Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
клинико-функциональные, морфологические и биохимические проявления двс показатель симпатикотония парасимпатикотония псиХоЭМоциональные свойства Психологические особенности Темпераментные, с жаром к работе, вспыльчивые, чрезмерно чувствии- тельные к боли, настроение изменчи- вое Малоэмоциональные, склонны к зам- кнутости, настроение изменчивое в сторону подавленности Психическая активность Рассеянность, быстрая отвлекаемость, увлекающиеся (прожектеры), быстрая смена мыслей, вечерняя активность Хорошая сосредоточенность, внима- ние, бедность идей, наибольшая ак- тивность до обеда или ночью Физическая активность Повышена Снижена Особенности сна Позднее засыпание или раннее про- буждение, беспокойный короткий, по- верхностный, сновидения, нарушения сна – инсомния Глубокий, продолжительный или 2х кратный (чаще – вечерний), замед- ленный переход к активному бодр- ствованию по утрам, повышенная сонливость Заболевания, расстройства Истерия, неврозы, ятрогения Неврастения, ипохондрия глаза Блеск Усилен Нормальный, тусклый Зрачки Расширены Нормальные, сужены Глазные щели Расширены Нормальные, сужены Экзофтальм Характерен Отсутствует Слезотечение Нормальное Увеличено Заболевания Глаукома, иридоциклиты Катаракта кожа и волосы Цвет Бледность Склонность к покраснению Сосудистый рисунок Не выражен Усилен, цианоз конечностей, акро- цианоз Сальность Нормальная Повышена Сухость Повышена Нормальная Потоотделение Уменьшено или повышено, вязкий пот Повышено, жидкий пот Дермографизм Розовый, белый Интенсивно-красный, возвышаю- щийся Температура кожи тела Снижена Повышена Температура кистей Холодные Теплые Субъективные ощущения Онемение в конечностях, утренние парастезии Влажность кистей и стоп, внезап- ные приливы жара и краснота Пигментация Усилена Снижена Волосяной покров головы Тонкие, сухие, склонность к облы- сению Крепкие, сальные, склонность к жирной себорее, ранняя седина Волосяной покров тела Выражен Умеренный Заболевания Дистрофические дерматиты, дер- матозы Гнойно-воспалительные сердечно-сосудистаЯ систеМа Пульс Тахикардия, лабильность Брадикардия, лабильность, дыха- тельная аритмия АД систолическое Повышено Понижено, повышено или нормаль- ное АД диастолическое Нормальное или слегка повышено Повышено ЧСС (ЭКГ) Синусовая тахикардия, после на- грузки – длительное возвращение к исходному уровню Синусовая брадикардия МОК Большой Малый Головокружение Нехарактерно Часто 299 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ показатель симпатикотония парасимпатикотония Субъективные жалобы Сердцебиения, чувство «давле- ния», сжимающие боли в области сердца Чувство «стеснения», «остановки» в области сердца, особенно ночью и в положении лежа Поражение сосудов Артериального типа Венозного типа Заболевания ИБС, ГБ, артерииты, Рейно Варикозы, флебиты, геморрой дыХательнаЯ систеМа ЧДД Нормальное или учащенное, по- верхностное Медленное, углубленное Объем дыхания в 1мин Повышен Снижен Просвет бронхов Расширен Сужен Субъективные жалобы Отсутствуют Ощущение «стеснения» в груди, приступы удушья с затрудненным вдохом Заболевания Воспаление верхних дыхательных путей Бронхиальная астма жкт Слюноотделение Уменьшено Усилено Вязкость слюны Густая, вязкая Жидкая Кислотность желудочн. сока Нормальная или понижена Повышена Моторика кишечника Слабая, атонические запоры Повышена, газообразование, дис- кинезии, спастические запоры, по- нос Тошнота Отсутствует Характерна Субъективные жалобы Отсутствуют Тошнота, схваткообразные боли, понос или запор Заболевания Эзофагиты, ЯБДПК, панкреатиты, ЖКБ ЯБЖ, спастические колиты, дис- кинезия ЖП половые расстройства Эрекция Нормальная Усилена Субъективные жалобы Иногда гипо-, но чаще гиперсексуаль- ность Нормальная потенция, иногда преждевременная эякуляция терМорегулЯциЯ Температура тела Повышена Снижена Ощущение зябкости Отсутствует Повышено Переносимость холода Удовлетворительная Плохая Переносимость тепла Непереносимость жары, душных помещений Удовлетворительная, или повы- шена чувствительность к сухому теплому воздуху Температура при инфекциях Лихорадочное течение Относительно низкая оБМен Масса тела – изменена Склонность к похудению Склонность к прибавке Аппетит – изменен Повышен Понижен Жажда Повышена Понижена Мочеиспускание Частое, маленькими порциями, светлая моча Редкое, большое количество, тем- ная моча Задержка жидкости Отсутствует Склонность к отекам Сахар крови Нормальный, повышен Снижен Заболевания СД (чаще 2 типа), подагра МКБ, артроз, остеопороз иММунитет Проявления Иммунодефицит Частые аллергии Лимфоидная ткань Без изменений Гипертрофированные лимфатиче- ские узлы, миндалины, особенно у детей 300 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ей вплоть до развития гипертензивного криза первого порядка с преимущественным повы- шением систолического АД, заканчивается по- лиурией. Ваго-инсулиновый криз проявляется: по- степенным началом и «состоянием тревоги с гипервентиляцией», приступом удушья (затруд- нен выдох). Больные предъявляют жалобы на безысходную тоску, подавленность; стеснения в груди и перебои в работе сердца (аритмию), головокружение, озноб и тремор, зябкость, пот- ливость, тошноту, диарею. Развивается бради- кардия до 50 ударов в минуту, гипотония или гипертензия с преимущественным повышени- ем диастолического АД, на фоне которой воз- можно возникновения обморочного состояния. Иногда в пароксизмальные расстройства во- влекается желудочно-кишечный тракт, понижа- ется температура тела. Симпатоадреналовый вегетативный криз может проявляться изолированной дисфункци- ей одной из висцеральных систем. Наиболее вероятна изолированная пароксизмальная ги- пертермия (фебрильные кризы). Температура внезапно повышается до 39-41°С, держится на протяжении нескольких часов, а затем литиче- ски снижается. диагностика. ВНС находится под управлением ЦНС и сама оказывает влияние на функционирование других систем в «квадрате гомеостаза» – нервную, гормональную, иммун- ную и метаболическую. В связи с этим клини- ческие проявления ВД полиморфны и неспец- ифичны: они могут быть представлены в виде болевых (алгических) синдромов (кардиалгии, абдоминалгии, миалгии), различных сенесто- патий (неприятные, дискомфортные ощуще- ния), симптомов нарушения работы различных органов и систем и обязательным снижением общей резистентности организма. Прежде всего, симптоматика вегетопатий отражает ее форму (трофотропность или эрготропность), нарушения реактивности организма (гипо- или гиперреактивность) и ведущий синдром (дис- невротический, дисгормональный, дисиммун- ный, дисметаболический), а также его вид. В такой последовательности должна выстраи- ваться алгоритм диагностики ДВС. В жалобах больных и данных объективного обследования часто отражается полисистемность нарушений вегетативных функций. Наряду с этим, просле- живается преобладание расстройств в преде- лах какой-либо одной системы (например, сердечно-сосудистой, пищеварительной или даже одного органа). Реактивность организма определяют по неспецифическим адаптационным реакциям, в частности по процентному содержанию лим- фоцитов в лейкоцитарной формуле и их соот- ношению с сегментоядерными нейтрофилами. Реакция тренировки (медленное повышение сопротивляемости организма) – лимфоциты в показатель симпатикотония парасимпатикотония Заболевания Вирусные инфекции, герпес, онко- логия Риниты, гаймориты, коллагенозы клинико-лаБораторные данные Эритроциты, кол-во Увеличены Уменьшено Лейкоциты, кол-во Увеличены, сдвиг в миелоидную сторону Уменьшено, сдвиг в лимфоидную сторону СОЭ Повышена Замедлена Свертываемость Ускорена Замедлена Кислотно-основное состоя- ние Ацидоз, уменьшение щелочного резерва Алкалоз, увеличение щелочного резерва Холестерин Норма или снижен Повышен Калий Снижен Повышен Кальций Повышен Снижен Магний Снижен В норме или снижен Ацетилхолин Снижен Повышен Гистамин В норме или снижен Повышен Серотонин Повышен В норме или снижен Креатинин Повышен Снижен горМоны Адреналин Повышен Снижен Норадреналин Повышен Снижен Кортизол Повышен Снижен Инсулин Снижен Повышен 301 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ пределах нижней ½ зоны нормы (21-28%), сег- ментоядерные нейтрофилы в пределах верхней ½ зоны нормы (55-65%), лейкоциты, эозинофи- лы, палочкоядерные нейтрофилы, моноциты в пределах нормы. Реакция активации – бы- строе повышение сопротивляемости организ- ма. Зона спокойной активации – лимфоциты в пределах верхней ½ зоны нормы (28-33%), сег- ментоядерные нейтрофилы в пределах нижней ½ зоны нормы (47-50%), лейкоциты, эозино- филы, палочкоядерные, моноциты в пределах нормы. Зона повышенной активации – лимфо- циты больше нормы (33-45%), сегментоядер- ные нейтрофилы меньше нормы (меньше 47%), лейкоциты, эозинофилы, палочкоядерные, мо- ноциты – норма. Острый стресс – лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения и нейтрофилез (лимофциты меньше 20%, лейкоциты больше 9000, эозинофилы – 0, палочкоядерные – нор- ма и выше, сегментоядерные больше 65%). Хронический стресс – лимфоциты меньше 20%, сегментоядерные больше 65%, лейкоци- ты и эозинофилы понижены, повышены или в пределах нормы. Сочетание эозинофилии и лимфопенией – истощение глюкокортикоидной функции надпочечников, рост эозинофилов – глюкокортикоидная недостаточность (реак- ция активации и тренировки – относительная, стресса - абсолютная). Индекс «лимфоциты/ сегментоядерные нейтрофилы» максимален при зоне повышенной активации и в убывании – зоне спокойной активации, реакции трениров- ки, стрессе). Наиболее информативными показателями реактивности организма является показатели вызванной активации ЦНС, спектрального ана- лиза ЭКГ (вагосимпатический баланс), уровень кортизола в крови утром, первичные продукты ПОЛ (диеновые конъюгаты), индексы равнове- сия окислительных систем, биологически ак- тивных веществ (серотонин, гистамин). При перманентном течении нейровегета- тивный дисбаланс клинически условно может быть интерпретирован как проявление вагото- нии или симпатикотонии. Ваготонию определяют при склонности к полноте, брадикардии, артериальной гипотен- зии, насыщенной окраски (иногда гиперемии) кожи лица и верхней половины туловища, те- плой кожи кистей, стойком красном дермогра- физме, признаках усиленной перистальтики и дискинезии желудочно-кишечного тракта с на- личием диспептических расстройств (изжоги, метеоризма, склонности к спастическим запо- рам), учащенных позывах к мочеотделению. Симпатикотонию предполагают при склонности к похуданию, бледности кожи, суб- фебрилитете, тахикардии, лабильности АД со склонностью к гипертензии, наличии белого дермографизма, периодической полиурии. Общие признаки невротических сомато- формных расстройств представлены подроб- но в разделе «Адаптационная психотерапия». Приводим основные критерии психогений: повторяющиеся множественные клини- • чески значимые соматические жалобы в драматизированном изложении; появление жалоб в возрасте до 30 • лет; поиск помощи у врачей разных специ- • альностей; стремление к обследованиям, в том • числе и инвазивным; длительность не менее 2-х лет; • невозможность объяснить жалобы • каким–либо имеющимся заболевани- ем; неверие в медицину; • социальная или семейная дисадапта- • ция; наличие вегетативных кризов. • Холинергический криз проявляется чув- ством тревоги, тоски, обильной потливостью головы и туловища, тошнотой, усиленным от- делением жидкой слюны, урчанием в животе, иногда резким вздутием живота, диареей, пол- лакиурией. Обычно отмечается пароксизмаль- ный подъем АД, в большой степени за счет ди- астолического, реже его небольшое снижение. Наблюдается брадикардия, сужение зрачков, ощущение зябкости и дрожи в теле. Адренергический, или симпатико- адреналовый, криз часто начинается с воз- буждения больного, появления чувства страха, паники, мышечного спазма и развития тониче- ских синдромов, иногда ощущения жара. На- блюдаются пятнистая гиперемия кожи лица, шеи, груди (реже резкая бледность), расши- рение зрачков, тремор кистей, повышение АД (обычно преимущественно систолического), тахикардия. У части больных на протяжении криза значительно увеличивается диурез; при этом обильная полиурия обычно предшествует окончанию криза. При затяжном кризе на ЭКГ отмечаются диффузные изменения конечной части желудочкового комплекса (чаще неболь- шое снижение зубца Т и сегмента ST). В крови нередко определяются лейкоцитоз, умеренная гипергликемия. Ваготония тесно сопряжена с депрессивной формой дисневротического синдрома, преобла- данием анаболических стресс-лимитирующих 302 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ гормонов, гиперчувствительностью иммунной системы, метаболическим сдвигом в сторо- ну алкалоза, гиперволемическим типом кро- вообращения. При ваго-инсулиновом ДВС определяют высокий уровень анаболических гормонов, гистамина, тормозных аминокислот (таурина, ГАМК, глицина, бета аланина), низкое содержание внутриклеточного кальция, продук- тов ПОЛ, дефицит микроэлементов (кальция, йода, железа, селена, кремния) и жирораство- римых витаминов (А, Е, Д). Симпатоадренало- вый ДВС, напротив, сочетается с истерической формой дисневротического синдрома, имму- нодепрессией, повышенным уровнем катабо- лических гормонов, метаболическим сдвигом в сторону ацидоза и гиповолемическим типом кровообращения. В крови отмечают увеличе- ние концентрации возбуждающих аминокислот (аспартата, глютамата, цистеиновой кислоты), внутриклеточного кальция, серотонина, про- дуктов ПОЛ и дефицит магния, калия, цинка, фосфора, фтора, молибдена, марганца, меди, натрия, ванадия, витаминов группы В. Выяв- ленные закономерности позволяют рекомен- довать дифференцированный подход в выборе реабилитационной тактики при разных типах ДВС. Методы исследования: психологические: психологические тесты (Спилбергера, Айзенка, Кеттела), опросники (Г.К.Ушакова в модификации А.Д.Соловьевой). В главе адаптационной психотерапии приво- Таблица 7.2 коэффициент вегетативного равновесия (вейн а.М., 1991) Показатели, симптомы Симпатические реакции Парасимпатические реакции Оценка (баллы) Пульс тахикардия брадикадия 4,1 АД систолическое повышенное сниженное /норма 4,9 АД диастолическое повышенное сниженное /норма 4,3 Температура кожи снижена повышена 2,9 Температура стоп холодные теплые 2,8 Температура при инфекции высокая относительно низкая 2,9 Масса тела исхудание ожирение 3,2 Дермографизм розовый / белый красный 3,1 Пигментация усилена снижена 1,5 Цвет кожи бледный гиперемия 2,4 Сальность кожи нормальная повышена 1,8 Зрачки расширены нормальные 3,4 Переносимость холода хорошая плохая Зябкость отсутствует повышена 2,9 Аппетит повышенный сниженный 1,9 Жажда повышена снижена 1,8 Субъективно: сердцебиение стеснение и аритмия 2,6 Головокружение не характерно часто 3,0 Частота дыхания норма / учащенное снижена / глубокое 3,5 Саливация умеренная усиленное 2,6 Кислотность желудочного сока понижена/норма повышена 3,1 Моторика кишечника слабая /запоры атонические диарея, запоры спастические 3,8 Тошнота отсутствует характерна 3,2 Мочевыделение/ цвет полиурия / светлая частые позывы / темная 3,1 Отеки не характерны характерны 3,0 Физическая активность повышена снижена 2,5 Психическая активность вечерняя рассеянность утренняя сосредоточенность 2,0 Сон беспокойный глубокий, длинный 2,7 Особенности сна инсомния сонливость 3,0 Аллергия редко часто 3,1 Лимфоидная ткань норма гипертрофия 2,2 303 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ дится тест Сокрута В.Н. Неврологические: таблицы вегетативных показателей по системам (бальники), вегета- тивные пробы (глазосердечная Ашнера, сино- каротидная Чермака-Геринга, эпигастральная (солярная) Тома-Ру). Длительность индивидуальной минуты – испытуемый, под контролем секундомера, осуществляет «про себя», с закрытыми глаза- ми, равномерный счет от 1 до 60, сопоставляя полученное время с реальной минутой. Уко- рочение – ухудшение состояния, удлинение – улучшение состояния (увеличение времени на принятие решения в стрессовой ситуации). Вегетативный индекс Кердо = (1 – ДАД/ ЧСС) * 100, норма (эйтония) – 0, положительные величины – симпатический тонус (эрготропная реакция), отрицательные величины – парасим- патический тонус (трофотропная реакция). Длительность прохождения пищи по ки- шечнику: 2 чайные ложки сырого риса, пшени- цы или черники и засечь время, прослеживая выход данных продуктов (норма 20-40 часов). Коэффициент вегетативного равнове- сия (КВР) – отношение баллов симпатических (СР) и парасимпатических реакций (ПР): КВР = СР/ПР (в норме 1,14± 0,05). Физические пробы: холодовая, ортокли- ностатическая, с задержкой дыхания. Фармакологические: пробы с адренали- ном, анаприлином, инсулином. клинико-инструментальные: вегета- тивный индекс Кердо, минутный объем крови (Лилье-Штрандер, А.И.Кассирский), спектраль- ный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), кислотность желудочного сока, исследо- вание вызванных потенциалов. |