Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
Клиника. Наружное кровотечение затруд- нений для диагностики и определения тактики лечения не представляет. Сложности возника- ют при безболевых вариантах острых внутрен- них кровотечений. Следует помнить, что при кровопотере до 10-15 % ОЦК клиническая сим- птоматика бывает довольно скудная и проявля- ется умеренной тахикардией и одышкой; воз- можно возникновение обморочного состояния. При кровопотере более 15 % ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается типичная картина гиповолемического (геморра- гического) шока. Гиповолемический (геморрагический) шок. Пусковым механизмом в развитии гипо- волемического шока является потеря ОЦК, так называемый «синдром малого выброса», фор- мирующийся в ответ на снижение венозного возврата. Синдромный диагноз «шок» устанавли- вается на основании клинической картины, характеризующей острое нарушение функции кровообращения. При осмотре больного от- мечаются влажная, холодная на ощупь кожа, бледно-цианотичной или мраморной окраски. Отмечается резкое замедление кровотока ног- тевого ложа. Поведение обычно неадекватное или же сознание затемнено. Пульс частый, мяг- кий, АД понижено, пульсовое АД снижено. Раз- виваются расстройства дыхания. Основываясь на патогенезе, принято раз- личать три стадии шока (табл. 8.1 и 8.3). Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера – это частное от деления ча- стоты сердечных сокращений на величину си- столического АД (ЧСС/АД сист.). Он рассчиты- вается для каждого пациента индивидуально в зависимости от величины систолического АД и частоты сердечных сокращений. Его величина в норме меньше 1. Для определения кровопо- тери по шоковому индексу предложена таблица (табл. 8.2). Однако следует отметить, что шоко- вый индекс Альговера не может быть использо- ван у больных с гипертонической болезнью, а также с различными аритмиями. Должный ОЦК можно рассчитать для каж- дого пациента исходя из массы тела пациента. Для женщин должный ОЦК рассчитывают из 60 мл/кг, для мужчин – 70 мл/кг, для беремен- ных женщин – 75 мл/кг массы тела. Декомпенсированный (необратимый) шок иногда выделяют в четвертую стадию в тех случаях, когда общепринятая интенсивная, терапия с момента поступления или на этапах лечения, становится неэффективной. Он ста- новится необратимым в связи с тем, что в ор- ганизме больного исчерпываются защитные, а главное резервные механизмы противостояния разрушающему действию ишемии, гипоксии, токсемии и отсутствуют возможности обратного развития патологических изменений в органах и тканях, восстановления функциональной их ак- тивности. Клинически он характеризуется край- ней тяжестью больного. Сознание отсутствует. Выраженная гипотония, АД менее 50 мм рт.ст. либо не определяется, ЧСС более 140 в мину- ту. Кожные покровы с цианотичным оттенком на фоне общей бледности. Анурия. Прогрес- сирует полиорганная недостаточность в связи с полным отсутствием эффекта на основные лечебные мероприятия (ИВЛ, инфузионно- трансфузионную терапия и др.). Не меняется 578 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ выраженность коматозного состояния, и кома остается запредельной. Сохраняется гиперос- молярный синдром. Поскольку понятие необратимости практи- чески всегда означает неблагоприятный исход, следует особенно тщательно проводить интен- сивную терапию в полном объеме, прежде чем оценить состояние больного как необратимое. Лечебные мероприятия должны быть продол- жены даже в том случае, если необратимость шокового состояния очевидна. Прекратить ле- чение можно только в случае установления смерти мозга. Неотложная помощь. Оказание помощи при геморрагическом шоке выполнять по пра- вилу «трех катетеров»: 1) поддержание газо- обмена (обеспечение проходимости дыхатель- ных путей, оксигенация, проведение ИВЛ), 2) восполнение ОЦК (с этой целью пунктируются и катетеризируются 2-3 периферические вены или магистральный и периферические сосуд; 3) катетеризация мочевого пузыря (после го- спитализации пострадавшего в стационар). Обеспечение газообмена. Шоковое со- стояние повышает потребность организма в кислороде, что и требует дополнительной ок- сигенации при проведении интенсивной тера- пии. Увлажненный кислород подается через маску в 100 % концентрации. При развитии ды- хательной недостаточности (частота дыхания более 35-40 в 1 минуту, снижение сатурации кислорода ниже 85 %), а также бессознатель- ном состоянии пациента, показан перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с ин- галяцией 100 % кислорода. Продленная ИВЛ проводится до восстановления гемодинамиче- ских показателей, диуреза, сознания, адекват- ного дыхания. Принципы терапии гиповолемического шока должны формироваться в соответствии с основными патогенетическими механизмами его развития. Устранение дефицита ОЦК, которое до- стигается проведением мощной инфузионной терапии с применением кристаллоидных, кол- лоидных плазмозаменителей и препаратов крови. Объемы инфузионных сред и их комби- нирование во многом зависят от этапа оказа- ния медицинской помощи и глубины шокового состояния. Суммарный объем инфузионной терапии должен превышать измеренный объем дефицита ОЦК на 60-80 %. Соотношение кри- сталлоидных и коллоидных растворов должно быть не менее, чем 1:1. Чем сильнее выражен Таблица 8.1. клиническая характеристика геморрагического шока различной степени тяжести Клинические показатели Шока нет Стадии шока Шок I ст. Компенсиро- ванный Шок II ст. Субкомпенсиро- ванный Шок III ст. Деком- пенсированный, обратимый Шок IV ст. Декомпенсирован- ный, необратимый Объем кровопо- тери до 10 % 15-25 % 25-35 % 35-50 % > 50 % Пульс, уд/мин Менее 100 до 100 до 120 до 140 > 140 АД сист, мм рт.ст. Норма до 100 до 80 70-60 < 50 или не опреде- ляется Шоковый индекс 0,5 1 1,5 2 не возможно определить Диурез, мл/час Норма > 30 25-20 15-5 анурия ЦВД, мм. водн. ст. Норма > 40 30-20 < 20 отрицательное Психический статус в соз- нании Беспокойство Заторможенность Заторможенность, спутанность сознания без сознания Состояние периферической циркуляции норма бледная, хо- лодная кожа выраженная блед- ность крайняя бледность кожных покровов; пе- риферический цианоз цианоз, гипостаз на фоне общей бледно- сти кожных покровов Таблица 8.2. определение объема кровопотери по шоковому индексу альговера Индекс Альговера (ЧСС/АД сист). Объем кровопотери (в % от ОЦК) 0,8 и менее 10 % 0,9-1,2 20 % 1,3-1,4 30 % 1,5 и более 40 % 579 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ дефицит ОЦК, тем больше требуется кристал- лоидных растворов, и их соотношение с колло- идами может быть доведено до 2:1. Хотя рас- творы кристаллоидов держаться в сосудистом русле не более 3 часов, на первоначальном этапе лечения шока они прекрасно восполняют ОЦК и предупреждают опасный дефицит вну- триклеточной жидкости. Коллоиды обладают высоким гемодинамическим эффектом, и дер- жаться в сосудистом русле 4-6 часов. Чаще ис- пользуют декстраны (полиглюкин), гидроксиэ- тилированные крахмалы (Рефортан, Стабизол, HAES-steril) в суточной дозе от 6 до 20 мл/кг массы тела, а также гипертонические растворы хлорида натрия – 7,5 % в суточной дозе 4 мл/кг; 5 % – 6 мл/кг; 2,5 % раствор – 12 мл/кг. Не сле- дует превышать указанные дозировки гипер- тонического раствора хлорида натрия из-за опасности развития гиперосмолярного состоя- ния, гиперхлоремического метаболического ацидоза. Одновременное применение колло- идных и гипертонических растворов позволяет продлить их пребывание в сосудистом русле и тем самым увеличить продолжительность их действия, уменьшает общее периферическое сопротивление. Быстрое восполнение внутрисосудистого объема. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) должна быть адекватной по объему, ско- рости введения и качеству (табл. 8.4). До остановки кровотечение темп инфузии должен быть таким, чтобы обеспечить мини- мально допустимое систолическое АД (для нормотоников – 80 мм рт.ст., для гипертоников оно поддерживается на уровне привычного для каждого пациента диастолического АД). После остановки кровотечения темп инфузии увели- чивается (вплоть до струйного) и постоянно поддерживается до повышения АД и его ста- билизации на безопасном или привычном (нор- мальном) для пациента уровне. С целью восстановления целостности кле- точных мембран и их стабилизации (восстанов- ление проницаемости, обменных процессов и др.) используют: витамин С – 500-1000 мг; этам- зилат натрия 250-500 мг; эссенциале – 10 мл; троксевазин – 5 мл. Расстройства насосной функции сердца устраняются назначением гормонов, препа- ратов, улучшающих сердечный метаболизм (рибоксин, карвитин, цитохром С), антигипок- сантов. Для улучшения сократительной способ- ности миокарда и лечения сердечной недоста- точности используются препараты улучшающие метаболизм миокарда, антигипоксанты: кокар- боксилаза – по 50-100 мг однократно; рибок- Таблица 8.3. клинические симптомы и объем кровопотери при синдроме малого сердечного выброса и геморрагическом шоке (по г.а. рябову) состояние клинические симптомы кровопотеря, % и объем Норма отсутствуют, АД норма 10 %, 450-500 мл Шок I стадии умеренная тахикардия; слабо выраженная (или отсутствует) артериальная гипотония; венозная гипотония; умеренная олигурия; похолодание конечностей; 15-25 %, 700-1300 мл Шок II стадии частота пульса до 120-140 ударов; низкое пульсовое давление (АД сист. 100 мм рт.ст.); венозная гипотония; бледность кожных покровов; одышка, цианоз на фоне бледности; холодный пот; олигурия (менее 20 мл/ч); беспокойство 25-45 %, 1300-1800 мл Шок III стадии гипотония свыше 12 часов; пульс выше 140 уд/мин; АД ниже 60 мм рт.ст.; сознание отсутствует; крайняя бледность кожных покровов; холодный пот; анурия; похолодание конечностей; гипостаз > 50 %, 2000-2500мл Таблица 8.4. принципы восстановления оцк при геморрагическом шоке. Величина Соотношение объема кровопотери к объему ИТТ Количество крови и общий объем ИТТ Объемное количество плазмо-заменителей и их соотношение (кристаллоиды / коллоиды) 10-15 % 1 : 1 – Только кристаллоиды (4-5) или (при ограниче- нии введения жидкости) коллоиды (1) 20-25 % 1 : 1,5-2 – 1 : 1 25-30 % 1 : 2-2,5 30-40 % от объема ИТТ 60-70 % от объема ИТТ в соотношении 1 : 1 > 30 % 1 : 2,5-3 35-40 % от объема ИТТ 60-65 % от объема ИТТ в соотношении 1 : 1 580 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ син – 10-20 мл; милдронат 5-10 мл; цитохром С – 10 мг, актовегин 10-20 мл. Сердечная не- достаточность может потребовать включение в состав терапии добутамина в дозе 5-7,5 мкг/кг/ мин или допамина 5-10 мгк/кг/мин. Важным звеном в терапии геморрагическо- го шока является гормонотерапия. Препараты этой группы улучшают сократительную способ- ность миокарда, стабилизируют клеточные мем- браны. В остром периоде допускается только внутривенное введение, после стабилизации ге- модинамики переходят на внутримышечное вве- дение кортикостероидов. Их вводят в больших дозах: гидрокортизон до 40 мг/кг, преднизолон до 8 мг/кг, дексаметазон – 1 мг/кг. Однократная доза гормонов в острой фазе шока не должна быть ниже 90 мг для преднизолона, 8 мг для дек- саметазона, 250 мг для гидрокортизона. С целью блокирования медиаторов агрес- сии, улучшения реологических свойств крови, профилактики нарушений в свертывающей си- стеме крови, стабилизации клеточных мембран и др. в настоящее время широко используются, особенно на ранних этапах лечения, такие ан- тиферментные препараты, как трасилол (кон- трикал, гордокс) в дозе 20-60 тыс. ЕД. С целью блокирования нежелательных эффектов со стороны ЦНСцелесообразно при- менение наркотических аналгетиков или дро- перидола (с учетом исходного АД). При значе- ниях систолического АД ниже 90 мм.рт.ст – не использовать. Первоочередной задачей при продолжаю- щемся кровотечении – немедленная его оста- новка. Для уменьшения величины кровопотери, при обнаружении источника, должна прово- диться первичная (пальцевое прижатие, нало- жение жгута, давящей повязки, остановка с по- мощью инструментов – наложение зажима на кровоточащий сосуд и др.) и скорейшее реше- ние вопроса о хирургической (или окончатель- ной) остановке. Параллельно проводятся лечебные меро- приятия по восполнению ОЦК, профилактике и лечению синдрома полиорганной недостаточ- ности (“шоковых” легких, почек, нарушений моз- гового кровообращения, ДВС-синдрома), под- держанию адекватной макромикроциркуляции, профилактике инфекционных осложнений. NB! Кровопотеря более 40 % потенциально опасна для жизни. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. Это остро раз- вивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой трав- мы, характеризуется критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузия) и сопрово- ждается клинически выраженными нарушения- ми деятельности всех органов и систем. Ведущим в патогенезе травматического шока является боль (мощная болевая импуль- сация, идущая из места травмы в центральную нервную систему). Комплекс нейроэндокрин- ных изменений при травматическом шоке при- водит к запуску всех последующих ответов ор- ганизма. Перераспределение крови. При этом увеличивается кровенаполнение сосудов кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц с образо- ванием в них участков стазов и скоплением эритроцитов. В связи с перемещением боль- ших объемов крови на периферию формирует- ся относительная гиповолемия. Относительная гиповолемия приводит к уменьшению венозного возврата крови к пра- вым отделам сердца, снижению сердечного выброса, понижению артериального давления. Понижение артериального давления приводит к компенсаторному повышению общего перифе- рического сопротивления, нарушению микро- циркуляции. Нарушение микроциркуляции, его прогрессирование сопровождается гипоксией органов и тканей, развитию ацидоза. Травматический шок часто сочетается с внутренним или наружным кровотечением. Что, естественно, приводит к абсолютному умень- шению объема циркулирующей крови. Несмо- тря на исключительную важность в патогенезе травматического шока кровопотери, все же не следует отождествлять травматический и ге- моррагический шоки. При тяжелых механиче- ских повреждениях к патологическому воздей- ствию кровопотери неизбежно присоединяется отрицательное влияние нервно-болевой им- пульсации, эндотоксикоза и других факторов, что делает состояние травматического шока всегда более тяжелым по сравнению с «чи- стой» кровопотерей в эквивалентном объеме. Одним из основных патогенетических фак- торов, формирующих травматический шок, яв- ляется токсемия. Ее влияние начинается уже на 15-20 минуте от момента получения травмы. Токсическому воздействию подвергается эндо- телий и, прежде всего, почечный. В связи с чем достаточно быстро формируется полиорганная недостаточность. Диагностика травматического шока проис- ходит на основании клинических данных: вели- чины артериального давления систолического и диастолического, пульса, цвета и влажности кожных покровов, величины диуреза. При от- сутствии аритмии, степень и тяжесть наруше- ний гемодинамики можно оценить с помощью 581 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ шокового индекса (Альговера). При закрытых переломах кровопотеря со- ставляет: лодыжки – 300 мл; • плеча и голени – до 500 мл; • бедра – до 2 л; • костей таза – до 3 л. • В зависимости от величины систолическо- го артериального давления выделяют 4 степе- ни тяжести травматического шока: I степень – систолическое давление 1. понижается до 90 мм рт. ст.; II степень тяжести – до 70 2. мм рт. ст.; III степень тяжести – до 50 3. мм рт.ст.; IV степень тяжести – менее 50 4. мм рт. ст. Клиника. При шоке I-II степени клиниче- ские проявления могут быть скудными. Общее состояние средней тяжести. АД незначительно снижено или нормальное. Легкая заторможен- ность. Бледная, холодная кожа. Положитель- ный симптом «белого пятна». ЧСС возрастает до 100 в 1 минуту. Учащенное дыхание. Вслед- ствие повышения содержания катехоламинов в крови имеются признаки периферической вазоконстрикции (бледная, иногда «гусиная» кожа, мышечная дрожь, холодные конечности). Появляются признаки нарушения кровообра- щения: низкое ЦВД, уменьшение сердечного выброса, тахикардия. При III степени травма- тического шока состояние больных тяжелое, сознание сохранено, отмечается заторможен- ность. Кожа бледная, с землистым оттенком (появляется при сочетании бледности с гипок- сией), холодная, часто покрыта холодным, лип- ким потом. АД стабильно снижено до 70 мм рт. ст. и менее, пульс учащен до 100-120 в 1 мин, слабого наполнения. Отмечается одышка, бес- покоит жажда. Диурез резко снижен (олигурия). IV степень травматического шока характери- зуется крайне тяжелым состоянием больных: выраженная адинамия, безучастность, кожа и слизистые оболочки холодные, бледно-серые, с землистым оттенком и мраморным рисун- ком. Заостренные черты лица. АД понижено до 50 мм рт. ст. и менее. ЦВД близко к нулю или отрицательное. Пульс нитевидный, более 120 в 1 минуту. Отмечаются анурия или олигурия. При этом состояние микроциркуляции характе- ризуется парезом периферических сосудов, а также ДВС-синдромом. Клинически это прояв- ляется повышением кровоточивости тканей. В клинической картине травматического шока отражаются специфические особенности отдельных видов травм. Так, при тяжелых ра- нениях и травмах груди наблюдаются психомо- торное возбуждение, страх смерти, гипертонус скелетных мышц; кратковременный подъем АД сменяется быстрым его падением. При черепно- мозговой травме прослеживается выраженная тенденция к артериальной гипертензии, маски- рующей клиническую картину гипоциркуляции и травматического шока. При внутрибрюшных повреждениях на течение травматического шока вскоре наслаиваются симптомы разви- вающегося Неотложная помощь. Лечениетравма- тического шока должно быть комплексным, па- тогенетически обоснованным, индивидуальным в соответствии с характером и локализацией повреждения. Обеспечить проходимость верхних ды- • хательных путей, используя тройной прием Сафара, вспомогательную вен- тиляцию легких. Ингаляция 100 % кислородом в тече- • ние 15-20 минут с последующим сни- жением концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 50-60 %. При наличии напряженного пневмото- • ракса – дренирование плевральной по- лости. Остановка кровотечение путем паль- • цевого прижатия, тугой повязки, нало- жения жгута и т.п. Транспортная иммобилизация (должна • быть выполнена как можно раньше и надежнее). Обезболивание путем использования • всех видов местной и проводниковой анестезии. При переломах крупных ко- стей применяют местные анестетики в виде блокад непосредственно зоны перелома, нервных стволов, костно- фасциальных футляров. Парентерально (внутривенно) вводят • следующие аналгетические коктейли: атропина сульфат 0,1 % раствор 0,5 мл, сибазон 0,5 % раствор 1-2 мл, трамадол 5 % раствор 1-2 мл (но не более 5 мл) или промедол 2 % раствор 1 мл. Или атропина сульфат 0,1 % раствор • 0,5 мл, сибазон 0,5 % раствор 1 мл, ке- тамин 1-2 мл (или в дозе 0,5-1 мг/кг мас- сы тела), трамадол 5 % раствор 1-2 мл (но не более 5 мл) или промедол 2 % раствор 1 мл. Возможно применение других анальгетиков в эк- вивалентных дозах. Важнейшая задача в лечении травмати- ческого шока – максимально быстрое восста- новление кровоснабжения тканей. При неопре- 582 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ деляемом уровне АД необходимы струйные переливания в две вены (под давлением), что- бы через 10-15 мин добиться подъема систоли- ческого давления до уровня не менее 70 мм рт. ст. Скорость инфузии должна составлять 200- 500 мл в 1 минуту. Из-за значительного расши- рения сосудистого пространства необходимо введение больших объемов жидкости, иногда в 3-4 раза превосходящих предполагаемую кровопотерю. Скорость инфузии определяется динамикой АД. Струйное вливание нужно про- водить до тех пор, пока АД стабильно не под- нимется до 100 мм рт. ст. Глюкокортикостероиды вводятся внутри- венно в начальной дозе 120-150 мг преднизо- лона и в последующем в дозе не менее 10 мг/ кг. Доза может быть увеличена до 25-30 мг/кг массы тела. Лечение сердечной недостаточ- ности может потребовать включение в состав терапии добутамина в дозе 5-7,5 мкг/кг/мин или допамина 5-10 мгк/кг/мин, а также препа- раты улучшающие метаболизм миокарда, ан- тигипоксанты – рибоксин – 10-20 мл; цитохром С – 10 мг, актовегин 10-20 мл. При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию внутривенно вводится допамин в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раство- ра со скоростью 8-10 капель в 1 минуту. При внутреннем кровотечении консервативные ме- роприятия не должны задерживать эвакуацию пострадавших, поскольку только неотложная операция может спасти их жизнь. Последовательность мероприятий может ме- няться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений. Пострадавший транспортируется в стационар на фоне продолжающейся интенсивной терапии. |