Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
Контактные отморожения. Возникают в результате соприкосновения обнаженных или плохо защищенных одеждой участков тела с металлическими предметами, охлажденными до температуры 40 0 С и ниже. Клиника. Дореактивный период практиче- ски отсутствует. Глубина поражения может быть различной, но чаще развиваются отморожения II-III степени. Погружные (иммерсионные) отморо- жения. Возникновение их зависит от длитель- ности воздействия на пострадавшего холодной воды (часы-сутки) с температурой +4 - +8 0 С. Отморожения этого типа могут развиться в результате длительного пребывания постра- давшего в мокрой одежде или обуви (влажный холод). Часто встречается у пловцов, плаваю- 595 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ щих на сверхдлинные дистанции. Погружные отморожения обязательно проявляются в слу- чаях длительного пребывания пострадавших в морской воде в холодное время года и в высо- ких широтах летом после морских катастроф, при плавании на спасательных плавсредствах или обломках судов в открытом море. Нередко такие отморожения возникают у пострадавших во время охоты и рыбалки, особенно на фоне алкогольного опьянения. Клиника. Адаптационные процессы стано- вятся некомпенсированными в пределах 8-12 часов. В течение данного вида отморожения выделяют следующие периоды: период гипотермии – • длится до тех пор, пока действует холодная вода, и температура поврежденной части тела может достигать уровня, близкого тем- пературе воздуха: период восстановления температу- • ры – начинается после прекращения воздействия повреждающего фактора, тогда когда значение температуры при- ближается к обычному температурно- му режиму этого сегмента; реактивный период – • начинается с момента появления последствий отмо- рожения и длится до периода реконва- лесценции. При воздействии влажного холода в те- чение 6 часов, как правило, происходят дис- трофические изменения в коже, минимальные повреждения в мышцах в стенках кровеносных сосудов. При действии влажного холода в те- чение 12-24 часов наступают расстройства кровообращения на уровне магистральных ар- терий. Нарушается кровообращение в почках с развитием дистрофических изменений в эпите- лии почечных канальцев, нарушением функции почек. У пострадавших появляется гематурия. Одновременно появляются дистрофические изменения и в гепатоцитах. На конечностях по- являются гангренозные изменения, различной глубины повреждения. Неотложная помощь. При оказании первой помощи обморожен- ному не следует прибегать к обтиранию пора- женных участков снегом, погружению поражен- ных конечностей в холодную воду, чтобы не допустить продолжения гипотермии и в связи с этим дополнительным травмированием пора- женной зоны. Помнить о возможности развития шока при согревании. При асистолии начинать немедленно реа- нимационные мероприятия. В случае их неэф- фективности – не прекращать реанимационные мероприятия пока больной не будет согрет до температуры тела 36°С и не будет реагировать на сердечно-легочную реанимацию при этой температуре. Прекратить повреждающее действие • внешней среды. Доставить пострадав- шего в теплое помещение или салон автомобиля с работающим двигателем; Снять мокрую одежду, обувь; примерз- • шую одежду и обувь снимать с осто- рожностью, чтобы избежать поврежде- ния отмороженных участков; Дать горячее питье; • В случаях отморожения ушей, носа, • щек их следует согреть и растереть до покраснения (лучше с применением этилового спирта или водки) мягкой тканью или чистыми руками; Лучше согревать пострадавшего или • участки его тела в теплой воде. Начи- нать согревать в воде температурой 10-15 о С, повышая температуру на 3°С каждые 5 мин до максимальной 40 о С; С началом согревания пострадавшему • обеспечить строгий постельный режим; При наличии пузырей – место пораже- • ния обработать антисептиками и за- крыть под стерильную повязку; Ингаляция кислородом (концентраций • 80-100%) через лицевую маску; Если пострадавший без сознания – • обеспечить проходимость дыхатель- ных путей; Пунктировать периферическую вену; • Внутривенно ввести антигистаминные • препараты (димедрол или супрастин, или тавегил и т.п. в дозе 10-30 мг); Обезболить с использованием ненар- • котических (анальгин 50% 2-4 мл) или (при неэффективности) наркотических анальгетиков (промедол 10-20 мг); На фоне внутривенного введения кри- • сталлоидов (растворы должны быть теплыми) с целью снятия сосудисто- го спазма использовать миогеннные спазмолитики (папаверин 2% 2-4 мл, но-шпа 2 мл). Оправдано внутривен- ное введение новокаина (0,5% раствор 10-20 мл); Внутрь (per os) дать ацетилсалицило- • вую кислоту в дозе 500-1000 мг Если удается добиться полного восстанов- ления кровообращения в поврежденном участ- ке тела, пострадавший может быть оставлен дома. При длительном воздействии холода и 596 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ обширных отморожениях пострадавший госпи- тализируется в хирургический стационар, где немедленно должно быть начато комплексное лечение с применением антикоагулянтов, деза- грегантов, антибиотиков на фоне детоксикации. ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ. Это общее холодо- вое поражение, связанное с несоответствием теплопродукции пострадавшего быстрым по- терям тепла, ведущим к общей гипотермии со снижением внутренней температуры тела ниже 35 0 С. Замерзание чаще всего развивается при воздействии холодного окружающего воздуха (часто температурой ниже 0°С, особенно при ветре). К предрасполагающим к охлаждению факторам относят: неподвижное состояние, острые отравления алкоголем, седативными средствами, коматозные состояния и т.п.; сни- жение возможности поддержания теплового баланса в организме (обширные ожоги, тяже- лая механическая травма, кровопотеря, иммо- билизация), младенческий и пожилой возраст. Особенно часто переохлаждения развиваются при авариях на воде. С учетом перечисленных факторов, пе- реохлаждение может развиться и при более высокой температуре до 14°С, но при более длительной экспозиции. При коматозных состо- яниях переохлаждение может быть и в летнее время года. Клиника. Характерной особенностью пе- реохлаждения является наличие озноба. Одна- ко следует помнить, что его нет при снижении внутренней температуры тела ниже 33-35°С. В результате вазоконстрикции, температура на поверхности тела резко снижена (холодная на ощупь). Под действием холода происходит перераспределение кровотока в организме, повышает диурез, причем повышение диуре- за может быть столь большим, что приводит к дегидратации, снижению АД, сгущению крови, повышению ее вязкости. Дыхание в начале воз- действия холода учащено, так как в этот период усиливается обмен. Однако, по мере снижения температуры тела, уменьшается потребление кислорода, и частота дыхания уменьшается, вплоть до брадипноэ. Одновременно, за счет из- менений ОЦК, сгущается бронхиальный секрет. Это также приводит к нарушению вентиляции легких. Снижается отдача кислорода в тканях, обусловленного гипотермией. Частота сердеч- ных сокращений снижается соответственно снижению обмена веществ, наблюдается про- грессирующая брадикардия, аритмия (политоп- ные желудочковые экстрасистолы вследствие развития A-V блокады). При снижении темпера- туры тела ниже 21-23°С существенно увеличи- вается риск развития фибрилляции желудочков сердца. При снижении температуры тела ниже 20°С возникает асистолия. В течение переохлаждения выделяют сле- дующие стадии. Адинамическая стадия. Для этой стадии характерно наличие озноба, «гусиной» кожи. Кожные покровы бледные. Дыхание обычное по частоте и глубине. Пульс не изменен. АД не- сколько снижено, по сравнению с обычными его показателями для данного пострадавшего. По- страдавшие отмечают нарастающую слабость. Сонливы. Речь замедленная, скандированная. Ступорозная стадия. Кожные покровы холодные на ощупь, бледно-синюшные. Озно- ба нет. Дыхание редкое до 8-10 в 1 минуту. Брадикардия до 40-50 в 1 минуту. Гипотония. Пострадавшие резко сонливы, произвольные движения затруднены. Продуктивному контак- ту доступны с трудом, возможные нарушения словесного контакта. Зрачки сужены, возможна рвота. Судорожная стадия. Сознание отсутству- ет. Мышечная ригидность. Судорожные сокра- щения жевательной мускулатуры. Из-за тризма нельзя насильно открыть рот. Дыхание поверх- ностное с частотой 3-4 в 1 минуту. Пульс 32-36 в 1 минуту, слабого наполнения, аритмичный. АД резко снижено или не определяется. Зрачки расширены. Более точно глубину гипотермии можно поставить по данным термометрии. Однако, медицинские термометры не позволяют изме- рить температуру ниже 35°С. Тем более, что температура в подмышечной впадине может быть менее 15-20°С. Для измерения темпера- туры должны использоваться электрические термометры. Температура должна измеряться в пищеводе или наружном слуховом проходе. Неотложная помощь. Перенести пострадавшего в теплое по- • мещение.При оледенении некоторых частей тела пострадавшего не следует насильственно изменять их положение во избежание дополнительной травма- тизации; Удалить мокрую одежду; • Укутать пострадавшего теплым одея- • лом с головой, оставив открытым толь- ко лицо. При оказании первой помо- щи пострадавшему следует избегать активного поверхностного согревания (горячая ванна, световая ванна); В адинамичной стадии дать алкоголь • 597 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ (для подавления озноба). В других ста- диях использование алкоголя опасно из-за возможности дальнейшего угне- тения центральной нервной системы; Пунктировать периферическую вену и • начать инфузию растворов кристалло- идов и 5% раствора глюкозы (в соотно- шении 3:1), предварительно подогрев их.Инфузионная терапия должна быть начата как можно раньше, так как у по- страдавших с переохлаждением отме- чается гиповолемия; при согревании и расширении сосудов, восстановления кровообращения в поврежденных зо- нах, в сосудистое русло выбрасывается большое количество недоокисленных продуктов. Это может привести к усугу- блению нарушений гемодинамики. При фибрилляции желудочков – на- • чинать с проведения дефибрилляции, что позволяет стойко восстановить сердечную деятельность. Сердечно-легочная реанимация при • необходимости. Готовность к проведе- нию сердечно-легочной реанимации во время транспортировки и на любом этапе оказания помощи, пока пациент не будет согрет до 35 0 С. Пострадавшие с переохлаждением и без значительных местных повреждений должны помещаться в стационар (желательно в от- деления интенсивной терапии). В стационаре им проводится постоянный ЭКГ-мониторинг на протяжении 2-3 суток. Пострадавшие с тяже- лым переохлаждением направляются только в отделение интенсивной терапии, где им прово- дится ИВЛ до стабилизации состояния. 8.4.5. Поражение электрическим током ЭЛЕКТРОТРАВМА. Это непреднамерен- ное действие бытовым или промышленным электрическим током, которое вызывает глубо- кие функциональные нарушения центральной нервной системы, дыхательной и/или сердечно- сосудистой, сочетающиеся со своеобразным местным повреждением (электрический ожог). Поражения атмосферным электриче- ством (молнией) имеет особенности, связан- ные с массовостью поражения и высокой ча- стотой потери сознания пострадавшими. Электрический ток может оказывать по- вреждающее действие на весь организм и на отдельные его участки, ткани. Степень тяжести функциональных рас- стройств и повреждений зависит от силы, на- пряжения электрического тока, длительности его воздействия. Степень повреждений так же зависит от предметов, находящихся между по- страдавшим и источником электрического тока. Высокая влажность воздуха и предметов, окру- жающих пострадавшего, повышают опасность электротравмы. На тяжесть повреждений ока- зывает влияние и состояние организма постра- давшего. Утомление, истощение, алкогольное опьянение повышают электроуязвимость. Дети и старики также тяжелее переносят поврежде- ние электрическим током. Имеет значение путь прохождения электрического ока в организме (петля тока). Наиболее опасны петли тока че- рез руки («рука – рука» и «рука – голова») или полная петля «две руги – две ноги», когда не- посредственно под действием электрического тока могут возникнуть глубокое расстройство жизненно важных функций организма потер- певшего. Электрический ток может действовать на жизнеобеспечение организма потерпевшего и рефлекторным путем, не исключены его от- сроченные осложнения. Клиника. Зависит от результата поражаю- щего действия тока на организм пострадавше- го. В момент прохождения тока через организм могут возникнуть нарушения 4 степеней. Судорожные сокращения мышц без по- 1. тери сознания. Судорожные сокращения мышц с по- 2. терей сознания. Дыхание и сердечная деятельность при этом не нарушены; Судорожные сокращения мышц с по- 3. терей сознания. Дыхание и сердечная деятельность нарушены; Клиническая смерть. 4. Расстройства дыхания являются следстви- ем спазма дыхательной мускулатуры и голосо- вых связок. В этот момент пострадавший не может позвать на помощь и обратить на себя внимание жестами. Так как в этот момент не может разжать кисти рук и прекратить воздей- ствие тока (выбросить токонесущий предмет). Гораздо реже апноэ обусловлено прямым по- ражением продолговатого мозга (дыхательный центр), когда петля тока включает голову. При критическом нарушении сердечной де- ятельности (фибрилляции желудочков сердца) остановку дыхания с потерей сознания наблю- дают через 10-15 секунд после выключения по- страдавшего из цепи бытового электрического тока на фоне признаков отсутствия кровообра- щения. При поражении молнией, несмотря на то, что в 80-90 % случаев пострадавшие теряют сознание, нарушения сердечной деятельности 598 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ менее критические. Так как поражение длится кратковременно и в зоне разряда атмосферно- го электричества отмечается высокое напряже- ние. Исключение составляют поражения молни- ей в голову. В этих случая первично происходит остановка сердечной деятельности, а дыхание останавливается вторично. В этой ситуации на- блюдаются тяжелые контузии головного мозга при воздействии молнии и при падении постра- давшего. У пострадавших от воздействия электри- ческого тока принято выделять 5 клинических синдромов. Церебральный. Пострадавшие возбуж- дены, судороги в момент воздействия током, зрачки расширены. Возможна потеря сознания. Респираторный. Нарушения дыхания, связан- ные с тетаническим спазмом дыхательной му- скулатуры и голосовых складок. Центральное угнетение дыхание (при поражении током го- ловы). Апноэ. Кардиальный. Проявляется арит- мией – суправентрикулярные и желудочковые аритмии. Фибрилляция желудочков сердца. Асистолия. Артериальная гипертензия. Микро- циркуляторный. Проявляется шоком(сниже- ние АД, тахиаритмия), РВС. Локальный. Глубо- кие ограниченные ожоги кожи без корреляции с глубинойпоражения подлежащих тканей. Неотложная помощь. Прекращение воздействия электриче- • ского тока на пострадавшего; Предупреждение его падения; • Вынести из зоны поражения. При про- • хождении тока через почву спасателю необходимо перемещаться по каса- тельной линии по отношению к эпицен- тру напряжения, а не пересекать сило- вые линии по радиусу; Определить наличие и эффективность • дыхания и сердечной деятельности. При наличии признаков остановки кровообращения – сердечно-легочная реанимация. Перед началом реанима- ционных мероприятий – нанести 1-2 прекардиальных удара. При остановке дыхания – искусственное дыхание экс- пираторным методом или с помощью мешка Амбу; ЭКГ, мониторный контроль сердечного • ритма; Катетеризация 1 или 2 перифериче- • ских вен; Синдромная терапия. • Церебральный синдром – острожная се- дация (сибазон внутривенно 5-10 мг); противо- судорожная терапия – внутримышечно или внутривенно медленно 10 мл 25 % раство- ра сульфата магния в сочетании с сибазоном (5-10 мг) или без него; поддержание проходи- мости дыхательных путей. Респираторный синдром – оксигеноте- рапия, дыхательные аналептики (кордиамин 1-2 мл внутривенно или внутримышечно, суль- фокамфокаин 2 мл 10 % раствора внутримы- шечно), вспомогательное и искусственное ды- хание с помощью мешка Амбу или другими доступными способами. Кардиальный синдром – оксигенотера- пия, прекардиальный удар и проведение де- фибрилляции. При асистолии – проведение сердечно-легочной реанимации. При наруше- ниях ритма – пропранолол 10-20 мг, обзидан 5 мл 0,1% раствора медленно внутривенно, может быть использован кордарон 150-300 мг внутривенно медленно капельно, хуже – лидо- каин (1-1,5 мг/кг). При артериальной гипертен- зии – клофеллин 0,5-1,0 мл 0,01 % раствора внутримышечно. Микроциркуляторный синдром – инфу- зионная терапия кристаллоида 6-8 мл/кг в со- четании с противошоковыми препаратами (Рефортан 6 % 4-6 мл/кг). При нестабильной ге- модинамики на фоне проводимой терапии – ин- фузия раствора 200 мг дофамина (допамина) в 400 мл 5-10% глюкозы Локальный синдром – местное охлажде- ние. После восстановления эффективного кро- вообращения выжидают 20-30 минут и транс- портируют пострадавшего в отделение интен- сивной терапии. Все пациенты нуждаются в госпитализации и наблюдении из-за возможно- сти развития отсроченных осложнений, прежде всего нарушений сердечного ритма. 8.5. КОМЫ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ. Оглушение (сомноленция) – угнетение сознания с сохра- нением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психи- ческой активности. Сопор – глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных ре- акций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на ко- роткое время. Ступор – состояние глубокого патологи- ческого сна или ареактивности, из которого 599 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ больной может быть выведен только при ис- пользовании сильных (надпороговых) и повтор- ных стимулов. После прекращения стимуляции вновь наступает состояние ареактивности. Кома – состояние, характеризующееся не- восприимчивостью к внешним раздражителям. У больного отсутствуют сознательные реакции на внешние и внутренние стимулы и признаки, характеризующие психическую деятельность. «Вегетативное состояние». Возникает после тяжелого повреждения мозга, сопрово- ждается восстановлением «бодрствования» и утратой познавательных функций. Это со- стояние, также называемое апаллическим, мо- жет продолжаться очень долго после тяжелой черепно-мозговой травмы. У такого больного происходит чередование сна и бодрствования, поддерживаются самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. Больной в ответ на словесный стимул открывает глаза, не произно- сит понятных слов и не выполняет инструкций, дискретные двигательные реакции отсутствуют. Сотрясение мозга – потеря сознания, про- должающаяся в течение нескольких минут или часов. Возникает в результате травматических повреждений. Характерна амнезия. Иногда со- трясение мозга сопровождается головокруже- нием и головной болью. Нарастание неврологической симптомати- ки после черепно-мозговой травмы вплоть до коматозного состояния свидетельствует о про- грессировании мозговых нарушений, наиболее частой причиной которых, является внутриче- репные гематоматомы. Нередко перед этим больные находятся в ясном сознании (светлый промежуток времени). Чаще всего кома является осложнением, а иногда финальной стадией заболеваний, эндо- генных и экзогенных интоксикаций, нарушений гемодинамики, доставки кислорода и энергии, нарушения водно-электролитного обмена и др. Она может развиваться при первичном пораже- нии головного мозга. В патогенезе комы ведущую роль играет три механизма: гипоксия; задержка метаболи- тов при нарушении кровотока; действие токси- ческих продуктов (экзогенных и эндогенных) |