Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
Клиника. Несмотря на различную природу и механизм развития различных ком, в клини- ческой картине их много общего – отсутствие сознания, нарушения рефлекторных реакций (снижение, повышение, отсутствие), снижение или повышение мышечного тонуса с западени- ем языка, нарушение дыхания (ритмы Чейна- Стокса, Биота, Куссмауля, гиповентиляция или гипервентиляция, прекращение дыхания), нару- шение глотания. Нередко отмечается снижение артериального давления, изменение пульса, олиго-, анурия, расстройства водного обмена (дегидратация или гипергидратация). Классификация коматозных состояний по этиологии: Травматическая церебральная кома • Коматозные состояния при отравлени- • ях. Коматозные состояния вследствие воз- • действия физических факторов: холо- да, тепла, электрического тока. Коматозные состояния при поражении • внутренних органов: печеночная кома, уремическая кома, гипоксемическая кома, анемическая кома, алиментарно- дистрофическая кома. Определение глубины комы в экстренных ситуациях может быть очень затруднительным. Часто для этих целей используют шкалу глуби- ны коматозных состояний Глазго-Питтсбурга. Классификация ком по степени тяжести: Легкая кома (поверхностная) – сознание и произвольные движения отсутствуют, больные не отвечают на вопросы, защитные реакции це- лесообразные, роговичный, сухожильные реф- лексы сохранены, но могут быть ослаблены. Зрачки умеренно расширены, реакция зрачков на свет живая. Дыхание не нарушено, отмеча- ется умеренная тахикардия. Кровообращение мозга не нарушено. Умеренная кома (средней глубины) – со- знание отсутствует, вызываются нецелесоо- бразные движения (укол вызывает психомо- торное возбуждение), возможны стволовые симптомы (нарушенное глотание), могут на- блюдаться расстройства дыхания (патологиче- ские ритмы), гемодинамики, функции тазовых органов. Отмечаются неустойчивые движения глазных яблок, фотореакция зрачков сохране- на, но вялая. Зрачки могут быть расширены или сужены, теряется жизненный блеск глаз, роговица мутнеет. Наступает угнетение сухо- жильных рефлексов. Глубокая кома (coma depasse) – сознание и защитные рефлексы отсутствуют, исчезает ро- говичный рефлекс, атония мышц, арефлексия, гипотония, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, функции внутренних органов. Зрачки расширены гипотермия. Терминальная кома (запредельная) – со- знание и защитные реакции отсутствуют, ареф- лексия, расширение зрачков, критическое рас- стройство жизненно важных функций (АД не определяется или определяется на минималь- ном уровне). Отмечается нарушение ритма и 600 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ частоты сердечных сокращений. Самостоя- тельное дыхание отсутствует. При анализе клинических особенностей ко- матозных состояний могут иметь значение сле- дующие клинические варианты развития комы. Быстрое угнетение сознания с появлением очаговых неврологических симптомов – наблю- дается обычно при черепно-мозговой травме, наиболее тяжелых видах кровоизлияний в мозг. Быстрое угнетение сознания без очаговых не- врологических симптомов – наблюдается чаще при эпилепсии, легкой черепно-мозговой трав- ме, шоке и т.п. Постепенное угнетение сознания с ранними очаговыми явлениями – наблюда- ется при обширных внутримозговых кровоиз- лияниях, субарахноидальных кровоизлияниях, менингоэнцефалите, менингите, остропроте- кающих абсцессе и опухоли мозга, спинальном шоке. Постепенное угнетение сознания без очаговых симптомов – при отравлениях, инток- Шкал глубины коматозного состояния (глазго-питтсбург). критерии оценка в баллах А. открывание глаз произвольное на окрик на болевой стимул отсутствует 4 3 2 1 Б. двигательные реакции выполняемые по команде отталкивание раздражителя отдергивания конечности аномальное сгибание (1) аномальное разгибание (2) отсутствует 6 5 4 3 2 1 В. речевые реакции речь правильная речь спутанная бессмысленные слова бессмысленные выкрики отсутствует 5 4 3 2 1 Г. реакция зрачков на свет нормальная замедленная неравномерная анизокория отсутствует 5 4 3 2 1 Д реакция черепных нервов все сохранены отсутствует рефлекс ресничный отсутствует рефлекс роговичный отсутствует рефлекс окулоцефальный (3) отсутствует рефлекс с бифуркации трахеи 5 4 3 2 1 Е. судороги отсутствуют локальные генерализованные преходящие генерализованные непрерывные полное расслабление 5 4 3 2 1 Ж. спонтанное дыхание нормальное периодическое центральная гипервентиляция аритмичное или гиповентиляция апноэ 5 4 3 2 1 Примечание: 1) аномальные сгибательные движения рук и разгибательные движения ног (декортикационная ригидность). Воз- можен усеченный вариант – сгибание и разгибание в одной гемисфере; 2) аномальные разгибательные движения рук и ног (децербрационая ригидность); 3) при повороте головы вправо и влево глаза смещаются в противоположную сторону, наличие рефлекса свиде- тельствует о сохранении функции ствола мозга. 35-25 баллов свидетельствует об отсутствии комы; 5-7 баллов - о смерти мозга. 601 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ сикациях, шоке, эндокринных заболеваниях, метаболических расстройствах. В этих случаях в дальнейшем часто присоединяется очаговая симптоматика. Обследование больных, находящихся в коме, дифференциальная диагностика прово- дятся на фоне мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций, осо- бенно деятельности мозга, кровообращения и дыхания. Выявляются заболевания, которые могут приводить к коматозным состояниям (сахарный диабет, заболевания печени, почек, надпочечников, щитовидной железы и др.). Уточняется, принимал ли больной какие-либо лекарственные препараты в больших дозах, не страдает ли наркоманией, токсикоманией и др. Неотложная помощь. Независимо от ди- агноза и причины комы ко всем больным при- менимы некоторые общие принципы интенсив- ной терапии. Перед началом лечения производят пунк- цию и катетеризацию периферической вены, обеспечивают проходимость дыхательных пу- тей и начинают оксигенотерапию (при необхо- димости – интубация и ИВЛ), вводят катетер в мочевой пузырь и зонд в желудок, то есть при- меняют «правило четырех катетеров»). Поддержание эффективного кровоо- • бращения. Поддержание нормального ОЦК. • Улучшение реологии крови. • Улучшение кровоснабжения головного • мозга, антигипоксантная терапия – ак- товегин; Лечение отека головного мозга; • Купирование возможного возбуждения, • судорог (сибазон); Нормализация температуры тела • (борьба с гипертермическим синдро- мом); Профилактика аспирационного син- • дрома; Профилактика трофических наруше- • ний; Антибактериальная терапия; • Обеспечение безопасной и максималь- • ной быстрой транспортировки больно- го в стационар. Примечание: больных транспортируют в по- ложении на боку с несколько опущенной головой или на спине в горизонтальном положении с головой по- вернутой вправо. Наготове должно быть все необхо- димое для проведения ИВЛ, поддержания сердечной деятельности, осуществления сердечно-легочной реанимации. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ. Этоодно из наиболее грозных осложнений нейротоксикоза, повышения внутричерепного давления и отека мозга. Судороги – непроизвольные мышечные сокращения. Чаще всего судороги это ответная реакция организма на внешние раздражающие факторы. Они проявляются в виде приступов, продолжающихся различное время. Судороги наблюдаются при эпилепсии, токсоплазмозе, опухолях головного мозга, действии психических факторов, вследствие травм, ожогов, отравле- ний. Причиной возникновения судороги также могут быть острые вирусные инфекции, нару- шения обмена веществ, водно-электролитные (гипогликемия, ацидоз, гипонатриемия, обезво- живание), нарушение функции эндокринных ор- ганов (недостаточность надпочечников, наруше- ние функции гипофиза), менингит, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения, кома- тозные состояния, артериальная гипертензия. Судорожный синдром по происхождению подразделяют на неэпилептический (вторич- ный, симптоматический, судорожные припадки) и эпилептический. Неэпилептические припадки могут в дальнейшем стать эпилептическими. Термином «эпилепсия» обозначаются по- вторные, чаще стереотипные припадки, продол- жающиеся периодически в течение нескольких месяцев или лет. В основе эпилептических, или судорожных припадков, лежит резкое наруше- ние электрической активности коры больших полушарий головного мозга. Клиника Эпилептический припадок харак- теризуется возникновением судорог, нарушени- ем сознания, расстройствами чувствительности и поведения. В отличие от обморока эпилепти- ческий припадок может возникать независимо от положения тела. Во время приступа цвет кожных покровов, как правило, не изменяется. Перед началом припадка может возникать так называемая аура: галлюцинации, искажения познавательной способности, состояние аф- фекта. После ауры самочувствие либо норма- лизуется, либо отмечается потеря сознания. Период бессознательного состояния во время припадка более длительный, чем при обморо- ке. Часто бывает недержание мочи и кала, пена у рта, прикусывание языка, ушибы при паде- нии. Для большого эпилептического припадка характерна остановка дыхания, цианоз кожи и слизистых оболочек. В конце припадка наблю- дается резко выраженная аритмия дыхания. Приступ продолжается обычно в течение 1-2 минут, а затем пациент засыпает. Непро- должительный сон сменяется апатией, устало- 602 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ стью и спутанностью сознания. Эпилептический статус – серия гене- рализованных судорог, возникающих через короткие интервалы времени (несколько ми- нут), в течение которых сознание не успевает восстановиться. Эпилептический статус может возникать в результате перенесенного в про- шлом поражения головного мозга (например, после инфаркта головного мозга). Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная. В этих случаях требуется немедленное лечение, так как кумулятивное действие общей и цере- бральной аноксии, вызванной повторными ге- нерализованными судорожными припадками, может привести к необратимому поражению головного мозга или смерти. Диагноз эпилепти- ческого статуса легко ставиться в том случае, когда повторные судороги перемежаются кома- тозным состоянием. Неотложная помощь. После одиночного судорожного припадка показано внутримышечное введение сибазона (диазепама) 2 мл (10 мг). Цель введения – про- филактика повторных приступов судорог. При серии судорожных припадков: Восстановить проходимость дыхатель- • ных путей, при необходимости искус- ственная вентиляция легких доступ- ным методом (с помощью мешка Амбу или инспираторным способом); Предотвратить западения языка; • При необходимости – восстановление • сердечной деятельности (непрямой массаж сердца); Обеспечить достаточную оксигенацию • или доступ свежего воздуха; Предупредить травматизацию головы • и туловища; Пунктировать периферическую вену, • установить катетер, наладить инфузию растворов кристаллоидов; Обеспечить физические методы охлаж- • дения при гипертермии (использовать влажные простыни, пузыри со льдом на крупные сосуды шеи паховые обла- сти); Купировать судорожный синдром – • внутривенное введение диазепама (сибазона) 10-20 мг (2-4 мл), предвари- тельно разведенного в 10 мл 0,9 % рас- твора хлорида натрия. При отсутствии эффекта – внутривенное введение оксибутирата натрия из расчета 70- 100 мг/кг массы тела, предварительно разведенного в 100-200 мл 5 % раство- ра глюкозы. Вводить внутривенно ка- пельно, медленно; Если судороги связаны с отеком моз- • га, оправдано внутривенное введение 8-12 мг дексаметазона или 60-90 мг преднизолона; Противоотечная терапия включает • внутривенное введение 20-40 мг фуро- семида (лазикса), предварительно раз- веденного на 10-20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия; Для купирования головной боли ис- • пользуется внутримышечное введение анальгина 2 мл 50 % раствора или ба- ралгина 5,0 мл. Эпилептический статус оказание помощи проводится по алгоритму, приведенному для оказания помощи при судорожных припадках. К терапии добавляют: Ингаляционный наркоз закисью азота с • кислородом в соотношении 2:1 При повышении артериального давле- • ния выше привычных цифр показано внутримышечное введение дибазола 1% раствор 5 мл и папаверин 2% рас- твор 2 мл, клофелин 0,5-1 мл 0,01% раствора внутримышечно или внутри- венно медленно предварительно раз- ведя в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Больные с первыми в жизни судорожными припадками должны быть госпитализированы для выяснения их причины. В случае купиро- вания, как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания, больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом по- ликлиники. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и/или очаговая симптоматика, то показана госпитализация. Больных с купированным эпилептическим ста- тусом или серией судорожных припадков го- спитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения (отделение интенсивной терапии), а при судорожном синдроме, вызванном предпо- ложительно черепно-мозговой травмой, в ней- рохирургическое отделение. Основными опасностями и осложнениями являются асфиксия во время припадка и разви- тие острой сердечной недостаточности. Примечание: 1. Аминазин (хлорпромазин) не является проти- восудорожным средством. 603 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ 2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности. 3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бри- гады при наличии условий и возможности перевода больного на ИВЛ в случае необходимости (ларинго- скоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ). 4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10-20 мл 10% раствора внутри- венно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора стро- го внутривенно). 5. При гипокалиемических судорогах вводят па- нангин (калия и магния аспарагинат) 10 мл внутри- венно. 8.6. ВНЕзАПНАЯ СМЕРТЬ ВСЛЕДСТВИЕ зАНЯТИЙ СПОРТОМ Неотложную медицинскую помощь врач спортивной команды, прежде всего, вынужден оказывать в ситуациях угрожающих жизни спор- тсмена. Таких состояний достаточно немного. Это, прежде всего, внезапная смерть, тепловой удар, утопление. Особое место в спорте среди состояний, требующих неотложной помощи, за- нимает внезапная смерть. Промедление с ока- занием квалифицированной врачебной помощи при ее развитии, чревато гибелью спортсмена в течение нескольких минут. При своевременно начатом лечении возможно полное восстанов- ление адекватной сердечно-сосудистой дея- тельности без последующих неврологических нарушений. Внезапная смерть молодого и очевидно здорового человека становится настоящей тра- гедией для общества и семьи, особенно если это происходит со спортсменами, которые всег- да были олицетворением здоровья и силы. К счастью, внезапная смерть в спорте достаточ- но редкое событие. Хотя будет справедливым, если мы отметим, что в последние годы стали учащаться случаи внезапной смерти спортсме- нов во время спортивных соревнований и даже на уроках физкультуры в школах. В отечественной литературе мы не наш- ли статистических данных, указывающих на частоту и причину развития внезапной карди- альной смерти при занятиях спортом в Укра- ине. В единичных работах приводятся данные статистики о внезапной смерти в спорте. Так, А.В. Смоленский в своей статье приво- дит следующие данные: в США за 10 лет было зафиксировано158 случаев внезапной смерти спортсменов. Анализ этих случаев показал, что в 85 % случаев причиной смерти стали кардиальные причины. Чаще всего (68 %) они были зафиксированы в игровых видах спорта – баскетболе и футболе. В период с 1999 по 2002 год в Испании умерло 49 спортсменов во время занятий спортом. Среди них 21 вело- сипедист, 13 футболистов, 5 гимнастов, 2 баскетболиста и 8 представителей других видов спорта. В исследовании серьезных травм и смер- тей в спорте в Австралии (Gabbe B.J. и др., 2005) приводится статистика за 2-хлетний период (с июля 2001 по июнь 2003), где общий показатель смерти составил 0,8 случая в год на 100 000 спортсменов. Причем для мужчин он значительно выше (1,5 случая в год), чем у женщин (0,1 случая). В обзорной статье Hillis W.S. и соавторы приводят похожие цифры - 2 случая в год на 100 000 спортсменов. Причем в большинстве случаев причиной смерти яв- ляется кардиальная патология (Hillis W.S. и др., 1994) (По данным www.sportmedicine.ru). Внезапная смерть – это острый сердечно- сосудистый коллапс, сопровождающийся не- эффективным кровообращением, которая уже через несколько минут после развития приво- дит к необратимым изменениям в центральной нервной системе. Определение понятия «внезапная смерть в спорте» предусматривает случаи смерти, на- ступившей непосредственно во время физи- ческих нагрузок, а также в течение 1 часа или даже в течение 6-24-х часов с момента появ- ления первых симптомов, заставивших спор- тсмена изменить или прекратить свою обычную деятельность. Для того, чтобы говорить о внезапной смерти, наступившей вследствие занятий спор- том, необходимо доказать причинную связь между спортивной деятельностью, понимае- мой как психофизическое усилие повышенной интенсивностью, и внезапной смертью. Ве- роятно, более точным будет дано следующее определение этому феномену: «Внезапная смерть, наступившая в течение часа с момента проявления острых симптомов и совпадающая по времени со спортивной деятельностью (не- посредственно перед стартом, во время сорев- нования, сразу после финиша) при отсутствии внешних причин, которые сами по себе могли бы быть причиной смерти». Внезапная смерть в значительной части случаев является следствием острых физиче- ских перенапряжений, возникающих при чрез- 604 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ мерной тренировочной или соревновательной нагрузках. В тоже время следует всегда помнить о вы- сказывании Joki E. «Ни один случай внезапной смерти нельзя связать с физическим упражне- нием, даже силовым, если у спортсмена здоро- вое сердце». К числу наиболее «опасных» видов спор- та, при которых может внезапно развиться сер- дечная смерть, относятся марафон, баскетбол, футбол и борьба. Случаи внезапной смерти в спорте чаще фиксируются у мужчин. Они составляют 70- 95 % от общего количества спортсменов вне- запно умерших при занятиях спортом. Среди причин внезапной смерти спор- тсменов выделяют следующие наиболее ча- стые причины: Сердечные причины. • Травмы. • Фармакологические препараты (прием • допинга, алкоголя, никотина, неизвест- ных лекарственных средств). |