Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
классиФикациЯ. Единой, всеми признавае мой классификации, не существует. Среди болезней регуляции выделяют несколько подклассов, в том числе функциональные рас- стройства эндокринной, иммунной, нервной, метаболической систем. К болезням регуляции иммунной системы относятся некоторые виды дисбаланса активирующих и тормозных меха- низмов саморегуляции иммунитета. Дисадаптация водно-электролитного соот- ношения проявляется элементозами, гипо- или гиперволемическим типом кровообращения. Болезни нервной регуляции возникают при по- ражении нервных структур на любом уровне. Это могут быть изменения нормальных взаи- моотношений между отдельными нейронами и их агрегатами в ЦНС, дисрегуляционные на- рушения в области вегетативно-соматических терминалей. Дисфункция нервных аппаратов может вторично вызывать нарушения в дея- тельности эндокринной, иммунной и метаболи- ческой систем, быть причинной нейрогенного иммунодефицита, эндокринопатии, элементо- зов и т.п. Несмотря на многолетнюю дискуссию, общепринятая терминология для болезней нервной регуляции не создана. Предлагается авторская классификация дисвегетативного синдрома (ДВС). Дисвегетативный синдром (по вегета- тивному профилю). 1. Гипоэргический трофотропный ваго- инсулиновый ДВС; 2. Гиперэргический эрготропный симпатоа- дреналовый ДВС. Дисвегетативный синдром (по этиологи- ческому фактору). 1. Дисневротическая вегетопатия: а) Тревожно-депрессивный ДВС; б) Панико-истерический сенестоипохон- дрический ДВС. 2. Дисгормональная вегетопатия: а) Гормоноанаболический ДВС; б) Гормонокатаболический ДВС. 3. Дисиммунная вегетопатия: а) Аллергический ДВС; б) Иммунодепрессивный ДВС. 4. Дисметаболическая вегетопатия: а) Алкалозный ДВС; б) Ацидозный ДВС. Дисвегетативный синдром (по длитель- ности соматических жалоб) 1. Соматоформный ДВС (до 2 лет); 2. Соматизированный ДВС (более 2 лет). Дисвегетативный синдром (по течению) 1. Перманентный (непрерывный) ДВС; 2. Пароксизмальный ДВС; а) Ваго-инсулиновый вегетативный криз; б) Симпатоадреналовые панические атаки; 3. Перманентно-пароксизмальный (интер- миттирующий) ДВС. Дисвегетативный синдром (по уровню поражения) I. Церебральные (надсегментарные) веге- топатии. А) Первичные: Первичный психогенный ДВС (вегетативно- эмоциональный синдром конституционального характера). 2. Первичный соматогенный ДВС (психо- физиологическая вегетативная дистония): а) Мигрень трофотропная паралитиче- ская; б) Мигрень эрготропная спастическая; в) Нейрогенные обмороки; г) Болезнь Рейно; д) Эритромелалгия; Б. Вторичные: 1. Дисневротический ДВС а) Тревожно-депрессивные психогении (депрессивные состояния); б) Панико-истерические сенестоипохон- дрические психогении (неврастения, астения, истерия); в) Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатии); г) Органические заболевания головного мозга. 2. Дисгормональный ДВС (гормональная перестройка – пубертат, климакс): а) Гормоноанаболический ДВС; б) Гормонокатаболический ДВС. 3. Дисиммунный ДВС: а) Аллергический ДВС; б) Иммунодепрессивный ДВС. 4. Дисметаболический ДВС (соматические, психосоматические заболевания). а) Алкалозный ДВС; б) Ацидозный ДВС. II. Сегментарные (периферические) веге- топатии: А. Первичные. Б. Вторичные. III. Сочетанные надсегментарные и сег- ментарные вегетопатии: А. Первичные. Б. Вторичные. 292 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ Дисвегетативный синдром (по клиниче- ским проявлениям). 1. Кардиалгический дисвегетативный син- дром а) Кардиалгический трофотропный ДВС (брадикардический); б) Кардиалгический эрготропный ДВС (тахикардический). 2. Кардиоваскулярный ДВС: а) Гипотонический кардиоваскулярный ДВС; б) Гипертонический кардиоваскулярный ДВС. 3. Астматический ДВС: а) «Влажный» гиперсекреторный астма- тический ДВС; б) «Сухой» гипосекреторный астматиче- ский ДВС. 4. Энцефальный (гипоталамический) дис- вегетативный синдром (вестибулярный, тер- морегуляции). а) Гипотермический (застойно- вестибулярный) гипоталамический ДВС. б) Гипертермический (вестибуло- ишемический) гипоталамический ДВС. 5. Абдоминальный дисвегетативный синдром: а) Гиперкинетический, гиперсекретор- ный абдоминальный ДВС; б) Гипокинетический, гипосекреторный абдоминальный ДВС. 6. Кожный дисвегетативный синдром (на- рушения потоотделения): а) Гиперсекреторный трофотропный кожный ДВС; б) Гипосекреторный эрготропный кож- ный ДВС. 7. Мышечно-суставной дисвегетативный синдром (мышечно-тонические феномены): а) Гипермобильный мышечно-суставной ДВС: б) Гипомобильный мышечно-суставной ДВС. 8. Мочеполовой дисвегетативнй синдром: а) Олигоурический мочеполовой ДВС; б) Полиурический мочеполовой ДВС. Вегетативные нарушения (вегетопатии) подразделяются на первичные и вторичные. Варианты нарушений, соотносят с причинным фактором системы участвующей в поддер- жании гомеостаза в организме. В группе над- сегментарных вегетативных нарушений выде- лено первичную вегетативно-эмоциональную реакцию при стрессе и вторичные преиму- щественно соматические проявления у боль- ных неврозами. Первичные психовегетатив- ные расстройства возникают в том случае, когда мера естественной эмоционально- вегетативно-эндокринной реакции на стресс выходит за рамки физиологической адаптации и становится причиной патологических измене- ний. Клинические проявления ДВС, как результат дистресса, развиваются из-за перенапряжения приспособительных механизмов и декомпенса- ции скрытой до того конституциональной непол- ноценности гипоталамуса. У больных невроза- ми вегетативная дистония является вторичной по отношению к психогенно обусловленным эмоциональным нарушениям. Для общего обо- значения различных вариантов регуляторных вегетативно-висцеральных расстройств целесо- образно использовать термин «Дисвегетативный синдром» (ДВС), который в большей степени отвечает пафизиологическим основам вегетопа- тии. клиника. Поражение надсегментарных центров ВНС, прежде всего гипоталамической области, проявляется системными нарушения- ми. В клинической картине обычно преоблада- ет тот или иной синдромокомплекс: нервные и эндокринные расстройства, нарушения всех ви- дов обмена и иммунного статуса. Чаще всего в феноменологии центральной вегетативной па- тологии ведущее место занимает ДВС. Элемен- ты этого синдрома всегда присутствуют в кли- нике других форм церебральных вегетативных нарушений. Следует напомнить, что при поражении надсегментарного аппарата в подавляющем числе наблюдений сочетается с нарушениями в эмоциональной сфере и может приводить к отклонениям в поведении. В типичных случаях клиническая картина характеризуется 4 основными группами при- знаков: Наличием многочисленных и непосто- 1. янных жалоб на деятельность того или иного органа; Отсутствием существенных объектив- 2. ных признаков поражения этих орга- нов, которые могли бы объяснить име- ющуюся субъективную симптоматику; Сочетание органных жалоб с симпто- 3. мами астенического и невротическо- го плана: раздражительность, нару- шение сна, быстрая утомляемость, парестезии в различных частях тела, головные боли (чаще всего напряже- ния), головокружение; могут быть жа- лобы на ощущение комка в горле, от- рыжку и др.; Доброкачественное течение заболева- 4. ния. 293 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ Функциональные расстройства при ДВС воз- никают в органах и системах, иннервируемых только или преимущественно ВНС. Выделяют следующие клинические проявления ДВС (по частоте). Кардиалгический дисвегетативный син- дром занимает первое место по частоте (до 95%), что объясняется высокой реактивностью и психологической значимостью сердечно- сосудистой системы. Синдром отличается дли- тельным течением с периодами относительно- го благополучия, например, во время отпуска, и периодами ухудшения без нарастания при- знаков поражения сердца. В МКБ-10 подобная соматоформная дисфункция ВНС обозначает- ся как кардиальный невроз, синдром Да Коста. Следует выделять ваго-инсулиновые и симпа- тоадреналовые проявления ДВС со стороны сердца. Кардиалгический трофотропный ДВС (брадикардический) характеризуется преобла- данием ваго-инсулинового типа вегетативной дисфункции. Больные предъявляют жалобы на стеснения в груди, перебои в работе серд- ца (аритмию). Спазмолитические средства не приносят облегчения. Нередко отмечаются депрессивные состояния на фоне снижения либидо, потенции у мужчин, фригидности у женщин. Диагностируют алкалозные метабо- лические сдвиги миокарда за счет высокого уровня внутриклеточного калия и снижения кальция. При исследовании ЭКГ с нагрузоч- ными пробами отмечается преимущественное повышение ударного объема сердца. При кардиалгическом эрготропном ДВС (тахикардический) в клинике на первый план выходят жалобы со стороны сердца на измене- ния симпатотонического характера в виде сину- совой тахикардии. Он проявляется разнообраз- ными неприятными и болевыми ощущениями в левой половине груди. Больные предъявляют жалобы на сердцебиение. В типичных случаях изменения на ЭКГ минимальны. Наблюдается удовлетворительная толерантность к физиче- ским нагрузкам, при которых увеличивается преимущественно частота сердечных сокра- щений. В отличие от ИБС, боли, тахикардию провоцирует также эмоциональная нагрузка. Помимо кардиалгических имеют место много- численные астенические и невротические жа- лобы, отмечаются панические и истерические реакции. У многих больных диагностируются демонстративные изменения в поведении. От- мечается фиксация на своих ощущениях, раз- личные фобии, преимущественно нозофобии (навязчивый страх заболевания с тяжелым ис- ходом), из которых на первом месте стоит кар- диафобия. Больные постоянно носят при себе лекарства. Повторные удовлетворительные результаты обследования не убеждают, и они вновь и вновь обращаются за врачебной помо- щью. Наблюдаются ацидозные изменения ми- окарда, за счет повышения внутриклеточного кальция и снижения калия и магния. Кардиоваскулярный дисвегетативный синдром. Из терминов, используемых в русскоя- зычной литературе, для обозначения кардиова- скулярного синдрома чаще выбирали «нейро- цикуляторную дистонию» (НЦД), поскольку с кардиалгией сочетается системная сосудистая дистония. В связи с чем формировали единый кардиоваскулярный синдром. Помимо сердеч- ных нарушений отмечаются повышенная ла- бильность АД с тенденцией в сторону повы- шения или понижения. Беспокоят головные боли различного характера, интенсивности и локализации, ощущения приливов, шумов в го- лове, головокружение. Прослеживается четкая зависимость клинических проявлений от типа ДВС. Гипотонический кардиоваскулярный ДВС регистрируется в 38,5%. популяции лиц в возрас- те 21-30 лет. Критерием артериальной гипотонии служит трехкратная регистрация на протяжении 5 дней АД у женщин от 100/65 мм рт. ст. и ниже, у мужчин – 105/65 мм рт. ст. и ниже. Консти- туционально обусловленную артериальную гипотонию обозначают как «хроническая кон- ституциональная гипотония» при сниженной реактивности организма. Ее патофизиологиче- ской основой является ваго-инсулиновый тип «вегетативного паспорта». Гипотония никогда не бывает изолированным симптомом. От- мечается гипокоагуляция крови, повышенная кровоточивость, при декомпенсации пора- жается преимущественно венозная система, часто развивается варикозная болезнь. С воз- растом повышается риск перехода гипотонии в объемзависимую кальций-дефицитную ар- териальную гипертензию с преимуществен- ным повышением диастолического АД. Для кардиоваскулярного синдрома с артериальной гипотонией характерны де- прессивные состояния с чувством тревоги, плаксивость. Они проявляется спонтанно, возникают без нагрузки и не проходят после отдыха. Отмечается вялость, повышенная утомляемость, сонливость, головные боли, преимущественно мигренеподобные парали- тические, купируются холодом, венотоника- ми, цитрамоном. Возможны головокружения, обморочные состояния, Жалобы на ощуще- 294 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ние зябкости, плохую переносимость холода, однако стопы теплые, определяется красный дермографизм. Психологи выявляют нару- шения концентрации внимания. Могут быть количественные расстройства памяти. Пола- гают, что в основе депрессивных реакций при артериальной гипотонии лежит гипоперфузия мозга и мышц. Вследствие гипоксии и усиле- ния анаэробного гликолиза происходит нако- пление лактата, увеличивается содержание аммиака. При гипотоническом кардиоваску- лярном синдроме наблюдается плохое само- чувствие утром (утренняя заторможенность), имеет место метеозависимость. Гипертонический кардиоваскулярный ДВС, напротив, характеризуется транзиторным повы- шением АД свыше 140/90 мм рт.ст. на фоне по- вышенной реактивности организма и симпатоа- дреналовым типом вегетативной дисфункции. Наблюдается гиперкоагуляция крови и раннее развитие атеросклероза. Эти изменения спо- собствуют развитию ишемических пораже- ний органов, в том числе сердца и мозга. При декомпенсации развивается синдром Рейно или гиперадренергическая артериальная ги- пертензия с преимущественным повышением систолического АД. Прослеживаются психоге- нии с паническими и истерическими реакция- ми при хроническом дисстрессе. Отмечается вялость, повышенная утомляемость, общая астенизация, головные боли, преимуществен- но спастические мигренеподобные по типу напряжения, снимающиеся спазмолитиками. Жалобы на чувство жара, холод переносят хорошо, определяется белый/розовый дер- мографизм. При гипертоническом кардиова- скулярном синдроме на самочувствие больных существенное влияние оказывают внешние факторы. Самочувствие ухудшается к концу рабочего дня, в душном помещении. Астматический дисвегетативный син- дром. Признаки дыхательного дискомфорта психогенной природы отмечаются у 80% боль- ных вегетопатией. Ваго-инсулиновый тип вегетопатии фор- мирует «влажной» гиперсекреторный астмати- ческий ДВС, при котором наблюдается гипер- секреция слизи в бронхах, отечность тканей, повышенная реактивность бронхов. Больные предъявляют жалобы на затрудненное дыхание (нарушение выдоха). Могут диагностироваться приступы, имитирующие бронхиальную астму. Возникает приступы удушья с затрудненным выдохом. Частота дыхания снижена, дыхание глубокое, что приводит к развитию гипервенти- ляционного синдрома и дыхательного алкало- за. Все явления резко обостряются в ситуации, вызывающей тревогу, в закрытых помещениях, на собраниях вплоть до развития гипервенти- ляционного криза. Дыхательные расстройства, как правило, сочетаются с другими проявления- ми ДВС. Обострение дыхательных нарушений обычно сопровождается кардиалгическими явле- ниями, может сочетаться с паралитической мигре- нью. Нередко выявляются аллергические реакции и психогении депрессивно-тревожного характера. В период вегетативного криза с гипервентиля- ционными нарушениями развиваются двига- тельные и мышечно-тонические расстройства. Наиболее часто имеет место ознобоподобное дрожание. Пациенты жалуются на ощущение внутренней дрожи. Подобный симптомоком- плекс называют «кардиореспираторным син- дромом». «Сухой» гипосекреторный астматический ДВС на фоне симпатотонии, напротив, харак- теризуется чувством нехватки воздуха (нару- шен вдох) и усилением частоты поверхностно- го дыхания. Могут наблюдаться приступы так называемого «собачьего дыхания». Одышка носит чисто субъективный характер, не имеет отношения к дыхательной недостаточности и изменениям газового обмена крови. Больные плохо переносят душное помещение, постоянно стремятся на свежий воздух. Все явления резко обостряются в ситуации, вызывающей пани- ку, вплоть до развития гипервентиляционно- го криза. Демонстративны пароксизмальные невротические ларингоспазмы (спазм мышц гортани) во время еды. Наблюдаются другие истерические реакции. Дыхательные расстрой- ства сочетаются с кардиалгическими явлениями, спастической мигренью. В период вегетативного криза повышенная возбудимость проявляется болезненными тетаническими спазмами. Спаз- мы обычно возникают в мышцах кистей и стоп (карпо-педальные). Кисть при этом принимает позу «руки акушера». Вызывается симптом Хво- стека. Положительна ЭМГ-проба на скрытую тетанию. При нейрогенном варианте тетании содержание кальция в крови остается в преде- лах нормы. Прослеживаются явления иммуно- депрессии. Энцефальный (гипоталамический) дис- вегетативный синдром (вестибулярный, терморегуляции). Вестибулярные расстрой- ства регистрируется в 50-75% наблюдений и у части больных занимают ведущее место в се- миотике вегетопатии. Нарушения терморегуля- ции встречаются у детей и подростков до 17 лет в 14,5% наблюдений, во взрослой популяции – в 9% и возникают вследствие дисфункции цен- 295 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ тров терморегуляции, расположенных в прео- птическом и заднем отделах гипоталамуса. Трофотропные центральные вегетопа- тии проявляются сонливостью, головокру- жениями, глубоким длинным сном, утренней заторможенностью и вечерней сосредоточен- ностью («совы»), медлительностью, сужен- ными зрачками, склонностью к депрессивным состояниям. Эту форму ДВС чаще формиру- ет нарушение венозного оттока от головы с расширением боковых желудочков. Гипоксия мозга и рефлекс Кушинга выступают пуско- вым звеном вестибулопатий, нарушений тер- морегуляции и развития объемзависимой, кальций-дефицитной гипертензии. Пациенты плохо переносят езду в транспорте, просмотр телепередач. У многих больных головокруже- ние сопровождается чувством дурноты, легкой тошноты, заложенностью в ушах. Реже воз- никает перманентная гипотермия, к которой от- носятся случаи стойкого снижения температуры до 35°С и ниже. Гипотермия, один из признаков ваготонии, сочетается с такими симптомами, как артериальная гипотония, потливость, снижение работоспособности. Гипотермия наблюдается у больных с паркинсонизмом, гипопитуитаризмом (недостаточность аденогипофиза), гипотирео- зом. Одним из проявлений нарушения терморегу- ляции является синдром «ознобления», который отличается почти постоянным ощущением холо- да. Пациенты тепло одеваются, даже летом мо- гут ходить в зимней одежде. Температура тела остается нормальной. Отмечаются выраженные эмоционально-личностные нарушения в виде сенестоипохондрического синдрома с фобиями, расстройствами влечений и мотиваций, призна- ками гипоталамической дисфункции. Эрготропные центральные вегетопатии, напротив, характеризуются беспокойным сном, инсомнией, вечерней рассеянностью и утрен- ней сосредоточенностью («жаворонки»), сует- ливостью, расширенными зрачками и склонно- стью к паническим и истерическим реакциям. В основе вестибулярного синдрома лежит повы- шенная возбудимость центрального и перифе- рического вестибулярных аппаратов и дистони- ческие расстройства в вертебро-базиллярной сосудистой системе. Диагностируют ассиметрич- ный дефицит кровотока по позвоночной арте- рии (ишемия мозга за счет нарушения притока и спастического патологического рефлекса). Раз- личное кровоснабжение отделов мозга справа и слева создает «вестибулярный дисбаланс». Обычно больных беспокоят несистемные голо- вокружения в виде чувства неустойчивости, ко- торое усиливается при повороте головы, ходь- бе. Системные головокружения с ощущением вращения предметов возникают редко. Вести- булопатии сопровождаются шумом в ушах. При кризовом усилении синдрома развивается яркая картина вестибулярной атаксии, сопро- вождаемой рвотой, другими выраженными ве- гетативными реакциями, побледнением лица, профузным потом, снижением АД и др. В этот период может появляться нистагм. Нарушение терморегуляции проявляются перманентным, то есть, постоянный, непре- рывным субфебрилитетом с температурой до 38°. У большинства больных повышенная тем- пература сохраняется на протяжении недель или нескольких месяцев, а затем без лечения на какой-то период нормализуется. Нормали- зация чаще всего происходит в летнее время или в период отдыха независимо от време- ни года. Характерна хорошая переносимость субфебрилитета с вполне удовлетворитель- ным самочувствием и работоспособностью. В диагностике помогает наличие других признаков ВД, которая имеет симпатикотоническую направ- ленность нейрогенных, эндокринных и обменных расстройств. В пользу поражения гипоталамуса свидетельствует асимметрия температуры от 1°С и более. Формула и биохимические показатели крови остаются в пределах нормы. Необходимо исклю- чить патологию, вызывающую длительный субфе- брилитет: туберкулез, болезни коллагеновой ткани, опухоли и др. Абдоминальный дисвегетативный синдром. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта встречаются у 15-20% лиц в популяции и у 1/3 больных желудочно-кишечными расстрой- ствами. Наиболее частой причиной синдрома слу- жит психогенный фактор. Имеют также значение эндокринные, иммунные и метаболические нару- шения, органическая патология мозга. Синдром возникает преимущественно при ваготонической направленности вегетативной дисфункции, формируется гиперкинетический, гиперсекреторный абдоминальный ДВС. Он проявляется повышенной желудочной секре- цией, ожирением, снижением аппетита, ги- персаливацией, повышенной моторикой ЖКТ, приводящей к диарее и спастическим запо- рам. Психические нарушения (психогении) чаще носят тревожно-депрессивный характер. Больные жалуются на плаксивость. Ведущий признак – абдоминальные боли и тошнота, изжога. Диагностика функциональной природы синдрома является сложной задачей. Помимо отсутствия органических заболеваний следует обратить вни- мание на необычную топографию боли, ее парок- сизмальный характер, наличие других признаков 296 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ вегетопатии, связь с эмоционально значимыми событиями в жизни пациента. Больного беспокоят часто понос и диспепсия. Под последним терми- ном понимается длительный дискомфорт, чаще в эпигастральной области, который сопровождается болевыми ощущениями, тошнотой, срыгиванием. Явления диспепсии могут держаться на протя- жении недель и нескольких месяцев. Выделяет- ся синдром раздраженного кишечника, который включает следующие признаки: боли и ощуще- ние дискомфорта в области живота, изменение частоты стула и его консистенции, поносы при отсутствии данных за органическую патологию. Наблюдаются спазм пищевода при проглатыва- нии пищи, ощущение комка в горле, аэрофагия - отрыжка вследствие заглатывания воздуха. При сочетании с кардиалгией формируется гастро- кардиалгический трофотропный синдром. Па- роксизмы абдоминальных болей при ДВС иногда приходится дифференцировать с парциальными вегетативно-висцеральными эпилептическими припадками. При эпилепсии абдоминальные боли могут быть аурой генерализованного при- падка, сочетаться с другими формами парок- сизмов. На ЭЭГ определяются острые волны, комплексы «пик-волна», пароксизмальная ак- тивность. Гипокинетический гипосекреторный абдо- минальный ДВС, напротив, характеризуется исхуданием на фоне повышенного аппетита, гипосекрецией и гипосаливацией, сниженной моторикой кишечника, атоническими запора- ми. Тошнота, как правило, отсутствует среди жалоб. Наблюдаются такие симптомы, как мете- оризм, вздутие живота, запор, ипохондрические нарушения психики. Больные раздражительные, прослеживаются панические и истерические ре- акции. При синдроме раздраженного кишечника обращают на себя внимание чувство распирания, расширения кишечника, запоры. При сочетании с кардиалгией формируется гастрокардиалгиче- ский эрготропный синдром. Кожный дисвегетативный синдром (на- рушения потоотделения). Различают коли- чественные и качественные изменения по- тоотделения. Количественные расстройства в подавляющем большинстве наблюдений про- являются генерализованным гипергидрозом. У больных с врожденным (эссенциальным) гипергидрозом симметричное избыточное по- тоотделение отмечается с детства. Распростра- ненность этой формы составляет 1 на 2000 че- ловек в популяции. Гиперсекреторный трофотропный кожный ДВС характеризуется гиперемией, выражен- ной пигментацией пастозностью и влажностью кожи, красным дермографизмом, сальность и температура кожных покровов повышена, сто- пы теплые. Наблюдаются аллергические вы- сыпания и проявления на коже, лимфоидная ткань гипертрофирована. Волосы склоны к се- дине, больные – к ожирению. Приобретенный гипергидроз наблюдается при многих заболева- ниях, в том числе и органической патологии моз- га. При небольших корковых очагах возникает асимметричный гипергидроз преимущественно на противоположной стороне тела. Односторон- ние расстройства потоотделения отмечены у больных с поражением подкорковых структур, ствола, особенно продолговатого мозга. При гипосекреторном эрготропном кожном ДВС наблюдается бледность, сухость, гипотро- фичность кожных покровов. Определяется ро- зовый/белый дермографизм, исхудание тела, пигментация не выражена, встречаются гипер- пластические вирусные образования, стопы хо- лодные, температура кожи снижена. У больных прослеживается склонность к облысению. При- мером качественного изменения потоотделения может служить «кровавый» пот, возникающий при нервном возбуждении. У больных истерией описаны «христовы стигмы» кровавого пота. Но иногда он может выступать без видимых при- чин. Мышечно-суставной дисвегетативный синдром (мышечно-тонические феномены). Критерии диагностики фибромиалгии: 1. Наличие диффузной, монотонной, 2. симметричной боли. Продолжительность болевого синдро- 3. ма не менее 3 последних месяцев. Наличие не менее 11 симметричных 4. специфических болевых точек с репро- дукцией боли после пальпации. Наличие характерного симптомоком- 5. плекса вегетативных, психических и со- матических расстройств (астенизация, повышенная утомляемость, утренняя скованность). С алгическими проявлениями сочетается ряд других симптомов, что указывает на их не- случайное совпадение и наличие некоей, воз- можно патогенетической, связи (коморбидность симптомов). В 64-80% наблюдений отмечаются те или иные психопатологические феномены: депрессия, тревога, фобии. Существенно чаще, чем в популяции, регистрируются те или иные признаки ВД: гипервентиляционный синдром, кардиалгия и нарушения сердечного ритма, син- дромы раздраженного кишечника и мочевого пу- зыря, абдомиалгия. Гипермобильный мышечно-суставной ДВС 297 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ характеризуется, прежде всего, гипермобиль- ностью суставов, которая приводит к диспози- ционным изменениям позвонков. Наблюдаются сколиозы, листезы, лордозы, нестабильности позвонков, грыжи Шморля (недостаток внутри- клеточного кальция), остеопорозы, спондиле- зы. Выявляются аллергические артропатии, диагностируется нарушение венозного оттока от суставов (дисциркуляторные артропатии) на фоне варикозной болезни. Головными бо- лями страдает более половины пациентов, чаще паралитической мигренеподобной фор- мой. Фиксируются депрессивные состояния, и мышечно-тонические расстройства. Наиболее часто имеет место ознобоподобное дрожание. Пациенты жалуются на ощущение внутренней дрожи, боли в мышцах. Гипомобильный мышечно-суставной ДВС, напротив, проявляется скованностью суставов, мышечно-тоническими синдромами, ишемиче- скими артропатиями, грыжами дисков позвон- ков. Панические атаки зафиксированы почти у 60% больных. Одним из наиболее характерных признаков (почти 90% наблюдений) является утренняя скованность со средней продолжи- тельностью 2-3 часа. В отличие от артрита, скованность имеет расплывчатые границы и не локализуется в области определенного су- става. Длительность утренней скованности зависит от количества болезненных точек. В 81,4% имеет место утомляемость, которая феноменологически схожа с синдромом хро- нической усталости. У 75% пациентов отмеча- ются нарушения сна. Сочетание диффузной хронической боли с утренней скованностью и диссомнией наблюдается у 75% пациентов с фибромиалгиями. В период вегетативного криза повышенная возбудимость проявляется болезненными тетаническими спазмами. Спаз- мы обычно возникают в мышцах кистей и стоп (карпо-педальные). Положительна ЭМГ-проба на скрытую тетанию. Течение фибромиалгий хроническое, ста- ционарное. Симптомы тянутся годами и де- сятилетиями. Из-за обостренного восприятия внешних раздражителей таких лиц образно сравнивают с «принцессой на горошине». Мочеполовой дисвегетативный синдром часто встречается в период гормональной пе- рестройки (пубертатный, климакс). Больных ча- сто беспокоят недержание мочи, половые рас- стройства. Олигоурический мочеполовой ДВС харак- теризуется частыми позывами на мочеиспу- скание. При этом моча темная, ее количество незначительное. Больные жалуются на фри- гидность, длительные атоничные менструации, предместруальный синдром, купирующийся цитрамоном, венотониками. Полиурический мочеполовой ДВС, напро- тив, проявляется полиурией, моча светлая. Наблюдается повышенная сексуальная возбу- димость, преждевременное семяизвержение. Жажда повышена, больные, как правило, «во- дохлебы». При перманентном течении ДВС вегетатив- ные показатели, несмотря на патологическую лабильность, не достигают кризовых отклоне- ний от нормы. В последнем случае развивает- ся криз. Наиболее типично интермиттирующее течение (перманентно-пароксизмальное), при котором перманентная динамика периоди- чески прерывается кризовыми состояниями. Выделяют два вида криза: трофотропный (ве- гетативный криз с депрессивным состоянием) и эрготропный (паническая атака с вегетатив- ными расстройствами). Симпатоадреналовые панические реакции нарастают быстро, что позволяет их считать кризом первого порядка. Ваго-инсулиновые депрессивные кризы более торпидны и клинически в большей степени соответствуют кризу второго порядка. Вегета- тивный криз – очерченный во времени симпто- мокомплекс, включающий в себя лавинообраз- ное «психогенное» нарастание вегетативных расстройств и почти облигатно сочетающихся с ними психопатологических и эмоционально- аффективных феноменов. Продолжительность криза в большинстве наблюдений составляет минуты, десятки минут, у 20% больных – не- сколько часов. Симпатоадреналовый панико-истеричес- кий криз характеризуется: внезапным началом и пиком к 10 минутам. Наблюдаемую клини- ческую картину обозначают как «панический кардиореспираторный тетаноподобный син- дром». Больные предъявляют жалобы на ощущение нехватки воздуха; затрудненное дыхание (вдох); ощущение пульсации, сердце- биения; дискомфорт и боли в левой половине груди. Наблюдаются пошатывание; слабость и предобморочное состояние; спазм мышц, при- лив жара, сухость кожи и слизистой полости рта; чувство комка в горле; абдоминальный дискомфорт и боли; ощущение онемения, по- калывания (парестезии) преимущественно в конечностях, истерические и панические ре- акции; фобии (танатофобия – страх смерти и алиенофобия – страх сойти с ума). Кардиова- скулярный синдром у большинства пациентов характеризуется тахикардией до 160 ударов в минуту и более, артериальной гипертензи- |