Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
8.4. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫзВАННЫЕ ДРУГИМИ ПРИчИНАМИ 8.4.1. Тепловые поражения ПЕРЕГРЕВАНИЕ ОРГАНИЗМА (ГИПЕР- ТЕРМИЯ) –состояние, возникающее под влия- нием высокой температуры окружающей среды и факторов, затрудняющих теплоотдачу, что приводит к повышенному содержанию тепла в организме. К группе тепловых поражений, которые можно рассматривать, как угрожающие состо- яния, относятся тепловой удар, тепловой кол- лапс, тепловые судороги, тепловое истощение вследствие обезвоживания, тепловое истоще- Таблица 8.5. программа инфузионной терапии во время транспортировки пострадавшего Время транс- портировки (минуты) Величина кровопотери (мл) до 1000 1000-2000 Свыше 2000 0-10 Коллоидные раство- ры: Рефортан 6% 500 мл или кристал- лоиды в объеме до 1500 мл Коллоидные растворы Рефортан 6% 500 мл (капельно), кристаллоиды 1500-2000 мл со скоростью 100-200 мл/мин до появления регистрируе- мого артериального давления. Коллоидные растворы Рефортан 6% 800-1000 мл (капельно), кри- сталлоиды 1500-3000 мл со скоро- стью 200-500 мл/мин до появления регистрируемого артериального давления. 0-20 Коллоидные раство- ры: Рефортан 6% 500 мл и кристал- лоиды в объеме до 500 мл Коллоидные растворы Рефортан 6% 500-800 мл (капельно), кристаллои- ды 2000-2500 мл со скоростью 100- 200 мл/мин до появления регистри- руемого артериального давления. Коллоидные растворы Рефортан 6% 800-1000 мл (капельно), 2,5 % раствор хлорида натрия 6-8 мл/кг массы тела; кристаллоиды 2000- 3000 мл со скоростью 200- 500 мл/мин до появления регистри- руемого артериального давления. 0-30 Коллоидные раство- ры: Рефортан 6% 500 мл и кристал- лоиды в объеме до 1000 мл Коллоидные растворы Рефортан 6% 800 мл (капельно), 2,5 % раствор хлорида натрия 6-8 мл/кг массы тела; кристаллоиды 2000-3000 мл со скоростью 100-200 мл/мин. до появления регистрируемого Коллоидные растворы Рефортан 6% 800 мл (капельно), 2,5 % рас- твор хлорида натрия 8-10 мл/кг массы тела; кристаллоиды 3000- 3500 мл со скоростью 200-500 мл/ мин до появления регистрируемого 0-60 Коллоидные раство- ры: Рефортан 6% 500 мл и кристал- лоиды в объеме до 1000-1500 мл. Коллоидные растворы Рефортан 6% 800 мл (капельно), 2,5 % раствор хлорида натрия 8-10 мл/кг массы тела; кристаллоиды 3000-35000 мл со скоростью 100-200 мл/мин до по- явления регистрируемого Коллоидные растворы Рефортан 6% 1000 мл (капельно), 2,5 % раствор хлорида натрия 10-12 мл/кг массы тела; кристаллоиды 4000-5000 мл со скоростью 200-500 мл/мин до по- явления регистрируемого 583 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ ния вследствие обессоливания (потери солей), преходящее тепловое утомление, тепловой отек стоп и голеней. Как правило, все эти поражения возникают при напряженной физической работе в услови- ях высокой температуры окружающей среды или интенсивной инсоляции. Они протекают по- разному у пациентов с различной адаптацией к тепловой нагрузке и различным (по объему, темпу питья и составу выпиваемой жидкости) водным режимам. Избыток тепловой энергии уходит из ор- ганизма двумя основными путями: испарение влаги с поверхности тела и через дыхательные пути. При гипертермии, как правило, первичного нарушения терморегуляции нет. В этой ситуа- ции происходит избыточное накопление тепла в результате затрудненной теплоотдачи. Среди всех поражений, вызванных вы- сокой температурой, особое место занимает тепловой удар. При этом патологическом со- стоянии поражаются функции многих органов и систем. При тепловом ударе ведущим фактором, вызывающим накопление избытка тепла в ор- ганизме пострадавшего, является конвекцион- ное тепло окружающей среды. В генезе теплового удара лежат наруше- нием терморегуляции с накоплением тепла в организме выше физиологического предела, недостаточность потоотделения и острая сер- дечная слабость. Развитие острой сердечной слабости определяется высокими энергетиче- скими затратами пораженного организма в связи гипертермией, гиповолемией, гипокалиемией. Гиповолемия развивается в связи с некомпен- сируемой потерей жидкости через кожу и почки (полиурия). В сочетании с сердечной слабостью это приводит к глубоким расстройствам гемоди- намики и микроциркуляции вплоть до развития тромбогеморрагического синдрома и наруше- ний внутрисосудистого свертывания крови. Тепловой удар чаще развивается у моло- дых неадаптированных лиц, у пожилых с хро- ническими болезнями, на фоне терапии диуре- тинами, иногда у новобранцев в армии. Клиника. Тепловому удару обычно пред- шествует продромальный период, который мо- жет длиться от 3 до 24 часов. Продромальный период сопровождается ощущением резкой слабости, чувством жара, головной болью, го- ловокружением, шумом в ушах, «мельканием» и «потемнением» в глаза, резким учащением дыхания (до 70 дыханий в 1 минуту) и пульса, носовыми кровотечениями, расстройствами глотания, тошнотой и рвотой, болью в надчрев- ной области, спине и конечностях. Затем насту- пает двигательное беспокойство, нарушение речи. Бывают случаи агрессивного поведения пострадавшего. Появление полиурии с часты- ми мочеиспусканиями позволяет предположить развитие клинической картины теплового уда- ра в ближайшее время и принять меры предо- сторожности. Чаще наблюдается «внезапное» наступление перегревания. В этих случаях по- страдавший теряет сознание «на ходу». Для клинической картины теплового уда- ра характерны глубокие нарушения сознания. Возможны двигательное возбуждение, бред, галлюцинации. Лицо и конъюнктива постра- давшего гиперемированы. Кожа сухая, горячая, «обжигающая». Температура тела в подмы- шечных областях выше 41 0 С. Дыхание учаще- но, поверхностное. Пульс частый, нитевидный, АД снижено. При аускультации прослушивают- ся очень глухие тоны сердца. Характерная по- лиурия (до 4 литров мочи в сутки у взрослого пораженного). Поражение ЦНС прогрессирует до развития глубокого коматозного состояния. Зрачки расширены. Брюшные и сухожильные рефлексы ослаблены. Возможны судороги, не- произвольное мочеиспускание. При нараста- нии центральных нарушений дыхания (дыхание типа Чейна-Стокса) и углубления расстройств гемодинамики наступает смерть. Неотложная помощь. Перенести пострадавшего из зоны те- • плового воздействия в конденциониро- ванное помещение или положить под вентилятор; Обеспечить проходимость дыхатель- • ных путей; снять стесняющую одежду; Придать «противошоковое» положение • (поднять ноги); Укрыть мокрым полотенцем; • Положить пузыри со льдом на крупные • сосуды (шею, паховые области); Проводить ингаляцию кислородом; • При тахипноэ более 35-40 в 1 минуту – • проводить вспомогательное дыхание; Пунктировать периферическую вену и • начать инфузию кристаллоидов (рас- творы должны быть охлажденными); Внутривенно ввести 100-150 мг гидро- • кортизона; При неэффективности инфузионной • терапии внутривенно добавить меза- тон (10 мг в 200 мл физиологического раствора). При отсутствии эффекта – допамин со скоростью 4-5 мкг/кг мин; Для купирования судорог ввести сиба- • 584 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ зон 5-10 мг внутривенно медленно, а также 20-30 мл 10 % раствора кальция хлорида (последний вводить внутри- венно капельно с 200-400 мл раствора кристаллоидов); Внутримышечно сульфокамфокаин • 2 мл – 10 % раствора. Не вводить адреналин и наркотики; ги- дратировать больного, но не чрезмерно. СОЛНЕЧНЫЙ УДАР. Тепловое повреж- дение, вызванное интенсивным и длительным воздействие прямого солнечного излучения. От теплового удара отличается только по этио- логическому фактору – при солнечном ударе ведущим фактором, вызывающим накопление тепла в организме пострадавшего является ин- фракрасное излучение солнца и подстилающей почвы, а не конвекционное тепло окружающей среды. Неотложная терапия проводится в за- висимости от тяжести повреждения и соответ- ствует описанной выше. ТЕПЛОВОЙ КОЛЛАПС. Это синкопаль- ное состояние, которое наблюдается во время интенсивной физической работы при высокой температуре окружающей среды у людей, до- статочно адаптированных к жаркому климату. У неадаптированных людей он может наблю- даться и при статических напряжениях. В осно- ве лежит нарушение вазомоторики под воз- действием теплового фактора. Это приводит к нарушению нормальной гемодинамики. Проис- ходит скопление крови в чревном сосудистом бассейне с уменьшением эффективного объе- ма циркулирующей крови. Клиника. Внезапно появляется общая слабость, головокружение с тошнотой, «потем- нением» в глазах, звоном в ушах, внезапной по- терей сознания. Бледность кожных покровов и потливость – характерные признаки теплового коллапса. Дыхание учащено, поверхностное, пульс слабого наполнения, брадикардия (до 60- 40 в 1 минуту), АД снижено. В тяжелых случаях теплового коллапса АД резко снижено или не определяется. Черты лица заострены, кожа с цианотичным оттенком. Сознание утрачено. Но в отличие от теплового удара – зрачки сужены, сухожильные рефлексы оживлены. Температу- ра тела не повышается выше 38,5 0 С. Неотложная терапия посиндромная в соответствии с приведенным выше алгорит- мом. ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ. Возникают при перегревании в тех случаях, когда тяжелая физическая работа в условиях высокой тем- пературы окружающей среды сочетается с обильным питьем пресной воды и усиленным потоотделением. Клиника. Вначале пострадавшие в созна- нии, жалуются на появление парестезий (ощу- щение «ползания мурашек»). Затем возникают болезненные тонические судороги, охватываю- щих мышцы нижних и верхних конечностей, реже – мышцы туловища, лица, диафрагму. Приступы судорог могут возникать по несколько раз в день и продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Сознание, как правило, со- хранено. Характерной особенностью тепловых судорог является сгибание рук в лучезапястных и локтевых суставах, пальцы кистей выпрям- лены и прижаты друг к другу («рука акушера»). При судорогах в ногах – ноги вытянуты, стопы искривлены внутрь со сгибанием пальцев («кон- ская стопа»). Вне судорожного приступа появ- ляются признаки повышенной возбудимости двигательных нервов лица: феномен лицевого нерва (Хвостека), симптом Труссо (сокращение кисти при сдавлении сосудисто-нервного пучка на плече); феномен Вейсса (сокращение муску- латуры век при легчайшем механическом воз- действии на них). Неотложная терапия включает инфу- зию кристаллоидов (0,9 % хлорида натрия) и 5 % раствора глюкозы. СИНДРОМ ВОДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. Данный синдром развивается при более мед- ленной потере организмом воды с потом (не- большая физическая нагрузка) в сочетании с перегрузкой пресной водой в результате неуме- ренного питья. Клиника. Общее состояние пострадавших меняется незначительно и, как правило остает- ся удовлетворительным. Отмечается отвраще- ние к гипотоническим напиткам и к неподсолен- ной воды. Их питье вызывает тошноту, рвоту, иногда боли в животе. АД сохранено. Темпе- ратура тела умеренно повышена. Локальные судороги сочетаются с головной болью и раз- личными нервно-психическими расстройства- ми (депрессией, спутанностью сознания или резким возбуждением). Неотложная терапия Перенести пострадавшего в прохлад- • ное место, уложить; Напоить солевыми сбалансированны- • ми растворами (регидрон); При выраженной дегидратации показа- • но внутривенное введение 0,9 % рас- творов хлорида натрия. 585 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ. Возникает вследствие нехватки воды. Чаще наблюдается у пожилых больных, получающих диуретики. Клиника. Обращает внимание видимая на глаз потеря массы тела у пострадавшего (при выраженной дегидратации масса тела может снижаться примерно на 8 %). Лицо бледно- серого цвета, глаза запавшие, губы синюшные, сухие. Отмечается выраженная сухость кожных покровов в сочетании с сухостью подмышечных впадин. Тургор кожи снижен. Иногда на коже является просовидная сыпь. Температура тела на уровне субфебрилитета. АД снижено. Диу- рез снижен. Прекращается слюноотделение. Отмечаются нервно-психические расстройства в виде беспокойства, возбуждения с галлюци- нациями; реже наблюдается сонливость и даже спутанность сознания. Неотложная терапия. Перенести пострадавшего в прохлад- • ное место; Уложить с приподнятыми ногами; • Напоить пострадавшего чаем 1-2 л или • фруктовым соком в течение 15-25 ми- нут с учетом восполнения половины предполагаемого водного дефицита (3,5-6 л у взрослого человека) в тече- ние 1-ого часа оказания помощи При резком обезвоживании показано • внутривенное введение 5 % растворов глюкоза до 800-1000 мл в сочетании с 0,45 %- 400 мл раствором хлорида на- трия. ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ОБЕССОЛИВАНИЯ. Развивается при значи- тельной потере солей при обильном потоотде- лении. Развитие его происходит постепенно. Клиника. Отмечается быстрая утомляе- мость, сонливость, головокружение. Редко по- страдавшие жалуются на головную боль. В вертикальном положении они находиться прак- тически не могут. При попытке сесть или встать пострадавший бледнеет, зевает. Такие попытки могут закончиться развитием синкопа. Лицо та- кого пострадавшего бледное, но кожа влажная, без потери тургора. Пульс слабого наполнения, лабильный. В положении лежа АД снижено. При пассивном подсаживании АД снижается еще больше. Неотложная терапия. Пострадавшего необходимо перенести • в прохладное помещение, Уложить, придать «противошоковое» • положение (поднять ноги); Напоить солевыми сбалансированны- • ми растворами (регидрон); Внутривенно ввести натрийсодержа- • щие солевые растворы типа Рингара 800-1200 мл в сочетании с препара- тами, содержащими соду – Ацесоль – 400 мл. ТЕПЛОВАЯ ТРАВМА ПРИ ФИЗИЧЕСКОМ НАПРЯЖЕНИИ. Возникает при физических уси- лиях и высокой температуре внешней среды (> 27°С), при повышении относительной влаж- ности (> 60%). Чаще развивается у бегунов с недостаточной акклиматизацией и гидратацией или у людей с избыточной массой тела. Клиника. Пострадавшие жалуются на го- ловную боль, тошноту, рвоту, озноб, мышечные подергивания, повышение температуры до 39- 41°С. АД снижено, тахикардия, тахипноэ свы- ше 40 в 1 минуту. Речь невнятная. При осмотре обращает внимание «гусиная кожа» Может на- блюдаться потеря сознания. Редко отмечается ДВС, рабдомиолиз, миоглобинемия. Неотложная терапия. Пострадавшего необходимо перенести • в прохладное помещение, Снизить температуру до 38-40°С ис- • пользуя для этого влажные простыни. Лед уложить на крупные сосуды шеи и паховой области; Массаж конечностей для увеличения • кровотока; Внутривенно ввести гипотонический • глюкозо-солевого раствор (в равных ча- стях 5 % раствор глюкозы и 0,45 % рас- твор натрия хлорида до 1000-1200 мл). Профилактикой развития этого осложне- ния является проведение соревнований рано утром, начало бега в хорошо гидратированном состоянии. На дистанции должны быть разме- щены пункты помощи. Не увеличивать темп в конце дистанции; избегать приема алкоголя перед соревнованиями. Пострадавшие, перенесшие тепловой и солнечный удар, тепловые судороги, тепловой коллапс должны быть госпитализированы, же- лательно в отделения интенсивной терапии. 8.4.2. Укусы насекомых, членистоногих, змей УКУСЫ НАСЕКОМЫХ. Наиболее часто возникает аллергия на укусы насекомых отряда перепончатокрылых, особенно пчел (7% случа- ев), в редких случаях – ос, шмелей, шершней 586 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ и муравьев. Меньшее значение имеют укусы кровососущих насекомых (слепней, мокрицы и др.). В месте укуса или ужаления образуется первичное депо зооксина (веществ, выраба- тывающихся в железах насекомых), из кото- рого яд (токсическое вещество) поступает в организм пострадавшего по лимфатической и кровеносной системам. Скорость всасывания определяется как компонентами зооксина, вы- зывающими повышение тканевой проницае- мости (обычно это различные ферменты), так и активным воздействием на депо лиц, оказы- вающих помощь потерпевшему. Это определя- ет быстроту развития токсического эффекта с поражением различных органов и систем. Вы- раженность поражения определяется индиви- дуальной чувствительностью пострадавшего к зооксину. Антигены ядов отличаются видовой спец- ифичностью, например, в секрете жала ос со- держатся серотонин и брадикинин, а в секрете жала шершней – ацетилхолин. Кроме того, в ядах женских особей находится большое коли- чество биологически активных веществ – гиста- мин, норадреналин, пептиды, аминокислоты. Аллергическая реакция может быть вызвана и ингаляцией выделений различных насекомых. Такие вещества ядов насекомых, как ги- стаминлибераторы, могут вызывать местную реакцию кожи у человека в виде умеренной гиперемии, припухлости (образуется зудящая папула), болезненности, зуда. Это нормальная реакция кожи на инъекцию яда насекомого. В норме она быстро исчезает. Эта ложноаллер- гическая реакция, обусловленная неспецифи- ческим гистаминлиберирующим действием не- которых компонентов яда. Подобные реакции, как правило, не требуют лечения. Реакция на укус может быть токсической, что происходит при одновременном укусе не- скольких десятков насекомых, она характе- ризуется общей слабостью, головной болью, тошнотой, рвотой, поносом, повышением тем- пературы тела, судорогами, оцепенением, ко- мой. Укус ста пчел одновременно может быть смертельным. Укусы насекомых и вызываемые ими ана- филактические реакции происходят, как прави- ло, летом. Наибольшее число их отмечается в июле, августе и начале сентября. Аллергические реакции могут быть вызва- ны укусом насекомых, в результате которого ан- тигены проникают в организм человека; укусом насекомых-кровососов; чешуйками или други- ми фрагментами организма живых или мертвых насекомых, которые будучи составной частью аэропланктона, обусловливают сенсибилиза- цию, проникая в организм через дыхательные пути, реже при прямом контакте с кожей. Процесс сенсибилизации аналогичен та- ковому при аллергиях, вызванных лекарствен- ными препаратами (хотя в отдельных случаях предсказать его невозможно). При предшество- вавшей анафилактической положительной кожной реакции проявление общих реакций при повторном укусе можно ожидать в 60% слу- чаев, очевидно, важное значение имеет интер- вал между реакциями. При повторном укусе (в первые годы после первого укуса) анафилак- тические реакции, как правило, наблюдаются довольно часто, через 5 лет частота их про- явлений не превышает 35%. Примерно у 10% пациентов происходит спонтанная десенсиби- лизация. С каждым укусом насекомого реакция становится слабее. В случаях, когда аллергическая реакция на укус насекомых возникает впервые, речь идет, по всей видимости, либо о предварительной сенсибилизации другими аллергенами, либо о предшествующей сенсибилизации незамечен- ным укусом. |