов соз- дается основа для целостного адаптивного поведения, организации сознательных актов. Лимбико-мезэнцефальный комплекс относят к первому энергетическому блоку высшей нерв- ной деятельности. Гипоталамус является конечным клю- чевым центральным эфферентным звеном многокомпонентной системы висцеральной регуляции. Он дает начало нервным и гу- моральным путям передачи информации от мозга к органам-мишеням, участвует в обе- спечении взаимодействия психической, сен- сомоторной и вегетативной активности. В гипоталамусе имеются хеморецепторы, вос- принимающие сигналы от внутренней среды: осморецепторы, гликорецепторы и др. В гипо- таламусе, преимущественно в латеральных отделах, расположены центры биологических мотиваций (генетически детерминирован- ные структуры). Биологические мотивации служат обязательным элементом в функцио- нальных системах любой сложности, в том числе в функциональных системах психиче- ской деятельности. Отмеченные особенности структурно-функциональной организации над- сегментарных аппаратов ВНС, их включенность в деятельность лимбико-мезэнцефального комплекса, объясняет, почему при пораже- нии этой области наблюдаются системные расстройства с рассогласованием не только вегетативно-висцеральной, сенсорномоторной 288 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ деятельности, эндокринной, иммунной систем, но и с нарушениями в психоэмоциональной сфере, памяти, расстройствами влечений и поведения. Эмоционально-личностные изменения в зависимости от типа ДВС представлены либо сенестоипохондрическими (фобии, истерия, паника на фоне симпатотонии), либо тревожно- депрессивными расстройствами (ваготония). Отклонения в организации первичных биоло- гических мотиваций проявляется нарушения- ми пищевого, питьевого, полового влечений, изменениями цикла сон-бодрствование. В над- сегментарном отделе ВНС отсутствует четкое разделение на симпатический (эрготропный) и парасимпатический (трофотропный) отделы. Эрго- и трофотропные зоны расположены во всех частях гипоталамуса и местами перекры- вают друг друга. Вместе с тем, имеются обла- сти «сгущения» симпатической и парасимпати- ческой активности. В передних отделах более четко представлены трофотропные аппараты, в задних – эрготропные. В случае дисфункции надсегментарных центров ВНС происходит рассогласование между мотивационно-эмоциональным, вегета- тивным, гормональным, поведенческим и дру- гими блоками единой интегративной системы адаптации. ВД развивается по двум типам: ослабление нервного контроля и чрезмерного усиления вегетативно-висцеральных влияний. В частности, реакция симпатоадреналового типа, которая в норме возникает в ответ на стрессовую ситуацию, у больных с избыточной активностью церебральных структур наблюдается вне свя- зи с реальной ситуацией, может возникнуть во сне. Дефицит вегетативного регулирования про- является такими симптомами, как артериальная гипотония, нейрогенные обмороки, общая асте- низация. Дисадаптация развивается вследствие нарушения общефизиологического закона ан- тагонистической регуляции функции. Недо- статочность нервного контроля может быть обусловлена как истощением активирующих си- стем, так и избыточной активацией систем тор- мозных. Недостаточная регуляция церебраль- ных центров служит причиной неадекватного усиления вегетативно-соматических влияний. Каждая нервная клетка испытывает множество влияний со стороны других нервных клеток, мо- дулирующих ее активность. При нарушении ба- ланса активирующих и тормозных влияний фи- зиологическая мера реакции сначала одного, а затем группы нейронов патологически меняет- ся. Такой механизм может лежать в основе пси- хической патологии, быть причиной формиро- вания генераторов патологической активности (патологических пейсмекеров) в ЦНС и, в ко- нечном счете, привести к организации патоло- гических функциональных систем, к нарушению функциональной организации мозга в целом. Согласно теории Г.Н. Крыжановского (1997), эта закономерность у значительной части боль- ных обусловлена образованием генераторов патологической активности в гипоталамической области. Толчком к образованию генератора пейсмекеровой активности чаще всего служит длительная, хроническая подпороговая импуль- сация, воздействующая на центры вегетативной регуляции. При слабых, но постоянных влияниях происходит постепенное истощение тормозных систем, среди которых большое значение име- ют габарергические структуры. Наблюдается ак- тивация глютаматных рецепторов, участвующих в трансмембранном обмене кальция. В резуль- тате возбудимость сначала одного нейрона, а затем группы нейронов настолько повышается, что они начинают отвечать сигналом на субпо- роговые раздражения и синхронно генерировать патологические импульсы. Процесс постепенно- го снижения порога возбудимости нейронов на- зывается киндлингом (разогрев, раскачка). Это, конечно, не исключает роль кратковременных, но чрезвычайных воздействий. На уровне терминалей нарушение физио- логической меры реакции проявляется в избы- точной или недостаточной чувствительности к нейромедиаторам. В результате дисрегуляцион- ных процессов деятельность мозга теряет при- способительное (конформационное) значение и становится механизмом патологических измене- ний. Источником постоянной импульсации могут быть субклинические изменения внутренних ор- ганов, деструктивные поражения вещества моз- га, неврозы. Наиболее существенное значение имеет хронический эмоциональный стресс, длительно существующие отрицательные не- отреагированные эмоции, то есть, эмоции, не получившие разрядку в виде двигательных и иных реакций. Согласно теории информацион- ной организации функциональных систем (Су- даков К.В., 1996), психическая деятельность осуществляется не по рефлекторному принципу, а на основе информационных потоков. Психику можно рассматривать как высшую форму ин- формации. Изменения в характере, интенсив- ности и продолжительности информационных потоков служат одной из ведущих причин нару- шений в эмоциональной сфере и когнитивной деятельности, в том числе и в невротизации лич- ности. 289 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ В возникновении невротических рас- стройств особое значение имеет сочетание трех неблагоприятных факторов: Значительный объем, или наоборот, не- 1. достаточность информации; Ограничение времени ее переработки; 2. Высокий уровень мотивации, особая 3. психологическая важность поступаю- щей информации. На сегментарном уровне ВНС прослежи- вается четкое разграничение на симпатические и парасимпатические структуры, что позволяет их рассматривать как «систему-антисистему». Центральная часть симпатической нервной си- стемы локализуется в боковых рогах спинного мозга. Парасимпатическая нервная система представлена вегетативными ядрами черепно- мозговых нервов, расположенных в стволе мозга, и центром в сакральном отделе спинно- го мозга. Плотность адренорецепторов у каж- дого человека различная, но остается посто- янной на протяжении всей жизни, что служит основанием для введения «вегетативного па- спорта». Разделяют людей на симпатотоников (спринтеры, экстраверты, жаворонки) и вагото- ников (стайеры, интраверты, совы). Патология сегментарного отдела проявляется в основном симптомами регионарной неполноценности, вплоть до выпадения функций ВНС и синдро- мом прогрессирующей вегетативной недоста- точности (дисадаптационный синдром). ВД не бывает изолированной. Она всегда сочетается с теми или иными изменениями в гуморальном составе крови, иммунной систе- ме, с обменно-эндокринными расстройствами, нарушениями сна. Однако степень дистонии отдельных органов и висцеральных систем обычно существенно различается. Наблюда- ется ваго-инсулиновый или симпатоадренало- вый типы дисвегетативного синдрома. Нередко вегетативно-висцеральные расстройства кли- нически проявляются в нарушении деятельно- сти одного органа. В основе преимущественной дисрегуляции отдельных органов лежит несколько факторов: Особенности организации генератора 1. пейсмекеровой активности. От этого зависит направление развития пато- логического процесса и его «выход» на периферию. Так, при наличии пейсме- кера в голубом пятне, расположенном в по крышке моста, нарушается дея- тельность сердца в виде разнообраз- ных по форме тахиаритмий. Имеет значение разная реактивность 2. и чувствительность отдельных орга- Рис.7.7. Кардиальные проявления дисвегетативного синдрома 290 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ нов и висцеральных систем к внешним воздействиям. Наиболее лабильными являются сердечно-сосудистая и ды- хательная системы. Соответственно, их деятельность изменяется наиболее часто. Согласно психосоматической концепции, определенные эмоциональ- ные состояния и мотивации оказывают преимущественное влияние на работу определенных органов и систем. Играет роль первичное состояние вну- 3. тренних органов. Та или иная патология снижает их резистентность и возможно- сти к ауторегуляции. Это служит пред- располагающим фактором к возникно- вению функциональных расстройств. Нередко первичная патология органа минимальна и до возникновения веге- тативной дисрегуляции ничем себя не проявляет. Дополнительным фактором могут служить ранее существовавшие неприятные ощущения со стороны из- мененного органа. Зафиксированные в сознании ощущения у лиц с ипохон- дрическими чертами способствуют фиксации внимания на деятельности отдельных органов и систем. Форми- руется «психологическая защита орга- на». ДВС проявляется через наруше- ния функции нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, половой, мета- болической, опорно-двигательной, вы- делительной систем. Деятельность ВНС зависит от цикличе- ских колебаний функциональной активности мозга, возникающих на разных стадиях био- ритмов (суточных, месячных, сезонных). В пу- бертатный и климактерический периоды. Это может в определенный период цикла спрово- цировать вегетативные расстройства, включая пароксизмы. В механизмах ДВС имеет значе- ние нарушение нормальных межполушарных отношений на фоне одностороннего дефицита кровотока. Деятельность правого полушария теснее связана с гипоталамической областью, чем ле- вого. При правополушарных поражениях ДВС наблюдается чаще и более выражен. ДВС сти- мулирует формирование органических заболе- ваний. Оказывая влияние практически на все системы, в том числе на химический состав крови, уровень и состав липидов, ДВС может способствовать развитию соматических забо- леваний. Висцеральная симптоматика опреде- ляется типом ДВС, что необходимо учитывать при разработке классификации, а также вы- ставлении диагноза и лечении. Представляет- ся целесообразным сгруппировать проявления Рис. 7.8. Сосудистые проявления дисвегетативного синдрома |