Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
Клиника. Неаллергические реакции воз- никают в месте укуса, особенно в области сое- динительной ткани глаза и в половых органах, характеризуются болезненными ощущениями и отеками. Более сильные местные реакции (вплоть до увеличения лимфатических узлов) могут быть следствием вторичной инфекции. Аллергические реакции протекают в раз- личных формах: от местных симптомов с более или менее выраженными общими проявления- ми до шока со смертельным исходом. Выделя- ется 4 типа общих реакций. Легкие общие реакции (31% случаев): ге- нерализованная крапивница, зуд, недомогание, чувство страха. Общие реакции (38%): к сим- птомам 1 типа присоединяются одышка, боль в животе, тошнота, головокружение, рвота. Тяже- лая форма общих реакций (20%): дополнитель- но развиваются удушье, дисфагия, хрипота, бессвязность мыслей, чувство обреченности. Шок (11%): кроме указанных симптомов, циа- ноз, падение АД, коллапс, дефекация, потеря сознания. В зависимости от поражения органов и систем (органов-мишеней), общая гиперер- гическая реакция может быть кожной или кожно-суставной (крапивница, артралгии), цир- куляторной (анафилактический шок), отечно- асфиксической (отек Квинке, отек гортани, асфиксия), бронхоспастической или астматиче- 587 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ ской (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы), смешанной. При особенно тяжелых формах аллергиче- ской реакции смерть может наступить в тече- ние нескольких минут: 66% летальных исходов регистрируются в первый час после укуса, 96% – в течение 5 часов. Основной причиной смерти служат асфиксия с последующим сосудистым коллапсом. Аллергические реакции на укусы насеко- мых разнообразны. Клинические проявления начинаются спустя 10-20, иногда 40 минут и бо- лее после укуса и длятся 2-4 часа. Чем раньше возникает реакция, тем тяжелее она протекает. Скорость появления и нарастание симптомов прямо пропорциональны тяжести течения забо- левания. Клиника, развивающаяся спустя 1-2 минуты после укуса, в 40% случаев приводит к летальному исходу. Интенсивное наблюдение за пострадавшими должно продолжаться не менее 3 ч. Клиника аллергической реакции на укус насекомого. При местной аллергической ре- акции отек и гиперемия быстро распространя- ются вокруг места укуса, нарастая и достигая максимума в течение 3-4 часов, иногда суток, сопровождаясь сильным зудом. Обычно гипе- ремия быстро исчезает, зуд держится несколь- ко дольше, а отек может оставаться до несколь- ких дней. Местная ограниченная реакция, тем не менее, может быть фатальной при укусах в полости рта, глотки или гортани. Генерализо- ванная реакция – в виде крапивницы, нередко с ангионевротическим отеком на разных участках тела без снижения АД, удушья, отека гортани, но часто с гастроинтестинальными симптома- ми. При вовлечении в процесс области гортани может развиться жизнеугрожающая асфиксия. При ее появлении отмечается беспокойство больного, одутловатость лица и шеи, нараста- ющая осиплость голоса, кашель, затрудненное стридорозное дыхание, цианоз лица. Жизненно опасна анафилактическая реакция на укус, ха- рактеризующаяся немедленным падением АД, бронхоспазмом и/или отеком гортани, зудом в горле, затрудненным дыханием и глотанием, болью в животе, рвотой, тошнотой, диареей. Причинами смерти могут быть удушье от отека дыхательных путей, их обтурации в результате повышенной секреции в просвет бронхов или коллапс. Большинство смертельных исходов отмечается у лиц старшего возраста. Неотложная помощь. Судьба пациента часто зависит от того, какие меры были пред- приняты в первый час после укуса. Чем раньше проявляется аллергическая реакция, тем опас- нее состояние пострадавшего. Возможности медицинской помощи в таких случаях, как пра- вило, довольно ограничены, так как укусу на- секомых люди подвергаются преимущественно на природе (в лесу, поле и т.д.). Доврачебная помощь. В любом случае рекомендуется осто- рожно высосать яд из ранки, хотя такой способ не обеспечивает полного удаления антигенов из организма. Если укусила пчела, то необходи- мо извлечь из ранки жало, избегая выдавлива- ния из ядовитой железы оставшегося яда. При укусе в конечности распространение яда мож- но приостановить, наложив жгут над ранкой. К месту ужаления приложить холод. Если есть возможность место укуса обработать троксева- зиновой мазью или мазью, содержащей глюко- кортикоиды. Первая врачебная помощь оказывается в зависимости от тяжести клинических проявле- ний и типа реакции. При местной аллергиче- ской реакции в виде крапивницы (локальные высыпания на коже в виде волдырей и эрите- мы) ограничиваются назначением антигиста- минных препаратов, иногда добавляют к ним глюкокортикоиды. Внутрь или парентерально (внутримышечно) ввести антигистаминные препараты (супрастин 0,025 г или 10-20 мг, ди- медрол 1 % -10-30 мг), а также глюкокортикои- ды (дексаметазон 4-12 мг внутримышечно или внутривенно). В тех случаях, когда крапивница сопрово- ждается ангионевротическим отеком, к тера- пии добавляют мочегонные (лазикс – 20-40 мг внутримышечно или внутривенно). Проводят ингаляцию увлажненным кислородом. В случае нарастания отека гортани – быть готовым про- вести интубацию трахеи, коникотомию. В этой ситуации необходима срочная госпитализация больного в стационар. Лица с повышенным риском тяжелых форм аллергии к укусам насекомых должны всегда иметь при себе набор первой медицинской по- мощи (жгут, шприцы с иголками, адреналин, антигистаминные препараты и кортикостерои- ды для инъекций). Следует помнить, что жгут мало задерживает распространение антигена, а опасность того, что больной может оставить жгут слишком надолго, достаточно велика. Не следует ждать проявления реакции, необходи- мо действовать немедленно (инъекцией 0,3 мг адреналина, разведенной 4-5 мл физиологи- ческого раствора, обколоть место укуса и под- кожно в другой участок тела). Однако инъекции, проводимые людьми без специальных навыков, могут быть опасны. Другие медикаменты в не- отложных случаях менее эффективны. 588 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ Первая врачебная помощь. Обеспечить проходимость дыхатель- • ных путей; Проводить ингаляцию 100 % кислоро- • дом; Немедленно внутрикожно или подкож- • но ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора адре- налина; Пунктировать периферическую вену. • Внутривенно ввести 500-1000 мл 0,9 % физиологического раствора. К раство- ру добавить преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 12-16 мг или гидро- кортизон 150-300 мг; При нестабильной гемодинамике в • капельницу добавить адреналин 0,3- 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина (в 200 мл физиологического 0,9 % рас- твора). После стабилизации артериального • давления – антигистаминные препара- ты – димедрол 20-30 мг внутривенно или внутримышечно. При нарастании отека – лазикс 20-40 мг • внутривенно; При бронхоспазме – эуфиллин 2,4 % • 5-10 мл внутривенно (лучше капель- но) или изадрин или алупент. Эти сти- муляторы β-адренорецепторов можно сочетать с ингаляциями гормональных препаратов. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. УКУСЫ ЧЛЕНИСТОНОГИХ. Основную опасность представляют укусы скорпионов и пауков. В нашей стране возможны укусы не- сколькими видами скорпионов двух семейств – хартидов (итальянским, крымским скорпионом) и бутидов (пестрым, кавказским). Поражение пострадавшего происходит в момент придавливания скорпиона. В этот мо- мент насекомое вводит яд в тело пострадав- шего при помощи жала, расположенного на последнем сегменте заднебрюшья. Зооксины скорпионов – нейротропные пептиды. Клиника. В месте ужаливания возникает чрезмерно сильная боль. Боль носит жгучий характер, иррадиирует к центру. Боль в месте укуса сохраняется в течение суток. В месте уку- са – гиперемия, редко пузыри, наполненные серозным содержимым. Появляются обще- токсические симптомы – головная боль, голо- вокружение, слабость, затрудненное дыхание, слюно- и слезотечение, бронхиальная гиперсе- креция. Возможно острое нарушение сознания, судороги и отек легких. В качестве отдаленных органических последствий – миокардит, пан- креатит. В степных районах могут произойти уку- сы ядовитого паука – каракурта. Укусы других пауков менее опасны и менее проблематичны с точки зрения развития угрожающего состояния. Паук наносит повреждение (обычно через открытые участки кожи конечностей) коготками своих хелицер, в которые открываются протоки ядовитых желез. В состав яда каракурта входят нейротоксины белковой природы. Укус каракур- та чаще происходит ночью во время сна или утром, во время одевания паук во время охоты заползает под простыни или в снятую одежду и обувь. Клиника. После укуса паука возникает боль, которая вскоре исчезает. Место укуса остается слегка болезненным. Во сне укус мо- жет быть вообще не замечен. Места проколов кожи коготками паука не различимы невоору- женным глазом. На месте укуса может оста- ваться маленькое красное пятно, припухлости нет. Вскоре после укуса возникают: резкое воз- буждение, страх смерти, одышка. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, чувство тяжести за грудиной и в подложечной области. Кожные покровы бледные, очень редко может наблюдаться гиперемия лица. Повышена пот- ливость. Пульс учащен. Пострадавший отме- чает сердцебиение. При осмотре обращает внимание экзофтальм, мидриаз. В некоторых случаях может возникать бронхоспазм, задерж- ка мочеиспускания, дефекации, приапизм. При- мерно через 3 часа после укуса могут появиться судороги верхних и нижних конечностей, болез- ненность мышц передней брюшной стенки. Че- рез 8-10 часов после укуса паука – наблюда- ется одутловатость лица, отек век, проливной пот, который сопровождается ознобом. Через 2-3 дня от момента укуса на коже появляется обильная полиморфная сыпь, понижение слу- ха, преходящая слепота. Первая медицинская помощь оказыва- ется через некоторое время после укуса. Мест- ное лечение, как правило, значения не имеет. Неотложная помощь. Местное лечение имеет смысл только в первые 2-3 минуты по- сле укуса. В этот момент следует пользовать- ся приемом П.М. Марковского – прижечь место укуса пламенем спички. Для чего 1-2 спичками прижимают головкой к месту укуса и поджигают третьей, горящей спичкой. Поскольку каракурт кусает поверхностные слои кожи (не глубже 0,5 мм) пламени спичек достаточно для разру- шения зоотоксина. 589 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ Основу первой помощи и дальнейшего ле- чения составляет симптоматическая терапия. Выраженность явлений интоксикации можно уменьшить путем: Проведения инфузионной терапии (ме- • тод форсированного диуреза); Внутривенным введением сернокислой • магнезии, кальция хлорида; В ранние сроки оправдано внутривен- • ное введение 33 % раствора этилового спирта 10-12 мл каждые 5-6 часов; Введение миогенных спазмолитиков. • УКУСЫ ЯДОВИТЫХ ЗМЕЙ. Самые ча- стые жизнеопасные поражения, причиняемые «вооруженными ядами» животными. На тер- ритории нашей страны к ядовитым змеям от- носятся – гадюки (обыкновенная и степная). Ужовые считаются условно ядовитыми для че- ловека из-за особенностей своего вооружения. Ядовитые зубы животных располагаются в глу- бине их ротовой полости и при укусе змеи не вонзаются в кожу. Змеиные яды имеют сложный состав. По- мимо зоотоксинов, белков со специфическими свойствами (нейротоксическими, гемолитиче- скими, кардиотоксическими), в них содержатся ферменты, определяющие видовую специфич- ность змеиного яда. В яде гадюки широко пред- ставлены протеазы, гиалуронидаза, ферменты- активаторы трипсина и тромбина, обладающие калликреиноподобным действием. Выделяют ряд факторов, которые увели- чивают поражение при укусе змей. Это возраст пострадавшего (у стариков и детей токсические эффекты более выражены); масса тела; психи- ческое и соматическое состояние (у запуганных опасностью встречи со змеями токсические эффекты более выражены). Эффекты зависят от места укуса и его глубины (укусы в конечно- сти менее опасны, чем укусы в голову и туло- вище; менее опасны скользящие поражения; даже тонкий слой одежды может обеспечить достаточную защиту от поражения); дозы яда, зависящей от величины змеи (большая гюрза может впрыснуть до 5 мл яда), длительности раздражения змеи, состояния ядовитых зубов, состояния резервуаров ядовитых желез змеи к моменту укуса (полные или пустые). Быстрая ходьба, бег (особенно сразу после укуса) уско- ряют системное поступление зоотоксина из пер- вичного депо. Присутствие бактерий, особенно анаэробов, во рту змей и на коже пораженного обеспечивает быстрое инфицирование нежиз- неспособных тканей в месте укуса. Клиника. Укус змеи вначале не причиняет особой боли. В месте укуса на небольшом рас- стоянии друг от друга видны точечные ранки, нанесенные змеей. При укусе неядовитых змей или условно-ядовитых – на обнаженной коже человека видны четыре ряда мелких отметин, нанесенных зубами таких змей. При укусе гадюки в месте поражения на- блюдается только отек, эритема и ощущаются небольшие боли. По прошествии некоторого времени в месте поражения обнаруживается распространенный отек, появляются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Это связано, как с нарушенной в результате дей- ствия ядов, сосудистой проницаемостью, так и нарушениями в свертывающей системе крови. В результате нарушения проницаемости и раз- вития обширных отеков, пропотевания эритро- цитов, снижается объем циркулирующей крови. Параллельно снижается АД, развивается тахи- кардия. Одной из форм коагулопатии, развива- ющейся после укуса змеи, является развитие рассеянного внутрисосудистого свертывания с типичными органными поражениями, такими как кортикальный и тубулярный некроз почек. Такие симптомы, как правило, наблюдаются при укусе крупных змей. В дальнейшем на этом месте развивается некроз тканей и образуются глубокие, длитель- но незаживающие раны. При укусе змеи в па- лец, он может некротизироваться и мумифици- роваться без образования пузырей. Одновременно с нарастанием отека, уси- ливается боль в области поражения. Интен- сивность боли нарастает постепенно, иногда в течение 12 часов. К концу 1-х суток боль по- степенно стихает. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Имеется определенная градация тяжести поражения пострадавшего после укуса змей, позволяющая по клиническим признакам про- гнозировать тяжесть поражения и необходи- мость специализированного лечения. 0 степень тяжести – типичные следы укуса без местных или системных проявлений. I степень тяжести – минимальны по тя- жести проявления. Следы укуса с минимальным отеком, умеренная местная болезненность, си- стемных проявлений отравления нет. II степень тяжести – средняя тяжесть. В месте поражения широко распространенный отек, резкая болезненность, петехии в зоне по- вреждения, тошнота, рвота, просачивание кро- ви из ранок в месте укуса. III степень тяжести – тяжелая.Местные симптомы как при II степени тяжести. Систем- ные признаки отравления змеиным ядом раз- 590 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ виваются немедленно. Появляется мышечная слабость, сонливость, тошнота, рвота, голов- ная боль, головокружение, повышается темпе- ратура тела и т.п. IV степени тяжести – очень тяжелая. Вне- запная сильная боль в месте укуса и быстрое распространение отека с переходом на противо- положную сторону. Широко распространены эк- химозы и кожные пузыри. Немедленное разви- тие бронхоспазма и геморрагического диатеза. Иногда наблюдаются судороги, одышка, носовые кровотечения, макрогематурия. Сни- жается кожная чувствительность. В первые три дня может лихорадка. Летальный исход обычно наступает позднее. Его причиной являются ор- ганные дисфункции и вторичная инфекция. Неотложная помощь. Прижигание места укуса по типу П.Н. Марковского можно приме- нять только немедленно после укуса. Наложе- ние жгуты выше места укуса, только усиливает распространение яда по лимфатической систе- ме и усиливает ишемическое поражение конеч- ности. Уложить пострадавшего в тени; • Отсосать яд из раны (отсасываемая • жидкость сплевывается). Отсасывать лучше всего с помощью медицинской банки или ее заменителя (тонкая рюм- ка, стакан), в полость которой вводят подожженный фитиль и быстро при- кладывают краями к ранке. Энергичное отсасывание в течение 5-7 минут после укуса позволяет удалить до 40 % змеи- ного яда. Через 15-20 минут – только 10 %. Затем обрабатывают место уку- са йодом, спиртом и обездвиживают конечность. Ввести венотонизирующие препараты • – сульфокамфокаин внутримышечно 2 мл 10 % раствора; Ввести антигистаминные препараты – • внутримышечно димедрол 1 % раствор 1-3 мл (возможно введение супрасти- на, тавегила и др.); Преднизолон внутримышечно 60- • 120 мг Дать обильное питье; • При нарушении сердечной деятельно- • сти – кофеин (камфора, кордиамин и т.д.), норадреналин, мезатон обычным способом При укусе гадюки оправданно введе- • ние 5000-7500 тыс. ЕД гепарина или низкомолекулярные гепарины; При возможности ввести полива- • лентную антитоксическую сыворотку – подкожно 1000 АЕ (при поражении гадюкой – антитоксическая сыворотка эффективна только в течение первых 30 минут после укуса). Рекомендуется применение «антигюрза» (против уку- са всех гадюк) или «антикобра», «ан- тиэфа». Сразу после укуса достаточно 10 мл сыворотки, через 20-30 минут в 2-3 раза больше и так далее, но не бо- лее 100-120 мл. Сыворотку вводят под кожу, между лопатками, в тяжелых слу- чаях внутривенно. Новокаиновая блокада в место укуса • нужна лишь при отсутствии сыворотки. Новокаин и алкоголь ослабляют дей- ствие сыворотки. При возбуждении – сибазон 5-10 мг • внутривенно или внутримышечно. Показана немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Транспорти- ровка в стационар, независимо от тяжести со- стояния, производится лежа. Иммобилизация поврежденной конечности позволяет умень- шить лимфоотток из пораженного очага. |