Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
8.4.3. Утопление УТОПЛЕНИЕ –понятие, которое объеди- няет целый ряд критических состояний, разви- вающихся в результате случайного или предна- меренного погружения пострадавшего в воду, и характеризуется затруднением или полным прекращением легочного газообмена. Целост- ность, а иногда и дееспособность внешнего ды- хания пострадавшего, как правило, сохранена. В зависимости от причин, приводящих к утоплению, выделяют несколько типов утопле- ния. Истинное утопление развивается в ре- зультате аспирации воды (или другой жидкости) в дыхательные пути при сохраненном дыхании. Асфиктическое утопление развивается в ре- зультате развития ларингоспазма при попада- нии первых порций воды в дыхательные пути, в результате чего происходит прекращение легочного газообмена. Синкопальное утопле- ние развивается в результате первичной оста- новки кровообращения вследствие асистолии, фибрилляции желудочков сердца. «Смерть в воде» – терминальное состояние, которое раз- вивается при пребывании человека в воде, не связанное с попадание воды в дыхательные пути. Причиной его может быть острый коро- нарный синдром, нарушение мозгового кро- вообращения, эпилептический приступ и т.п. К утоплению может привести и длительное 591 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ пребывание в воде, переохлаждение. Длитель- ное пребывание в воде сопровождается огра- ничением мышечных движений, нарушением газообмена, угнетением сердечной деятельно- сти, нарушениям сознания от ступора до пол- ной его утраты. Следует отметить, что при синкопальном утоплении асистолия и апноэ наступают одно- временно; при истинном утоплении вначале наступает остановка сердечной деятельности; при асфиктическом утоплении первоначально наступает остановка дыхания. При всех видах утопления, прежде всего угасают функции коры головного мозга. В холодной воде период клинической смерти может значительно удлиняться (до 20- 30 минут и более). Состояние алкогольного опьянения удли- няет период умирания на 1,5-2 минуты. На характер патофизиологических изме- нений при попадании воды в легкие влияет ее осмолярность (морская или пресная). При за- полнении легких пресной водой (гипотониче- ская жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии или через разрушенную альвеоло- капиллярную мембрану. В течение нескольких минут происходит резкое увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), развивается гипо- тоническая гипергидратация. Вода, проникая в эритроциты, вызывает их гемолиз, в результате их разрушения увеличивается концентрация ка- лия в плазме – гиперкалийплазмия. К тяжелой гипоксии присоединяются застойные явления в большом и малом кругах кровообращения. Уто- пление в морской воде сопровождается посту- плением гиперосмолярной жидкости в альвео- лы. Это ведет к стремительному перемещению жидкости вместе с белками в просвет альвеол, уменьшению объема внутрисосудистой жидко- сти, увеличению концентрации электролитов (калия, натрия, магния, кальция, хлора в плаз- ме (гипертоническая дегидратация)). В резуль- тате дыхания происходит «взбивание» жидкого содержимого альвеол с образованием стойкой белковой пены. Хлорированная вода плавательных бас- сейнов повреждает сурфактант больше, чем просто пресная вода природных водоемов. У больных, перенесших утопление, иногда после латентного периода (в течение ближай- ших 24 часов) развивается и быстро прогресси- рует отек легких. Поэтому все больные, пере- несшие утопление, нуждаются в обязательном выполнении рентгенографии органов грудной клетки. Рентгенисследование необходимо для выявления ранних признаков отека легких. Клиника. Истинное утопление. Для него характерно более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, за- глатыванием воды и переполнением желудка. В клинической картине выделяют три периода. 1 – начальный период – характеризуется нали- чием сознания и произвольных движений. Со- храняется способность задерживать дыхание при повторных погружениях в воду. Спасенные в этом периоде возбуждены или заторможены. Часто они неадекватно реагируют на обстанов- ку. В последующем одни из спасенных могут становиться заторможенными, апатичными, впадать в депрессию вплоть до сомноленции, другие, наоборот, возбуждены, немотивирован- но активны, отказываются от медицинской по- мощи. Вне зависимости от температуры воды у всех спасенных наблюдается озноб, «гусиная» кожа. Кожные покровы и видимые слизистые синюшны. Дыхание частое, шумное, прерыва- ется приступами кашля. Первоначальная тахи- кардия и гипертензия достаточно быстро сме- няется брадикардией и гипотонией. Верхние отделы живота у них вздуты в связи с увели- ченным объемом желудка за счет заглоченной воды. Через некоторое время может возникнуть рвота. Острые клинические проявления утопле- ния быстро разрешаются, восстанавливается способность ориентироваться и передвигаться, но слабость, головная боль и кашель сохраня- ется несколько дней. 2 период – агональный. У пострадавших, извлеченных из воды в этом периоде, созна- ние утрачено, сердечная деятельность и дыха- ние сохранены. Кожные покровы и слизистые резко синюшные, холодные. Изо рта и из носа обильно выделяется пенистая жидкость розо- вого цвета. Отмечается брадикардия, аритмия. Пульсация определяется, как правило, только на крупных сосудах. При аускультации сердеч- ные тоны резко приглушены. В ряде случаев могут наблюдаться признаки повышения ве- нозного давления: расширение и набухание подкожных вен на шее и предплечьях. Зрачки расширены с вялой реакцией. Часто наблюда- ется тризм, в связи с чем рот пострадавшего открыть не удается. 3 период – клинической смерти. У утонув- ших, извлеченных в этом периоде, сознание отсутствует. Апноэ, пульсация на крупных со- судах отсутствует, асистолия. Зрачки расши- рены, фотореакция отсутствует. Выраженная синюшность кожи и слизистых оболочек. Лицо одутловатое, вены шеи набухшие. Возможно- 592 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ сти успешной реанимации в этом периоде ми- нимальные. Асфиктическое утопление. Протекает по типу чистой асфиксии. Этому периоду пред- шествует выраженное угнетение ЦНС алкого- лем, наркотическими средствами, внезапным заболеванием (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.п.), следствием испуга, удара о воду животом или головой. Не- редко причиной этого типа утопления является особый вид травмы, развивающийся в резуль- тате прыжка в воду головой вперед в неглубо- ком водоеме или удар о подводный предмет. После полученной травмы пострадавшие те- ряют сознание. При переломе позвоночника и повреждении спинного мозга в шейном отделе развивается тетраплегия. При этом типе утопления попыток выбрать- ся из воды нет, гипервентиляции нет. Вода бес- препятственно попадает в дыхательные пути. Однако, развивающийся ларингоспазм препят- ствует заполнению легких водой. Появляются ложно-респираторные вдохи при сомкнутой го- лосовой щели. В этот же период заглатывается большое количество воды в желудок. Начально- го периода при асфиктическом утоплении нет. Пострадавшие извлекаются в агональном периоде или в состоянии клинической смерти. В агональном периоде сознание отсутствует. Кожные покровы и слизистые синюшные. Тризм и ларингоспазм затрудняют проведение искус- ственного дыхания. При интенсивных попыт- ках «продышать» пострадавшего, как правило, удается разрешить ларингоспазм и обеспечить достаточную вентиляцию легких. Пульсация на периферических сосудах резко ослаблена, од- нако определяется достаточно хорошо на круп- ных сосудах. В период клинической смерти сознание, сердечная деятельность, дыхание отсутствуют. Кожные покровы, видимые слизистые синюш- ные. Зрачки широкие, фотореакции нет. Изо рта и носа выделяется пушистая пенистая жид- кость. Успех проводимых в этой стадии реани- мационных мероприятий сомнителен. Синкопальное утопление. У извлечен- ных из воды пострадавших отмечается резкая бледность, а не синюшность, кожных покровов и слизистых оболочек. Жидкость не выделяет- ся из дыхательных путей. Дыхательные движе- ния отсутствуют. Редко наблюдаются единич- ные судорожные подвздохи. При синкопальном утоплении период клинической смерти длиться дольше и превышает 6 минут. Неотложная помощь. В начальном периоде первая помощь направлена на успокоение пострадавшего, устранение последствий психической травмы, переохлаждения. В комплекс обязательных мероприятий включается также стабилизация кровообращения и дыхания, предупреждение аспирации при возможной рвоте. Обязательно должна проводиться кислородотерапия с це- лью восстановления нормальной оксигенации. С пострадавшего необходимо снять мо- крую одежду, растереть сухим полотенцем или простынями, укутать в одеяло. Производится пункция перифериче- • ской вены. С целью устранения последствий пси- • хотравмы осторожно в разведении, медленно ввести препараты диазепи- нового ряда (сибазон) из расчета не более 0,1-0,2 мг/кг массы тела; Кислородотерапия – 100 % кислород • подается через маску; При клинических признаках острой • дыхательной недостаточности — вспо- могательная или искусственная венти- ляция легких 100% кислородом с помо- щью мешка Амбу. С целью стабилизации кровообраще- • ния могут быть использованы кортико- стероиды. Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела в сутки и более. Однократно бо- люсно вводится 90-120 мг преднизоло- на или 12-16 мг дексаметазона. Гидро- кортизон вводится из расчета 4-6 мг/кг. Внутримышечно вводится сульфокам- • фокаин (2 мл 10 % раствора). При не- стабильных показателях артериально- го давления проводиться инфузионная терапия кристаллоидами, растворами ГЭК (например 6 % Рефортан медлен- но из расчета 6-8 мл/кг массы тела); Используются антиоксиданты – аскор- • биновая кислота 5 % раствор – 10 мл (внутривенно струйно); Для борьбы с отеком легких может • быть использован лазикс 20-40 мг. Для предупреждения аспирации – ме- • токлопрамид (внутривенно или внутри- мышечно 10-20 мг). В этой стадии брадикардия не должна купироваться введением атропина. Также как озноб не должен купироваться введением нар- котических анальгетиков и седативных пре- паратов. В агональном периоде неотложная по- мощь включает: Восстановление проводимости верх- • них дыхательных путей, 593 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ Искусственную вентиляцию легких, • Поддержание кровообращения за счет • усиления притока крови к сердцу (на- клонное положение, поднятие ног, при- давливание брюшной аорты кулаком через переднюю брюшную стенку спа- сенного), Инфузионную терапию и введение глю- • кокортикоидов (см. выше). Срочная трахеотомия проводится при не- возможности обеспечения проходимости ды- хательных путей другими способами или мас- сивном отеке легких, если интубация трахеи невозможна. Для периода клинической смерти при лю- бом варианте утопления неотложная терапия включает как можно раннее начало сердечно- легочной реанимации. Первые два этапа в виде периодических выдохов в нос утонувше- го начинают сразу после того, как его лицо бу- дет поднято спасателем над водой, во время буксировки его к берегу или к спасательному катеру. В спасательном катере или на берегу незамедлительно проводится искусственное экспираторное дыхание «изо рта в нос», начи- нают закрытый массаж сердца. При истинном утоплении удаляют воду из желудка. Для этого спасенного быстро укладывают на бедро согну- той ноги спасателя и резкими толчкообразны- ми движениями сжимают боковые поверхности грудной клетки (10-15 секунд) и надавливани- ем на спину пострадавшего. После чего вновь поворачивают на спину. Ошибкой является попытка удалить «всю воду из легких». Если вода препятствует проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) ее можно частично удалить. Для чего спасенного приподнимают за талию, так чтобы верхняя часть туловища и го- лова повисли, или «перегнуть» его через бедро спасателя при согнутой в колене ноге, одновре- менно надавливая на спину. Это мероприятие необходимо проводить в исключительных си- туациях максимально быстро. Проводится это мероприятие только у «синих» утонувших. Сле- дует помнить, что наиболее эффективным спо- собом удаления воды из дыхательных путей и желудка является аспирация ее с помощью от- соса через интубационную трубку или желудоч- ный зонд. Непрямой массаж сердца начинают про- водить с момента доставки пострадавшего в спасательный катер или на берег. Одновремен- но проводиться пункция периферической вены и проводится полный медикаментозный ком- плекс, необходимый при проведении сердечно- легочной реанимации. После восстановления сердечной деятельности пострадавшего транс- портируют в ближайшее отделение интенсив- ной терапии. При утоплении в пресной воде отек легких может развиться сразу после утопления вслед- ствие гиперволемии. Даже при отсутствии клини- ки отека легких после восстановления дыхания и сердечной деятельности он может развиться после латентного периода в 15 минут – 3 суток. Поэтому, кроме общепринятых мероприятий, проводимых на этапах сердечно-легочной реа- нимации, при выраженных признаках право- желудочковой недостаточности (резкий общий цианоз, набухание шейных вен) необходимо срочно провести кровопускание объемом не менее 400-500 мл крови. Параллельно прово- дят мероприятия по лечению отека легких (глю- кокортикоиды, мочегонные и др.). Существенные нарушения дыхания и кровообращения могут повториться во время транспортировки пациента в лечебное учреж- дение. Поэтому перед транспортировкой пока- зано проведение восполнение ОЦК и стабили- зация гемодинамики (особенно при утоплении в соленой воде). С этой целью внутривенно вво- дят растворы ГЭК (Рефортан 6% или Стабизол 6% в объеме не менее 6-8 мл/кг или Рефортан 10% 4-6 мл/кг). После восстановления эффективного кро- вообращения (появления пульса на перифе- рии, исчезновения цианоза, сужения зрачков, самостоятельного дыхания) утонувшие должны быть госпитализированы в ближайшее отде- ление интенсивной терапии. Транспортировка должна осуществляться специализированным транспортом в сопровождении медицинского работника. 8.4.4. Холодовые поражения ХОЛОДОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ вызываются агрессивным воздействием на организм низ- кой температуры окружающего воздуха, воды, льда, охлажденного металла и других носите- лей холода. Местные и общие изменения организма при воздействии холода обусловлены перифе- рическим сосудистым спазмом. Спазм являет- ся компенсаторной реакцией, направленной на уменьшение теплоотдачи, поддержание оптимальной температуры тела. Быстрое ис- тощение компенсаторных механизмов при про- должающемся воздействии холодового аген- та приводит к внутрисосудистому тромбозу, нервно-трофическим расстройствам с наруше- 594 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ нием тканевого обмена, некротическими изме- нениями в тканях. Различают три формы местных холодовых поражений: отморожение, • возникающее за счет воздействия холодного воздуха (тем- пература ниже 0°С); контактные отморожения, • возникают при прикосновении к сильно охлажден- ным металлическим предметам; погружные • (иммерсионные), возникают при длительном воздействии холодной воды с температурой несколько выше точки ее замерзания (4-8°С). В течении местных холодовых поражений выделяют три периода: Скрытый, или дореактивный, когда ткани находятся в состоянии гипотермии и выражен- ность тканевого повреждения еще не опреде- лилась; Реактивный – ранний с различным харак- тером тканевых повреждений, проявляющихся после согревания; Поздний – с развитием местных и систем- ных осложнений, с последующей полной или частичной реконвалесценцией. Клиника. В скрытом периоде проявле- ния скудные. Отмечается лишь побеление или цианоз кожи пораженного участка лица или ко- нечностей. Значительное понижение местной температуры. В некоторых случаях уплотнение тканей вплоть до оледенения. Степень ткане- вого повреждения в дореактивный период уста- новить невозможно. В реактивном периоде проявляются различные признаки воспаления и некроза, по которым осуществляют диагно- стику тяжести повреждения, оценивают нару- шения местного кровообращения и микроцир- куляции, тромбофилии, что служит основанием для выбора программы лечения. При отморожениях обычно повреждаются дистальные отделы конечностей (пальцы, реже кисть или стопа), более редко – выступающие части лица (нос, уши, щеки), отморожение ко- торых легче возникает на ветру или при вре- менной утрате пораженным сознания (алкого- лики, люди в состоянии сильного алкогольного опьянения). При согревании и переходе отмо- рожения в реактивный период возникают раз- личные последствия, которые в зависимости от глубины поражения тканей подразделяют на 4 степени. Отморожение I степени характеризуется преходящими расстройствами кровообраще- ния и иннервации без последующего некроза тканей. Локальные боли могут быть достаточно сильными. В месте поражения – зуд, паресте- зии. Кожа в зоне повреждения становится циа- нотичной, отечной. Болевая чувствительность сохранена. Из мест уколов выделяется кровь. Отморожение II степени. В месте пораже- ния наступает некроз эпидермиса. На багрово- красной, иногда синюшной, отечной коже по- являются напряженные пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Болевая чувствитель- ность в этой зоне сохранена. Из мест уколов – обильное капиллярное кровотечение. После удаления поврежденного эпидермиса обнару- живается болезненная раневая поверхность розового цвета, частично покрытая фибрином. Отморожение III степени. Некроз распро- страняется на дерму и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пу- зыри, наполненные геморрагическим содержи- мым. Начиная с 3-4 суток, появляются признаки омертвения поврежденной кожи. Она становит- ся темно-красной, нечувствительной к уколам и постепенно высыхает, превращается в черный струп. После демаркации и отторжения омерт- вевших тканей образуется гранулирующая рана. Отморожение IV степени. При этой сте- пени повреждения отмечается некроз не толь- ко кожи и прилегающих тканей, но и костей. После согревания такая конечность остается синюшной. Могут появиться небольшие пузы- ри, заполненные геморрагической жидкостью. Эпидермис легко отслаивается и обнаружива- ется дерма темно-красного цвета. Чувствитель- ность и капиллярное кровотечение отсутствует. Демаркация некроза наступает на 2-3 недели с момента повреждения. Больные охлаждены, бледны, ригидны. При выраженной гипотермии (температуре тела < 27°С) сознание отсутствует. |